Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Head Neck 2011; 71: 123-130
RESEARCH ARTICLE
CEPHALIC IMPULSE TEST
Head impulse test
Hayo A. Breinbauer K1、José Luis Anabalón B1.
1Ph.D.。 チリ共和国カトリカ大学耳鼻咽喉科。
2医療技師。
通信先
概要
はじめに：平衡機能の研究において、頭位インパルステストは、眼-前庭反射の免責性を調べる、迅速、簡単で解釈しやすいツールであることを表しています。 この検査は、最近、カロリーテストの補完として様々な状況で関連性が高まっているが、我が国では検討されていない。
目的：我々の地域の状況において、この検査の感度と特異性を検討するとともに、耳鼻科で関連性が高まっているツールの普及に貢献する。
材料と方法：前向き、盲検、診断検査評価研究。 急性めまいで受診した患者を対象に、初診時とVIIIペア機能検査時に頭位インパルス検査を実施した。
結果：52名の患者が評価され、そのうち44％がゴールドスタンダードとしての古典的カロリック検査による前庭機能障害であった。 頭蓋衝撃試験の感度は47.6％、特異度は83.9％であり、陽性予測値は66.7％、陰性予測値は70.3％であった。 独立した2人の評価者間のテストの一致度は高かった（Kappa＝0.84）
考察。 インパルステストは、それ自体の感度は低いものの、特異度が高く、妥当な陽性適中率を有しています。 また、再現性が高く、1分以内に行うことができ、患者さんに吐き気などの症状を与えないという特徴があります。 この検査は，前庭機能の研究を補完するものであり，治療の早期開始において実用的な意味を持ち，耳鼻咽喉科のさまざまな分野で重要な可能性を秘めていると考える。
キーワード：眼球反射，前庭機能検査
はじめに：平衡機能評価において，頭部衝打検査は前庭-眼球反射を探る，迅速，単純，解釈容易な検査法である．
目的：耳鼻咽喉科領域で重要性を増しているこの検査法の普及に貢献するとともに、我々の領域でこの検査の感度と特異性を評価すること
材料と方法：前向き盲検診断検査評価を行った。 急性めまいで受診した患者を対象に、初診時、VIII神経機能検査時に頭部インパルステストを実施した
結果：52名、44％がゴールドスタンダードとしてカロリーテスト結果に示される前庭機能障害を有すると評価した。 頭部インパルステストの感度は47.6%，特異度は83.9%であり，陽性・陰性的中率はそれぞれ66.7%，70.3%であった。 独立した2人の検査者間の一致度は高かった（Kappa = 0.84）。
考察：impulse testは感度が低いものの，高い特異度と妥当な陽性適中率を示した。 また、再現性が高く、患者に吐き気などの症状を発生させない。 この検査は、前庭機能評価を補完するものであり、治療の早期開始を支援する臨床的応用が可能であると考えられる。
キーワード：前庭眼反射、前庭機能検査
INTRODUCCIÓN
人間のバランスと平衡の機能は、視覚、知覚、前庭の3系統の中枢神経系の統合の結果である1.La función de neurosensorial central by the sysystems: Vesibulo-ocular Reflex, propioceptivo y vestibular. 後者の末梢機能障害は、古典的にはめまい症候群として現れ、耳鼻咽喉科で最も頻繁に診察されるものの一つである2。
解剖学的、機能的には、末梢前庭機能を、上前庭神経に依存する構造（上・外側半規管、耳輪および小嚢の一部）と、下前庭神経に依存する構造（後半規管および小嚢の大部分）に区分することが可能である。
下前庭神経機能の評価はまだ議論の余地があり、現在利用できる検査としては、最小カロリーテストと、国際的な検証が進んでいる前庭筋誘発電位（VEMP）3,4が挙げられます。
一方、カロリー検査は、肉眼またはビデオ眼振検査（後者がこのパラメータのゴールドスタンダードと考えられている）の支援を受けて、上部前庭神経機能を評価する歴史的および現在の基準となっています3,5。 この検査は、主に外側三半規管の緊張機能を刺激または抑制し、その密度変化により内リンパ運動を誘発するものである。 この変化は、冷水や温水を外耳道に流し込むことによる温度変化が引き金となる。 このように、内リンパは他の液体と同様に、密度の変化（液体の温度に依存する特性）に対して重力に対して垂直軸上を移動するという物理的特性を利用して、同側の前庭刺激または抑制が行われる。
実際には、2種類の温度（17℃と44℃）の水を外耳道に注入することが標準的な方法となっており、このテストの一般的な副作用は、強い眩暈を誘発し、これはテストの解釈の一部となっています。
