鎖骨下腕神経叢ブロック-ランドマークと神経刺激装置テクニック

Laura Clark

INTRODUCTION

鎖骨下腕神経叢ブロックは肩以下の腕部をブロックする方法です。 腋窩アプローチとは異なり、腕を外転させずに行うことができるため、肩の可動性が制限されている患者に有用です。 腋窩よりもカテーテルが届きやすく、快適に使用できるため、持続的なカテーテル留置に適しています。 1911年、Georg Hirschelは、腋窩から神経叢にアプローチしたため、最初の経皮的腋窩ブロックを実施したと考えられています。 彼の目的は、腋窩から第一肋骨の上に局所麻酔薬を配置することでした。 彼は腋窩ブロックが不完全である理由を叢の解剖後に発見し、腋窩と筋皮神経が腋窩よりはるかに高い位置で叢から分離していることを初めて記述した。 しかし、1900年代初頭の針は、これらの神経をブロックするためにこの領域に到達するのに十分な長さがなかった。

1911年にこの問題を改善するために、Diedrich Kulenkampffの鎖骨上の記述がすぐ後に続くことになった。 彼は自分の術式がHirschelの術式よりも安全で正確であると感じていましたが、最初の成功の後、気胸の合併症の報告が続きました。 1914年、Bazyは鎖骨の下、Chassaignac結節を結ぶ線に沿って、ちょうど烏口突起の内側に注射することを説明しました。 この注射針は腋窩から鎖骨の近くを通るため、胸膜を損傷する可能性はほとんどないと考えられていました。 その後、8年の間にいくつかの改良が加えられました。 Babitszkyは、「解剖学的関係と手技をこれ以上詳しく論じるのは余計なことで、慣れない手技を使うときはいつでも、死体で問題の領域の解剖学的構造に慣れるのが通例である」と述べている。 1922年、Gaston Labatは、彼の教科書であるRegional Anesthesiaの中でBazyの技術を本質的に再記述し、1939年にはAchille Dogliottiが再記述している。 しかし、この手技は次第に曖昧になりつつあった。 例えば、1981年の Daniel Moore の Regional Block や Michael Cousins と Phillip Bridenbaugh の Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management には鎖骨下ブロックは記載されていない

Prithvi Raj は 1973年に以前の記載を修正し、この方法を再び紹介したとされている。 彼は、鎖骨の中央を最初の刺入点とし、神経刺激装置を用いて腋窩に向かって横向きに針を刺すことを説明しました。 彼のデータでは、この手法では気胸のリスクがほとんどなく、筋皮神経と尺骨神経がより完全にブロックされることが示唆された。 しかし，この結果は，他の開業医の臨床で再現できるものではありませんでした。 1981年，Kurt Whifflerは，今日一般に烏口骨ブロックと呼ばれているものを考案しました。 注入部位はSimsが詳述したものと非常に近いものでしたが、Whifflerは叢を烏口突起に近づけるために、頭を反対側に向け、腕を胸壁から45度外転させた状態で肩を凹ませるべきだと考えています。 叢の深さを推定するためには、2つのポイントを特定する。 1つは鎖骨の中点を過ぎて鎖骨下脈が消失する点で、もう1つは鎖骨下脈が消失する点です。 もう1点は、腋窩の動脈の最高脈を求め、その点に対応する胸壁の前面に同じ手の親指を当てて求めます。 これらの点を結び、その線上にある烏口突起の下方と内側に、神経叢が推定される深さまで針を刺入する。 Whifflerは、”このシンプルなアプローチでは神経刺激装置を必要としない “と考え、神経刺激装置を使用しませんでした。

