鉄欠乏性貧血は、最も一般的な貧血です1。鉄は赤血球中のヘモグロビン（Hb）の生成に重要な役割を果たし、赤血球が体内の組織に効率的に酸素を運ぶのを可能にします1、2。 鉄欠乏による貧血は、疲労感、脱力感、息切れなどを引き起こします。2 放置すると、鉄欠乏性貧血は重症化し、心拍が速くなったり不規則になったりするなど、心臓の問題を引き起こし、その結果、心臓肥大や心不全につながる可能性があります2。
鉄欠乏性貧血は、月経周期の重い女性、妊娠中や授乳中、最近出産した女性、手術や外傷を受けた人、消化性潰瘍やセリアック病、潰瘍性大腸炎、クローン病などの胃腸疾患を持つ人、ベジタリアンなど鉄分の多い食事を避けている人に多くみられます3。 4
鉄欠乏の原因が特定され治療できたとしても、欠乏が改善し体内の鉄濃度が回復するまでは、一般的に薬用鉄剤による治療が必要です3。 重度の鉄欠乏症や慢性的な出血がある患者、経口鉄剤に耐えられない患者、鉄の吸収が悪い患者、腎不全の患者（特に透析患者）、エリスロポエチンの補充を受けている患者などでは、鉄欠乏性貧血の治療のために静脈内注射が必要となる場合があります3,4。
米国では、2600万人以上が慢性腎臓病（CKD）を患っています5。CKD患者では貧血が一般的であり、鉄欠乏が最も一般的な貧血の原因となっています6。 CKD患者では、貧血は罹患率と死亡率の増加7、健康関連のQOLの低下、および多額の医療費8と関連しています（表1）。
鉄剤には、鉄デキストラン（高分子製剤および低分子製剤）、鉄スクロース、グルコン酸第二鉄、フェルモキシトール、カルボキシマルトース第二鉄など多くの種類があり、9、10。 11 赤血球造血刺激因子（ESA）療法の補助療法として、鉄の静脈内投与はHbの状態を最適化し、ESA投与の必要性を低減するための基礎となっています9。 実際、鉄剤の静脈内投与により、ESAの使用が19～70％減少することが示されています12
メディケア受給者のうち、ステージ3または4のCKDで貧血を有する患者を対象とした経済分析では、鉄剤の静脈内投与やESAによる治療を受けなかった患者は、静脈内投与やESAによる治療を受けた患者に比べて入院、高度看護施設入所、死亡の割合が著しく高くなったことが示されています8
。 さらに、総医療費は、鉄剤の点滴やESAの投与を受けなかった患者の方が高くなりました8。指標四半期の翌年には、指標四半期に鉄剤の点滴やESAの投与を受けなかったCKDおよび貧血の患者は、全原因医療費が有意に高くなりました。
この研究では、鉄剤の点滴やESAの投与を受けなかった患者1人あたりの平均年間メディケア償還額は42,353ドル（標準偏差、52,887ドル）だったのに対し、鉄剤の点滴とESAを受けた患者では34,152ドル（SD、30,506ドル）、ESAを受けずに鉄剤を点滴した患者では28,654ドル（SD、32,068ドル）、そして、鉄剤を投与せずESAを受けていた患者では38,172ドル（SD、35,591ドル）でした8。 鉄の経口投与はデータベース上では測定不能でしたが、この分析結果は、CKDで貧血を有する患者において、貧血に対する治療が十分に活用されていない可能性を示唆しています8。
鉄欠乏性貧血に対する新しいノンジストラン静注鉄剤「インジェクトファー」
2013年7月、カルボキシマルトース第二鉄注射剤（インジェクトファー、アメリカンリージェント）は、経口鉄剤に満足な効果がないまたは経口鉄剤に不耐性の成人患者および非透析依存性CKDの成人患者の鉄欠乏性貧血治療として米国食品医薬品局（FDA）から承認を受けた(10、13)。
インジェクターは、鉄欠乏性貧血の治療において、その根本的な原因にかかわらず、多様な患者群に対してFDAの承認を取得した最初の非デキストラン系静注用鉄剤です14。
作用機序
鉄カルボキシマルトースは、鉄を放出する炭水化物ポリマーであるカルボキシマルトースと複合したコロイド状の水酸化鉄（III）です13
投与
鉄カルボキシマルトースは、750mg/15mLの単一使用バイアルとして入手可能です。 体重50kg（110lb）以上の患者には、カルボキシマルトース鉄を少なくとも7日間おいて2回に分けて投与する。 1回の投与量は750mgとし、1コースあたりの鉄の総累積投与量は1500mgとする。 体重が50kg（110lb）未満の患者には、カルボキシマルトース第二鉄を少なくとも7日間おいて2回に分けて投与する。
臨床試験
鉄欠乏性貧血患者1775例を対象とした2つの無作為化非盲検比較試験（試験1及び試験2）において、カルボキシマルトース鉄注射剤の安全性と有効性が評価されました。 両試験とも、カルボキシマルトース鉄剤は、体重1kgあたり15mgを上限として、1回750mgを7日以上あけて2回、累積1500mgを上限として投与された13。
試験1：経口鉄剤に不耐性または反応不十分な患者における鉄欠乏性貧血