頭蓋衝撃試験は、前庭機能の評価における代替法を示しており、近年、文献上で大きな関連性を持つようになってきています。 この検査は、もともと初診時の耳鼻咽喉科的身体検査の一環として考案されたもので、簡単でわかりやすく、かつ迅速な検査です。 しかし、このテストは、より生理的な方法で前庭機能を評価することにより、古典的なカロリー・テストを正式に補完するものとして、現在、台頭してきています6,7)。 これは、頭の動きを外眼筋で補正するもので、頭の動きがどんなに急激であっても、視線を対象物に固定することができる。
この反射の一例を図1に示す。 検査者が患者の頭を急に回転させると（視線を遠くの静止点に固定するよう求める）、対象物に眼球を固定したまま「目が動いていない」という錯覚が生じる。 実際には、患者さんの頭を水平方向に回転させることで、回転方向と同側の外側半規管の機能（この場合、右回転なので右外側半規管）が刺激されることになるのです。 刺激された前庭装置は、次に両目の外転筋（同側眼は内側直筋、対側眼は外側直筋、順に拮抗筋を抑制）を活性化して頭回に正比例して収縮し、両目を代償的に動かして視線を対象物に固定させるように管理します。 これまでの説明では、水平運動は水平管刺激に基づいて説明されているが、前庭眼反射は空間のあらゆる方向に発生し、三半規管と動眼筋の異なる組み合わせを占有する8。
図1 正常な眼球-前庭反射
前庭機能障害患者では、この反射が変化し低下している。 右上前庭神経に依存する構造の前庭麻痺を想定する（図2）。 検査者が患者の頭を右に回すと、右水平管は刺激されない（まさにその機能が変化しているため、操作に反応しないか、反応が鈍くなるのだ）。 刺激されないため、眼筋外筋に神経インパルスが発生せず、眼筋は頭部に対して不動なまま、固定されていた対象から視線をそらす（図2b）。 この明らかな「眼球のずれ」は、頭蓋衝撃試験の陽性を現し、前庭の機能低下を表しています。 網様体は、眼振と同様に、眼球を対象物に戻す修正サッカードを引き起こすことによって、眼球位置を「期待される」位置（物体固定位置）に修正する（図2c）。
図2 右前庭麻痺を伴う眼球・前庭反射の変化
頭蓋衝撃試験の実施と評価方法はさまざまである。 重要なのは、頭部を30°下方に傾けた状態でセファリックターンを行うことです。 この半規管の自然な解剖学的位置は、正確にはわずかに上方に傾いているため、これにより水平管は操作の回転軸と一致する（図3）。 この手法により、検査の感度と特異度が向上します9。
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図3. 頭を30°傾けることにより、頭位変換を行う際に水平管を真の水平面に揃えます |
頭位変換はもともと裸眼で行うように考案されました。 このモダリティでは、感度（頭部傾斜30°）は55％～72％、特異度は78％～83％である。 2009年まで、この検査のゴールドスタンダードは3次元角膜コイルトラッキングで、銅製のコイルをコンタクトレンズとして患者に装着し、電磁センサーでポイントツーポイントのトラッキングができる比較的侵襲的な検査でした10。 患者の頭部に固定したセンサーにより、頭位回転角速度（検者が誘発する運動）と眼球回転角速度（前庭眼反射による対側への運動と補償、蝸牛コイルで記録）を同時に記録することができます。 この2つの速度の比が前庭眼反射利得と呼ばれるものです。 1に近い値は効率的な反射を表し、0に近い値は反射の減退や病的な反射を表す。 この技術では、検査の感度は約84％、特異度は91％です10。
最近、頭蓋インパルス検査の高速ビデオオキュログラム評価が登場しました。 この非侵襲的なツールは、角膜コイルと比較して、前庭眼反射異常の検出において100%の感度および特異度を達成し、この検査における新しいゴールドスタンダードとなり得るものである11。 前庭神経炎の発症から2週間後でも、前庭眼反射の経時的な増強が見られることが報告されています。 前庭のリハビリテーションと同様の代償プロセスにより、影響を受けていない前庭器官が視線追跡を維持するために必要な機能を供給すると推測される6,7。
この診断テストの使用は我が国では評価されていないため、本研究ではチリのサンプルにおけるその感度と特異性を決定し、耳鼻咽喉科において潜在的に有用なツールを普及させることを目的としている
材料と方法
前向き、ブラインド、診断テスト評価研究を行った。
統計的検出力80%、アルファ誤差5%を考慮し、過去の類似研究3,7,9,11における検査陽性の頻度と参照パターンの前庭麻痺の存在に基づいて、研究中の検査について信頼できる値を見つけるために必要な患者46人のサンプルサイズが計算されました。