1983年、Alon Winnieの著書、Plexus Anesthesiaでは、鎖骨下ブロックにセクションを割いていないものの、Raj (1973), Sims (1977), Whiffler (1981) の技術を含むいくつかの鎖骨下アプローチについて記述しています。 彼は、「どの鎖骨下アプローチも、より確立された血管周囲のテクニックに対して大きな利点はないようだ」と述べ、鞘がどのレベルでも入ることができることを改めて説明しています。 鎖骨下ブロックは、1990年代に局所麻酔が盛んになるとともに人気を博しました。 1999年、Oivind Klaastadが磁気共鳴画像法（MRI）の研究を行い、記述通りに行えば、針が索に近接することはないことを突き止めたのです。 多くの症例で、神経細胞は標的の尾側と後方に位置していた。 さらに、針の軌道の胸膜への最短距離はわずか10mmであり、1例では胸膜に当たっていた。 Klaastadは、もっと横からアプローチすれば、より精度が高くなり、合併症のリスクも減ると結論づけた。 これは、実はRajが臨床で発見し、講演で提案していたことであったが、発表はしていなかった。 彼は、鎖骨下動脈と上腕動脈の脈を結ぶ線上に針を刺し、この線から2.5cm離れた鎖骨の下縁と交差する位置に針を刺すように変更したのである。 これが一般にmodified Rajアプローチと呼ばれるものです。 この章では4つのアプローチについて説明します。 (1) Kilkaらによる垂直鎖骨下ブロック、(2) Whiffler11が記載しWilsonらが修正した烏口突起アプローチ、(3) 修正Rajアプローチ、(4) Klaastadらによる超音波でよく使われる外側・矢状突起アプローチです。

INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS

鎖骨下ブロックの適応は腋窩ブロックと同じですが、肩下から手までの腕の完全麻酔が得られるため、肩までの手術には適用されますが、肩を含まない手術には適用されません。 肋鎖神経を補足することなく、止血に十分耐えることができます。 両側ブロックは、横隔神経を遮断する心配なく行うことができます。 烏口突起と鎖骨のランドマークは、肥満の患者でも容易に触知できます。 また、この手技はカテーテルの持続的な留置や長期的な注入にも適している。 鎖骨下ブロックには、部位やその近辺の感染症、既存の凝固障害などの義務的な禁忌のほかは、ブロック特有の禁忌はありません。 338>

FUNCTIONAL ANATOMY

関連解剖学は図1に示されている。 腕神経叢は第1肋骨を越えて鎖骨下領域に入ると分節が存在する。 これらは幹から発生し、前部と後部に分かれるため、分割という名称の由来となっている。 前部分は通常、屈筋に供給し（前方に位置することが多い）、後部分は通常、伸筋に供給する（後方に位置することが多い）。 腕神経叢は、頸部での平行なコースから鎖骨下領域で腋窩動脈を周回するようにねじれ、終末神経として腋窩に進行するため、わずか数センチメートルでその大きな変化の大半を占める。 神経の混在が起こり、その構成は非常に複雑である。 図2に腕神経叢の肩甲骨間から鎖骨下にかけての経過を示す。 腕神経叢の解剖学的用語は、解剖学的な位置とその中心に対する身体の相対的な位置に基づいているが、これは腕神経叢が臨床的にどのように遭遇するかということではない。 多くの教科書では、この部分の神経叢の図が3次元ではなく、2次元で描かれており、これが混乱を招いている。 しかし、神経叢の3次元的な構造をしっかりと理解することは、おそらく遮断を成功させるための最も重要な要因である。 上腕神経叢の組織

Divisions, Branches, Cords, and Terminal Nerves

上幹（C5およびC6）および中幹（C7）の前分岐は、腋窩動脈の外側で前胸部の最も表在する側索を形成するために統合される。 下幹の前部分(C8とT1)は内側索を形成する。 腋窩動脈の内側にあり、胸壁から最も深い位置にある。 後索は後部の全部分（C5～T1）から形成され、側索のすぐ下で動脈の後方にある。 索の末端は、感覚と運動の両方の成分を含む混合神経である終末枝になる。 筋皮枝、尺骨枝、正中枝、腋窩枝、橈骨枝などである。 また、末端神経が形成される前に、他の枝も神経叢から出る。 これらは混在しておらず、感覚神経か運動神経のどちらかである点が特徴的です。 これらの神経はあまり扱われませんが、運動枝はブロックの実施中に刺激されることがあり、その発生源を知ることで針先の位置を決めるのに役立つため、重要な神経です。 表1および表2に腕神経叢の枝とその神経支配を示す

