進行した骨盤内腫瘍の治療における骨盤内全摘術｜Cirugía Española（英語版）

はじめに

骨盤内全摘術または内臓摘出という言葉は、骨盤内臓器の進行した新生物の場合、陰性手術縁を得るために必要に応じて、少なくとも二つの連続した有機構造を完全に一括摘除することを意味する。 骨盤全摘術（TPE）では、男女ともに真の骨盤内のすべての臓器が切除される。 女性では、前方（直腸温存）または後方（膀胱温存）にも切除することがある。 TPEおよび後方への腹腔鏡下手術は、上腹腔鏡下または下腹腔鏡下、すなわち、挙筋と肛門切痕を残す場合と残さない場合がある1。 2

TPE は1948年にBrunschwigによって進行子宮頸癌の治療のための緩和処置として記述された3。その処置の改良として、1950年にBrickerが記述したように、回腸の一部を尿路転換として使用することがある。 その後、TPEは進行直腸癌の治療法として記述され、1981年に直腸癌の局所再発に対する使用が初めて発表された4。

進行直腸癌（APRT）は直腸癌の5～20%を占め、治療を行わない場合の生存期間中央値は1年未満であり、5年生存率はわずか5%である。5 治癒可能な切除を行った場合でも、直腸癌患者の2～30%が局所領域再発（LRR）を経験し、再切除しない場合の平均生存期間は7～8ヵ月となる。 化学放射線療法（CRT）は局所症状をしばらく抑制または緩和し、生存期間を10～17カ月延長するが、根治的切除が唯一の治癒的選択肢である5

進行子宮頸癌と子宮内膜癌の治療にはCRTがあるが、患者の25％が非転移性の局所再発を経験する。 他の骨盤内腫瘍（肉腫、非分化型泌尿器科腫瘍など）に対するTPEの長期成績は、その頻度が稀であるため、体系化するのが最も困難である。 しかし、最近発表された結果によると、画像検査の進歩、患者さんの慎重な選択、多職種による関与、手術手技と術後ケアの改善により、TPEはますます安全な手術になってきています4）。 それにもかかわらず、スペインでは現在のTPE関連の文献はほとんどない。

この論文の目的は、TPEで治療した当院の患者における罹患率と死亡率、全生存率と無病生存率を分析することである。

材料と方法

病院のアーカイブとデータベースで女性（ICD-9 68.8) と男性 (ICD-9 57.71) 骨盤切除コードを検索して、2006 年6月から2013 年12 月にTPE を行った患者のレトロスペクティブレビューを実施した。

TPEを受けた患者のカルテを確認し、以下のデータをデータベースに登録した。 人口統計学的変数、手術日、術後滞在日数、診断名または腫瘍の種類（大腸、泌尿器、その他、原発または再発）、TPEの種類（上または下、他の器官または構造への拡張の有無）、UICC切除タイプ（R0、R1、R2）、再建形態（尿道口および人工肛門、膀胱。 湿式人工肛門または人工肛門と大腸・肛門吻合）、残存骨盤腔の管理、所見と病理病期、術前または術後の放射線化学療法の実施、術後（クラヴィアン・ディンド7）および晩期（30日以降）合併症、患者の状態（無病、再発日および／または死亡）、2014年5月までに。

これらの患者はすべて対応する集学的腫瘍委員会によって評価され、ほとんどの手術が共有されていたとしても、大腸外科がTPEを受けるすべての患者を担当した。

我々はSPSS 21.0 program（SPSS, Chicago, Illinois, USA）を用いてデータを分析した。 全生存期間（OS）と無病生存期間（DFS）は、それぞれ切除日から死亡または追跡調査不能になった日、および初回再発の発症日まで算出された。 生存率の解析にはKaplan-Meier法を用いた。 生存曲線の一変量解析にはlog-rank検定が用いられた。 P値＜7143＞結果＜2678＞指定された日付の間に合計121件の骨盤外反または内臓摘出術が実施された。 30例は泌尿器科疾患に対する前方部外摘出術，57例は直腸または直腸S状結節にできた腫瘍で子宮または膣に浸潤しているものに対する後方部外摘出術，34例は本論文で分析した患者群に相当するTPEであった。 図1は、完全なフォローアップが行われたTPEを受けた腫瘍の集団と位置を示す。

図1.

研究中の骨盤全置換術シリーズから抽出したデータ。 M：男性、F：女性.