サンプルは実現可能性基準（非確率的）に従って選択し、2010年4月から9月の間にチリ・カトリカ大学耳鼻科で研究に参加する研修医が診察し、不安定または急性めまい（最初の危機が20分以上続く、包括基準として）で診察した患者であって、担当医からVIIIペア研究に適応された者を対象としました。 除外基準は、診察時またはVIII par study時の自発性眼振、または既知の前庭疾患の既往などであった。
試験参加した研修医、医療技術者、医療技術学生に対する試験のトレーニングとして、患者10人に対してパイロット評価を実施した。この段階が完了した後、参加した研修医の診察に、事前説明の同意を得て患者が採用された。 この最初の面接では、アナムネシス、基本的な耳鼻咽喉科的検査（Frenzelレンズなしの自発性眼振のスクリーニング、頭蓋ペア検査、小脳検査を含む）、頭蓋インパルス検査が研修医によって行われた
この後、VIIIペア検査の要請があり、この時2人の医療技術者（または医療技術研修生）が古典カロル検査と頭蓋インパルス検査が実施されました。
当センターでは、経済的可能性と患者の希望に応じて、ビデオ眼振検査のサポートとともにカロリー検査が使用されており、標準的な手順で実施された。 さらに、カロリーテストが左右対称でありながら、テスト中の眩暈が受診した症状と類似している場合には、下前庭神経の変化を疑うのが我々の通常のプロトコルであるので、最小カロリーテストによる補完をお願いしたい。
結果は、ゴールドスタンダードとして古典的なカロリーテストのみを考慮し（ビデオオキュロニーストモグラフィーの有無）、別途補完として最小カロリーテストを考慮して分析した。
感度と特異度の計算はSPSS 18で行った。両医療技術者によるVIII par時の評価に基づいて，0ソフトウェアで解析した（初診時とVIII par時の時間差によって生じる患者の変化によるバイアスを避けるため，この解析では研修医による最初の評価は考慮しない）．
また，評価者間の信頼性を求め，初回問診時に研修医が行った頭蓋衝撃試験の評価とVIII組時の検査技師の評価との一致度をKappa指数で比較した。
結果
52名の患者が評価対象となり，うち9名はビデオ眼振検査支援，43名は古典的裸眼カロリクス検査で評価した。 2例では、補助的に最小限のカロリー検査も依頼された。 平均年齢は49.5歳（標準偏差15.1歳）で、56.8%が女性であった。 40.4%の被験者が古典的カロリーテストで前庭麻痺を呈し、3.8%が最小カロリーテストのみで変調を呈した。 最小カロリーテストを考慮すると、このテストが要求された両方のケースで陽性であったことから、サンプルの44.2％が前庭麻痺を呈した。
研究に登録された患者において、良性発作性姿勢性めまいなどの他の所見は評価したサンプル内に存在しなかった。
研修医と検査技師間の一致は実質的な一致に達し、カッパ値は0.84であった。
表1は、頭蓋衝撃試験と交差したカロリー試験の結果を詳述した（最小カロリー試験も考慮した結果は括弧内に詳述している）。 頭位インパルス陽性と前庭麻痺の有無の関係は、統計的に有意です（p <0.01 の Chi2 検定）。
これらのデータに基づいて、表 2 では、頭位インパルス検査が 47.6% という低い感度と 81.9% という高い特異度（最小カロリー検査をゴールドスタンダードとして考慮するとそれぞれ 52.3% および 88.7%） を達成していることがわかります。 陽性適中率は66.7％、陰性適中率は70.3％（最小限のカロリー検査をゴールドスタンダードとして考慮した場合は80％、70.3％）でした。
DISCUSSION
この研究の経験から、頭蓋衝撃試験は前庭機能研究のために習得、実施、解釈が容易な試験であり、異なる評価者間で高い再現性があることが示されている（Kappa = 0.84）．
このテストの利点は、実行の簡潔さ（自然眼振の存在を探ることができる同じ操作で、わずか数秒）およびその実施に伴うめまい、吐き気または二次的なめまいのないことです。 このような状況下で、我々は同様の条件下で文献に報告されているものと同等の感度および特異度の結果を得た。 この検査で陽性となった場合、耳鼻科医による臨床的な疑いがあれば、85%以上という非常に高い陽性適中率を達成することが文献に記載されています3。 しかし、この検査だけで、私たちの症例では66.6％の陽性適中率を達成しました。 したがって、頭位インパルス試験の変化を示す患者の3人に2人は、（診察の理由となった少なくとも20分間継続する不安定性またはめまい危機を呈したこととは別に、分析において健診の他の要素を考慮しない）、ゴールドスタンダードとして古典的なカロリー試験を用いると、実際に前庭機能に変化があることになります。 この操作の中心的な目標は水平管に刺激を与えることですが、生理学的には上顎管と下顎管も刺激されるはずです。 下部前庭神経病変の研究として、水平頭位インパルステストと前庭筋誘発電位（VEMP）を関連づける発表された証拠はない。 しかし、下前庭神経の排他的な障害は、この検査で探索される前庭眼反射の結果も変化させることが生理的に予想される。