Note: 腕神経叢の上位の脊髄節（C5～C6）は上肢のより近位の筋肉を支配し、下位の脊髄節（C8、T1）は手の筋肉（T1）などのより遠位の筋肉を支配する傾向にある。 解剖学的な変化と、外側と内側の索からの線維が混在しているため、遠位正中神経反応によってどの索が刺激されているかを確実に伝えることはできない。 この図は、実際に存在する神経叢と、鎖骨下ブロックを行う際に遭遇する神経叢を、より臨床的に表現したものです。 このように、後索は実際には最も後方にあるわけではなく、外側と内側の索の間にある。 最も参考になる解剖図は、図3のような矢状面の図である。 この図は、この関係を示すために鎖骨下ブロックのレベルで腕神経叢を描いたものです。 図3に示す関係は、このブロックを行う際に針の配置をガイドするのに役立ちます。 ここに示す矢状面図は、動脈を囲む索をクローズアップして示しています

一度この関係を覚えると、正しい位置決めのために針の方向を変える能力は解剖学に基づいており、うまく配置するために次のパスを行う必要性は少なくなります。 鎖骨下ブロックを行う際に最初に出会う索は、最も表層にあるため、外側索です。 外側索のすぐ先には、外側索よりも少し深い位置にある後索が隣接しています。 内側索は、図3の矢状断面図からわかるように、実際には腋窩動脈の尾側または下方に位置しています。 図4に示す索の模式図は、外側と後側の索の針挿入角度が90度であることを示している。 この図はまた、動脈が近接していることと、内側の索を刺入しようとするときに動脈を刺入する危険性を示している。 神経叢の解剖学的構造は個人によって大きく異なる。 SauterのMRI検査では、索は動脈の中心から2cm以内、およそ円の3分の2の範囲に見られることが明らかになった 図5.

外側索

外側索は正中神経の外側半分と筋皮神経および大胸神経分岐を供給する（表1および表2参照）。 正中神経のこの外側部分は、前腕の屈筋、橈骨屈筋、前腕のプロネーション（pronator teres）、および親指の距腿筋への運動神経支配である。 また、親指から第4指の外側半分（背側先端を含む）に感覚神経を供給しています。 最も遠位の運動反応は、指の屈曲または親指の屈曲と反対側となります。 母指は尺骨神経からも運動神経支配を受けており、孤立性母指の痙攣を解釈しようとすると混乱する可能性がある。 尺骨神経は、多裂筋、母指球筋、および第1背側骨間筋に供給しています。 これらの筋肉は親指を橈骨方向に内転させます。 また、母指球筋は母指の反対側を補助しています。 また、正中神経が支配する長母指屈筋、短母指外転筋、および母指球筋は、母指の反対側の主要な屈筋である。

筋皮神経は肘上では筋枝のみを持ち、肘下では外側前腕皮神経となり純粋な感覚的なものとなる。 運動反応は上腕二頭筋の収縮による肘の屈曲と、前腕の中央部から正中部にかけての感覚である。 筋皮神経と索状突起の解剖学的関係は、鎖骨下ブロックに関連しています。 筋皮神経は早期に退出するため枝と考えられますが、感覚神経と運動神経に支配されているため、むしろ末端神経に近いといえます。 腕神経叢の解剖学的構造には、さまざまなバリエーションがあります。 筋皮神経はかなり早期に外側索から出ることが多いため、この神経を刺激することは外側索を刺激する際の信頼性の低い指標となると考えられています。 筋皮神経は外側索の上にあることが多く，筋皮神経刺激点を通過するときに針が深く進むと外側索を刺激することになる。 図6は、刺激された手の運動反応と外側索を描いたものである