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我々の患者で分析した人口統計データと臨床データの一部を表1に示した。 年齢中央値は62歳（範囲：40-82），TPEを最も頻繁に必要とする腫瘍の起源はAPRTであった。 婦人科由来の癌はすべて子宮頸部または子宮内膜腫瘍の再発であった

TPEのほとんどはsupralevatorであった。 R0切除は70%(APRTでは85%)で達成されたが，そのためにはモノブロック切除を延長して回腸のループを含め，3例で盲腸，1例で尾骨，他の2例で外陰部切除と完全膣切除が必要であった。

尿路・消化管の再建は二重ストーマ（Bricker-Wallance IIとS状結腸切除術）が最も多く、次いでBricker-Wallance IIと大腸吻合（保護ストーマあり3例、分岐ストーマなし8例）、最も少なかったのが二重バレル型湿式人工肛門であった。

TPE後に生じる骨盤腔の管理あるいは治療法は一様ではなかった。 可能な限り、骨盤を埋めるために、単独で、あるいは生物学的または吸収性メッシュと組み合わせて、脚付き卵膜フラップを使用し、3例では、ボイド骨盤を乳房プロテーゼで埋めることを決定した。 5例では膣または骨盤内TPEの結果生じた骨盤内傷の再建に前腹部直腸筋皮弁を用いた。

表1にAPRTに言及した最も重要な病理所見を挙げる。 19例のうち15例（79％）はpT4で，標本に含まれる構造物に腫瘍が浸潤しており，4例（21％）では構造物への癒着は炎症性または線維性で，真の腫瘍浸潤はなかった。 WHO分類では，粘液性腺癌が6例，印環細胞性腺癌が1例（長年の潰瘍性大腸炎患者）であった。 中央値で17個（IQR 12-25）の腺癌が認められ、そのほとんどにリンパ節への浸潤は認められなかった。 検体の組織学的解析では、以前に診断されていない前立腺癌3例と膀胱癌1例が偶然に見つかった。

APRTの症例でもCRTの使用はあまり一様ではなかった。 大腸由来の腫瘍のうち7例（36％）だけが、広範な粘液性腫瘍の存在、泌尿器、会陰、外陰の瘻孔の存在、または重度の衰弱患者の場合、長期（化学療法併用）または短期の放射線療法を術前に使用していた。 表2にClavien-Dindo分類でプールした術後罹患率を示す。7 死亡率はゼロで、67.5％の患者に合併症があり、入院期間中央値は17日（IQR 13-30）であった。 最も多かった合併症は遷延性イレウスであった。 5例（14.6％）が異なる理由で術後に再手術を要した（大腸吻合部の剥離，尿管瘻による尿腫，閉塞による大腿-大腿バイパス，鼠径ヘルニア閉塞）． その他、経過観察中に生じた合併症により5例（14.6％）が手術を余儀なくされた（複雑な腎瘻造設術後の腎摘出、持続的感染による人工乳房の除去、肛門切開術後の肛門株保存に関連した合併症）。

TPE後の追跡期間中央値23ヶ月（IQR13-45）で、21人（62%）が病勢を示さず生存、12人（35%）が病状進行または併発症（1例）で死亡、1人（3%）が再発症で生存しています。

このシリーズの総患者数のうち、2年OSとDFSはそれぞれ67％と58％でした。 シリーズのOSとDFSの中央値はそれぞれ59ヶ月（95％CI：26-110）、39ヶ月（95％CI：14-64）であった。 APRTを受けた患者の50％ではイベント（再発または疾患関連死）が発生していないことを考えると、このグループのOSとDFSの中央値は計算できない（図2は、試験終了時に50％以上が生存し無病であることを示している）。それ以外は、この患者のグループの2年OSとDFSは69.7143>

図2.2.

グローバルシリーズの腸管切除術（n=34）および原発性大腸癌患者（n=19）からの全生存率および無病生存率曲線.

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APRTとLRR、R0/R1切除のOS曲線とDFS曲線をlog-rank検定で比較した結果、R0/R1切除の方がOS曲線、DFS曲線ともに優れていた。 R0切除とR1切除ではDFSにのみ有意差を認めた。 再発腫瘍とR1切除の患者数が少なかったことが、これらの結果を説明していると考えられる（図3、4）

図3.無病生存曲線。

無病生存曲線。 原発性直腸癌と再発直腸癌の比較（log-rank）.

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図4.

無病生存率曲線。 R0切除とR1切除の比較(log-rank).

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考察

他の現代シリーズと同様に、4，8-10では主にAPRTを治療するためにTPEを行っています。 APRTに対するTPEに関するシステマティックレビュー4では、5年生存率52%(範囲31%-77%)、生存期間中央値35.5ヶ月(範囲: 14-93ヶ月)であったと報告している。 これらの数値は再発直腸癌によるTPEではより低く、5年生存率は18%（範囲：0%-37%）、生存期間中央値は18ヶ月（範囲：8-38ヶ月）で、このサブセットの患者の予後が最も悪いことを示している。

術前画像検査と症例の選択により、全体のシリーズで70%、APRTの場合85%のR0切除を実施できたが、これは他の最近の発表と類似する割合であった4,8。-このことは、APRTに対してTPEを行う場合とLRRを行う場合の、治癒の可能性のある切除で、断端が自由であることの違いを示す証拠となる。