試験1は、14日間の経口鉄剤ランイン期間中に経口鉄剤に反応不十分な患者（コホート1）または経口鉄剤に不耐性の患者（コホート2）の鉄欠乏性貧血の無作為化オープンラベル対照臨床試験であった。 無作為化前の組み入れ基準は、Hb <12 g/dL、フェリチン≦100 ng/mL、またはトランスフェリン飽和度が≦30％のときにフェリチン≦300 ng/mLとした。 コホート1の患者を，カルボキシマルトース鉄または経口鉄をさらに14日間投与する群に無作為に割り付けた． コホート2の患者は、カルボキシマルトース第二鉄または標準治療による他の鉄の静脈内投与に無作為に割り付けられた（患者の90％はスクロース鉄を投与された）13
この研究では、患者の平均年齢は43歳（範囲、18〜94歳）であった。 鉄欠乏性貧血の主な病因は、多量の子宮出血（47％）および胃腸障害（17％）であった。
表2は、ベースラインから35日目までのHbの最高値までの変化、あるいは介入時期別の変化を示したものである。 35日目に、カルボキシマルトース第二鉄を投与された患者は、平均フェリチン（コホート1では264.2 ± 224.2 ng/mL、コホート2では218.2 ± 211.4 ng/mL）およびトランスフェリン飽和（コホート1では13 ± 16%、コホート2では20 ± 15%）においてベースラインからの上昇を示した。13
Trial 2: Iron-Deficiency Anemia in Patients with Non-Dialysis-Dependent CKD
Trial 2は、非透析依存性CKD患者における無作為化オープンラベル対照臨床試験である。 対象は、Hb≦11.5g/dL、フェリチン≦100ng/mL、またはフェリチン≦300ng/mL（トランスフェリン飽和度が30％以下）としました。 試験患者はカルボキシマルトース鉄注射剤またはスクロース鉄注射剤USP（ヴェノファー）の投与に無作為に割り付けられた13
この試験の患者の平均年齢は67歳（範囲、19～96歳）
ベースラインと56日目または介入時のHbの最高値からの変化は表3に示す通りであった。 56日目に、カルボキシマルトース第二鉄で治療した患者は、平均フェリチン（734.7 ± 337.8 ng/mL）、トランスフェリン飽和度（30％±17％）でベースラインからの上昇を示した。13
副作用
2つの無作為化臨床試験において、合計1775人の患者がカルボキシマルトース鉄注射剤を、体重15mg/kgの用量で、最大750mgの鉄を少なくとも7日間離して2回、累積1500mgの鉄を単回投与して曝露されました。
患者の1%以上から報告された副作用を表4に示す。
カルボキシマルトース第二鉄に関連する最も一般的な副作用（≥2%）は、吐き気、高血圧、潮紅、低リン酸血症、めまいです13
警告と注意
カルボキシマルトース第二鉄では正式な薬物相互作用を調査していません13
禁忌です。 カルボキシマルトース鉄は、カルボキシマルトース鉄またはその不活性成分に対して過敏な患者には禁忌である13過敏性反応。 アナフィラキシー型反応を含む重篤な過敏性反応（その一部は生命を脅かし、致命的である）がカルボキシマルトース第二鉄の投与を受けた患者で報告されている。 患者はショック、臨床的に重大な低血圧、意識喪失、および/または虚脱を呈することがあります。 カルボキシマルトース第二鉄の投与中および投与後、少なくとも30分間は過敏症の徴候や症状がないか、点滴終了後は臨床的に安定するまで患者を監視する必要があります。 カルボキシマルトース鉄は、重篤な過敏性反応の治療のための人員と治療法が直ちに利用可能な場合にのみ投与されるべきである13
高血圧。 2つの臨床試験において、患者の3.8%に高血圧が報告されました。 一過性の収縮期血圧の上昇は、顔面紅潮、めまい、吐き気とともに起こることもあり、これら2つの試験で患者の6％に観察されました。 これらの上昇は通常、投与直後に発生し、30分以内に消失しました。 カルボキシマルトース鉄剤の注射後は、高血圧の徴候や症状がないか、患者をモニターする必要があります13
臨床検査値の変化 カルボキシマルトース鉄剤投与後24時間は、カルボキシマルトース鉄剤中の鉄分を測定することにより、血清鉄及びトランスフェリン結合鉄を過大評価する可能性がある13
授乳婦 授乳中の女性にカルボキシマルトース第二鉄を投与する場合は、注意が必要である13
妊娠中。 妊娠中の女性における十分かつ対照的な研究は実施されていない。 カルボキシマルトース鉄は、その潜在的な利益が胎児への潜在的なリスクを正当化する場合にのみ、妊娠中に使用されるべきである＜4157＞小児への使用。 カルボキシマルトース鉄の小児患者における安全性および有効性は確立していない13。
結論
非デキストラン型鉄剤であるインジェクトファーがFDAから承認されたことにより、経口鉄剤を使用できない鉄欠乏性貧血患者、鉄剤に対する反応が不十分な患者、または非透析依存性CKD患者に対して、新たな静脈内治療の選択肢を提供することができます。
FDAによるカルボキシマルトース第二鉄注射剤の承認は、3500人以上の患者さん（うち1775人がカルボキシマルトース第二鉄注射剤を投与）を対象とした2つの大規模ランダム化比較臨床試験に基づいています。 カルボキシマルトース第二鉄に関連する最も一般的な有害反応（≥2%）は、吐き気、高血圧、潮紅、低リン酸血症、めまいです。
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