後索

後索は側索のすぐ深部または下方にある。 腋窩神経、胸背神経、上・下肩甲下神経は、後索からの枝である。 これらは上腕の運動や肩の運動・回旋、また肩の内転や腕の外転に関与しています。 最もよく遭遇する枝は腋窩神経で、それはしばしば烏口突起の前に索から分離しているためである。 三角筋への腋窩神経は、上腕を挙上させます。 後索は、その枝に加えて、完全な橈骨神経を担っています。 刺激による遠位反応は、親指の外転と手首と指の伸展である(図7)。 上腕二頭筋は橈骨神経に支配され、伸筋に分類されます。 その刺激は、実際には肘関節を屈曲させるため正中神経反応と混同されることがあるため、その特徴を把握する必要があります。 手首の橈骨偏位を伴う肘関節屈曲は、上腕筋の刺激と後索反応を表します。 橈骨神経のより遠位での反応を得るために針を再調整する必要がある

内側索

内側索は尺骨神経と正中神経の内側半分に分岐している。 枝には内側大胸筋神経、内側上腕皮神経、内側前上腕皮神経が含まれる。 これらの枝は、前腕の前面および内側の皮膚から手首までを支配しています。 尺骨神経は第4指と第5指の半分、多裂筋内転筋、およびすべての骨間膜を支配し、第4指と第5指の収縮と親指の内転を引き起こします。 正中神経を刺激すると、第1指3本半の屈曲と感覚、母指の対立、掌の感覚が得られる（図8）。 腋窩ブロックと異なり、鎖骨下ブロック中の正中神経の刺激に対する反応は、外側または内側の脊髄のいずれかから生じることが考えられる。

Sunderland による正中神経の繊維トポグラフィーに関する古典的研究では、外側根に前屈筋線維と橈骨屈筋、内側根に深趾屈筋、長趾屈筋、内反脚筋の神経があることが確認されている。 また神経損傷の研究では、指屈筋への正中神経線維は、正中神経の内側索と内側根に存在する可能性が高いことが示唆されています。 このように、最も一般的な神経叢の解剖学的構造では、指の屈曲は内側索（または根）刺激を最もよく識別するが、手首の屈曲は内側索または外側索（または根）刺激のいずれかに起因する可能性がある。 表1および表2は、索、枝、末端神経、およびそれらの運動刺激反応をまとめたものである。 解剖学的なばらつきと、正中神経は内側索と外側索の間に混在しているため、両方の神経について同じ反応を記載している。 稀な変種を除き、尺骨神経は内側索の中に運ばれています。 腕神経叢の分布については、機能的局所麻酔の解剖学で詳しく解説しています。

LANDMARKS AND TECHNIQUE

一般的なガイドライン

ほとんどのアプローチで用いられる骨性ランドマークは、鎖骨、頸部窩、肩鎖関節、および図9に示すような烏口突起である

MODIFIED RAJ APPROACH

皮膚および皮下組織には少量（約5mL以下）の局所麻酔薬を必要とします。 針は決して内側に向けないようにし、胸膜を避けるように注意しなければならない。 胸膜叢に遭遇しない場合は、針を引き抜き、頭側または尾側に10度ずつ順次方向を変える必要がある。 これらの操作がうまくいかない場合は、次のパスを試みる前にランドマークを再確認する必要があります。 神経刺激装置の初期設定は1.5mAであり、0.5mA未満で許容できる応答が発生する。 遠位運動反応(肘より下)が望ましい。 鎖骨下ブロックは大容量ブロックであり、腕神経叢全体をブロックするためには30mLの局所麻酔薬が必要です。 よく使用される局所麻酔薬を表3に示します。

Anesthetic

1.0%～1.5%
メピバカイン

点滴用）

Duration
Short （1.5～3.0 h）	3% クロロプロカイン
1.5%リドカイン
	患者 が痛みを訴えたときや1.0%-1.0%は注入しないでください。5% メピバカイン
Intermediate (4-5 h)	2% リッドカイン + エピネフリン
Long-Lasting (10-14 h)	0.25%-0.50 bupivacaine	(0.0625%-0.0%)	(0.05%-0.20%) Mepivacaine
0.50% ロピバカイン	0.1%-0.2% 点滴用）