一方，進行直腸癌の21%はpT3であり，これは泌尿器系構造への癒着が腫瘍浸潤によるものではなく，炎症性または線維性であることを示唆している。 pT3の4例中3例が術前CRTを受けていたことに注目すべきである。 術中においても、腫瘍の転移を引き起こすリスクと拡大切除を行う必要性との間に不確実性が残っている。 これらの所見は、泌尿器系に浸潤していないTPE標本が20％～56％と報告されている他の論文と一致している。4,6,11 再発例では、骨盤側壁に明確な平面がなく、浸潤と尾骨や仙骨への線維性付着物の区別が困難なことが、不明瞭さの主因であると思われる。 これらの症例では、解剖学的に明確に定義された骨、血管、神経構造まで切除することで、R0切除の増加を達成する。11,12 一方、過去に照射した骨盤内の腫瘍、広範囲の粘液性腫瘍、会陰・外陰部に直腸胆道瘻、瘻孔がある場合、重度衰弱患者の場合、CRTは実際の有効な選択肢とはならない。 これは、APRTを受けた患者のうち62％のみがCRTを受けたという事実に関連するデータから導かれるもので、この数字は、他のシリーズではAPRTとLRRの両方を含むが、他のシリーズよりもいくらか低い。 このシリーズでは粘液性腫瘍（浸潤性よりも膨張性）が多く存在するため、この方向にバイアスがかかっているのかもしれない。 子宮頸がんや子宮内膜がんはリンパ節転移の割合が高いため、少なくとも両側の斜角筋リンパ節切除を行う必要があり、大腸がんとは予後が異なることが指摘されている6。

前世紀、TPE後の歴史的な術後早期死亡率は23%でした3,4。明らかに、医学と外科学の多くの分野の進歩は、罹患率と死亡率の減少に寄与しています。 2000年から2012年までのTPEに関するYangらの系統的レビューによると、死亡率の中央値は2.2％（範囲：0％～25％）、罹患率は57％（範囲：37％～100％）であった4。 得られた無効な死亡率と罹患率は、他の最新シリーズと同様であり、全罹患率の代替データとしての入院期間も同様であった6,8。-10

術後合併症の主な原因は、尿路、膣、腸の転換または再建と、その結果生じる空の骨盤腔の管理である。

TPE後の腸および泌尿器再建は、ストーマを必要としない患者もいるが13、ほとんどの患者はこの可能性がない(膜尿道切除術または腹腔鏡下穿孔術のため)か、非常に線維性の骨盤または放射線照射を受けており2回転用が必要なのだ。 一般的に、二重迂回術は2つの別々のストーマで行われる。 ブリッカー回腸導管は、尿路変向術として最も広く用いられている術式であるが、問題がないとはいえない。 尿管回腸狭窄、水腎症、腎盂腎炎の再発や無症候性腎機能低下が20%に及ぶ症例があり、生涯にわたるフォローアップが必要である4,6,13。 この方法は、従来の湿式人工肛門とは技術的に異なり、推奨されていない。 この術式でBellvitgeグループは文献上最も長いシリーズの一つを発表しており、尿路系の罹患率に関しては二重ストーマ、ブリッカー、コロストミーとそれぞれ満足のいく同等の成績をあげている14。 この手術はより早く、回腸吻合を避け、単一のストーマで済むため、必要であれば直腸筋皮弁の使用が容易になり、病気の患者にも受け入れられやすい。しかし、ストーマセラピー器具の取り扱いはそれほど簡単ではなく、さらに、上行性尿路感染症の可能性があるため、監視が必要である。

骨盤内には臓器がなく、放射線照射を受けることが多いため、膿瘍、腸閉塞、腸瘻、会陰創の剥離などの合併症がある。 一般に、卵管形成術は骨盤全体を埋めるには小さすぎるため、骨盤底を修復するために生体メッシュや他の種類のメッシュを同時に、または交互に使用することがある15。 我々は3回、骨盤を埋めるために乳房プロテーゼを使用したが、これは術後放射線治療が必要な場合16や、小腸が骨盤内に入らないように大腸吻合による腸管通過性の再建が必要な場合に良い選択肢となるかもしれない17

我々が行ったTPEの62％はsupralvatorだったにもかかわらず、その半分でしか腸管通過性を再建せず、残りは肛門切開を放棄してステープルで留置した。 このことは、剥離、持続的化膿、瘻孔形成の問題から、このシリーズでは晩期再手術の主な原因となっており、したがって、他の著者も述べているように、非再建の場合は肛門切除を完了することがより望ましいと思われる18。

今日、TPEの罹患率と死亡率のパターンは、他の主要な手術のものと同様です。しかし、手術の醜い性質と長期のリハビリテーションプロセスの必要性から、結果のQOLの評価がより重要視されるようになっています。 この点に関して、2つの研究19,20は、APRTに対してTPEを受けた無病生存期間が長い患者のQOLは、標準的な直腸切除を受けた患者や尿路転換を必要としなかった患者のQOLと差がないことを示している

まとめ TPEは進行した内臓骨盤新生物に対する治癒の可能性がある手術で、現在許容できる罹患率と死亡率のプロファイルが存在する。 7143＞利益相反＜2678＞著者らは、利益相反がないことを宣言する＜7143＞。