患者は頭をそらした横臥位で、臥床します。 鎖骨下動脈は鎖骨と交差するところで触診するか、鎖骨の中点をマークする。 上腕動脈は大胸筋の外側縁を触知し、印をつけます。 鎖骨の中点から2.5～3.0cm下に、腋窩動脈に向かって45～65度の角度で針を刺し、この2点を結ぶ線を描きます（図10）。 術者はブロック設置部位と反対側に立ちます。 皮膚と大胸筋に局所麻酔薬を浸潤させます。 触診する手の第1、2指を挿入部の皮膚に固定し、針を上腕の脈動点に向かって45～65度の角度で、脈動が感じられない場合は鎖骨内側頭部と烏口突起を結ぶ線に平行に送ります(図11)。 神経叢に出会わない場合は、針を引き抜き、挿入の起始角に応じて頭側または尾側に10°方向転換します。 針は決して肺の内側や後方に向けないようにする。 ラージアプローチ。 ランドマークと針の挿入面

VERTICAL INFRACLAVICULAR BLOCK

垂直鎖骨下ブロックは1995年にKilkaと共同研究者によって記述されました。 ランドマークは頸部ノッチの中央と肩峰の腹側突起からの線の中間点です（図12）。 患者は仰臥位で前腕を胸の上でリラックスさせ、頭を少し横に向ける。

• 針の挿入は頸部窩から肩鎖関節までの線の中点とする。
• 挿入は鎖骨の真下です。
• 針は90度の針角度を想定します。
• 50mmの針を使用します

50mmの針は、90度の角度で鎖骨の近くに挿入されます（図12を参照）。 0.5mA以下の遠位刺激が得られたら、局所麻酔薬を注入する。 一回目で神経叢に刺入できない場合は、同じ面を保ちながら角度だけを10度ほど尾側または頭側に変えます。 針は決して内側に向けない。

Adamsは穿刺部位を1cm横方向に移動させると成功率が向上すると述べている。 ブロック不成功率(鎮痛剤または鎮静剤の追加が必要と定義)は8.3%に減少したが，これは患者の体格に依存する可能性がある。 Greherらは、超音波診断法を用いて、ボランティアの解剖学的形状を示し、神経叢の高解像度超音波位置によって決定される穿刺部位と古典的アプローチとを比較した。 特に女性では、より外側の穿刺部位に明確な傾向が認められた。 頸部窩から肩峰までの線が22.0〜22.5cmのとき、穿刺部位はこの線のちょうど中心にあることがわかった。 しかし、この線の長さが1cm短くなるごとに、穿刺部位は中心から2mm横方向に移動し、1cm長くなるごとに、穿刺部位は2mm内側に移動した。

CORACOID TECHNIQUE (BLOCK)

1981年に Whiffler11 が述べた烏口骨ブロックでは、最もよく烏口突起の下と内側を針の挿入部位とするものだった。 1998年、WilsonはMRIを再検討し、烏口突起の内側2cm、尾側2cmにポイントを設定した。 この皮膚入口部において、針の後方への直接挿入は、男性で4.24cm±1.49cm（2.25-7.75cm）、女性で4.01±1.29cm（2.25-6.5cm）の平均範囲で索に接触している。 図13に示すように、烏口突起の外側先端部（内側端ではない）を触診する。 1999年、Kapral(19)は、患者を同じ姿勢にした側方からのアプローチについて述べています。 針の挿入位置は、烏口突起の外側の点より外側とする。 骨に触れて烏口突起を確認した後、7cmの針を2～3mm引き、腕神経叢に到達するまで烏口突起の下を2～3cm移動させます。 通常の距離は5.5-6.5cmでした。 Rodriguezは、穿刺部位を烏口突起の1cm下と1cm内側にすることで、より烏口突起に近い位置での一連の烏口突起ブロックを説明しました。 彼は同様の成功率を報告した

THE LATERAL AND SAGITTAL TECHNIQUE LANDMARKS

2004年にKlaastadと共同研究者はこの技術を説明し、MRIモデルでテストしました。 針を刺すポイントは、鎖骨と烏口突起の間の交差点です（図2参照）。 針は15度後方に進められ、鎖骨の前内側縁に接しながら常に矢状面内で烏口突起の横に厳密に配置されます。 この方法におけるすべての針の方向は、この烏口突起を通る矢状面を厳守する。 後索と内側索は外側索よりもよく到達します。 挿入深度は6.5cm以下とします。

Klaastad と共同研究者は、満足な神経接触を得るために6.5cm(彼らの推定最大安全深度)よりも多く針を挿入する必要があることがあるが、気胸を起こした症例はない、と報告している。 針が血管に接触することがある。 当初は神経刺激装置とともに使用されていましたが、現在では超音波による腕神経叢索の位置確認に使用される手法として好まれています。 索は腋窩動脈の上方および後方で、最も一般的には4～6cmの深さにあります。 動脈を穿刺する可能性は常にありますが、索は動脈の頭側で、胸腔の頭側2～3cmで発生するため、このアプローチの軌道は腋窩血管の穿刺を避けることができるようです。 338>

Single INJECTION VS MULTIPLE INJECTION AND CONTINUOUS TECHNIQUE

Single stimulationは82%から100%の成功率で報告されている。 Gaertnerらは、単回刺激と3本のコードすべてへの刺激を比較した。 多刺激では若干時間がかかったが(9.0分 vs 7.5分)、多刺激群では40例中2例が15分以内に3索の定位ができなかったため除外された。 手または手首の遠位反応は、各部位に10mLの局所麻酔薬を注射することで十分であると判断された。 単一刺激群では，いずれかの索からの単一反応を確認した後，30mLの局所麻酔薬を注入した（図14）。 両手技とも全体の成功率は低かったが（単一刺激40.0%、複数刺激72.5%）、Gaertnerらは複数刺激の方が単一刺激より有意に成功率が高かったと報告している。 局所麻酔薬の量が30mLであったことが、全体的な成功率低下の一因であった可能性がある。 しかし、これらの研究者は、全体的な成功の違いの大部分は、文献における成功の定義が異なることに起因するとしている

手の手術は、これらの研究における手術の大部分を構成している。 ほとんどの手の手術は、手術の正しい分布にあれば、手への神経の2つか3つを遮断して行うことができます。 Gaertner氏らは、より厳しい基準を用いるべきだと考えている。 彼らの成功の基準は、補足麻酔や全身麻酔の必要なしに手術を完了することと定義された成功と比較して、すべての神経の運動と感覚を完全に遮断することが必要であった。 この基準の例として、Rodriguezと共同研究者21は、42mLのメピバカインを単回、二回、三回に分けて注入する方法を比較した無作為比較試験で実証している。 単回注入では、2回、3回注入に比べ、完全な運動遮断が有意に少なかった。 2本または3本注射の群では有意差は認められなかった。 338>

研究者らは、これらの反応を認めない推奨は、非甲状腺アプローチに関する発表された逸話的報告に基づくものであると述べている。 二重注射は、有効性と患者の快適さのバランスが最もよく、三重刺激注射の場合と比較して、ブロックの実施時間が短く、血管の穿刺率が低下することが示唆された。 Deluzeらは、0.75%ロピバカイン40mLを用いた1回刺激と3回刺激を比較したところ、同等の有効率を示しました。 患者の快適性とカテーテルの固定は、腋窩部のドレッシングよりも鎖骨下カテーテルで行う方が簡単です。 痛みの分布が腋窩神経や筋皮質であれば、それらの部位の感覚を常に遮断することができ、痛みが軽減される可能性が高くなります。 中指を鎖骨のすぐ下に置き、手を肩の方へ横移動させます。 人差し指で感じる最初の骨隆起が烏口突起です。 患者の頭は反対側に向ける。

要旨

鎖骨下ブロックは、腕の手術のために腋窩ブロックに代わる有用な方法を提供します。

鎖骨下ブロックについてのより包括的な検討は、超音波ガイド下鎖骨下腕神経叢ブロックをご参照ください

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