したがって、前庭機能の障害を反映するパラメータとして古典的カロリーテストと最小カロリーテストの両方を考慮すると、30°傾斜裸眼頭蓋衝撃試験は80％の陽性的中率を持つと考えることも可能である。
ミニマムカロリックテストをゴールドスタンダードの一部と考えるかどうかは別として、頭蓋衝撃試験は初診時に前庭機能低下を検出するための優れた補助手段として印象的である。 前庭機能低下が疑われる患者には、いずれにせよペアVIIIテストが実施される可能性が高いです。 しかし、検査の都合や、初診時にベンゾジアゼピン系や抗うつ剤などVIIIペアの結果を変える可能性のある薬を使用しているため、この検査が数日延期されることはよくあることだそうです。 ペアのVIIIを指示してから結果がわかるまでのこの遅延は、全身性コルチコステロイドの使用など、前庭機能へのダメージを減らすのに有効であることが証明されている治療の開始を延期する可能性がある12～14。
したがって、頭蓋衝動のような補完検査の真の実用的な有用性は、早期のコルチコステロイド治療を開始するかどうかを決める際の具体的なサポートにあるのです。 この治療法は、初発発作の症状の持続期間や強度を減少させることは示されていませんが、前庭機能の回復を促進し、明らかに残存する不安定性と再発の可能性の両方を減少させると思われます12-15。 現在のエビデンスを考慮すると、前庭神経炎が臨床的に強く疑われ、他の基礎疾患のためにこの治療が禁忌でない患者には、高用量の全身性コルチコステロイドの投与が必須と思われます。
その他の応用例としては、メニエール病患者におけるゲンタマイシンによる鼓膜内治療の成功のパラメータとして、前庭機能の急性低下を評価するために、いくつかの施設では、内耳コイルまたは最近では高速ビデオ眼振計で測定した眼振の定量的測定を実施しています。 このような背景から、この試験は通常のVIIIペア試験よりも有利である。その理由は、注射のたびに簡単に繰り返すことができることと、ゲンタマイシンの作用直後の急性機能低下を測定することができるからである8,16-18。
今後、微妙な眼球運動の解析方法が改善され普及するにつれて、前庭機能研究の妥当な代替手段として前庭眼反射研究が確立されるかどうかを検討することは興味深いことである。 カロリーテストの感度と特異性を達成し（現在のゴールドスタンダードにあるような時間消費と咽頭症状の誘発はありません）、おそらく、水平方向だけでなく、頭部の回転のすべての軸において、各半規管の機能を独立して分離することができるようになるでしょう。
BIBLIOGRAPHY
1. Visser J, Carpenter M, van.der.Kooij H, Vloem B. The clinical utility of posturography.（英語名：Posturography）。 Clin Neurophysiol 2008; 119(11): 2424-36.
2. Yin M、Ishikawa K、Wong W、Shibata Y. めまい患者2169人を対象とした臨床疫学的研究。 Auris Nasus Larynx 2009; 36: 30-5.
3. Wuyts F, Furman J, Vanspauwen R, VanderHeyning P. Vestibular function testing（前庭機能検査）. Curr Opin Neurol 2007; 20(1): 19-24.
4. Riveros H, Callejas C, Nieme C, Gajardo P, Anabalón J, Correa C. 最小限のカロリーテストの臨床的重要性. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2007; 67: 217-21.
5. また、このような場合にも、「鍼灸師は、鍼灸師が鍼を刺すことにより、鍼灸師が鍼を刺すことにより、鍼灸師が鍼を刺すことにより、鍼灸師が鍼を刺すことにより、鍼灸師が鍼を刺すことにより、鍼灸師が鍼を刺すことにより。 Brain 1945; 65: 138-60.
6. Barti K, Lehnen N, Kohlbecher S, y c. ビデオオキュログラムを用いた頭部インパルステスト。 Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 331-3.
7. Weber K, Aw S, Todd M, y c.（ウェバー・K、アワ・S、トッド・M、イー・シー）。 水平インパルステストはゲンタマイシンの前庭毒性を検出する。 神経 2009; 72(16): 1417-24。
8. このような場合、「前庭動眼反射の3次元的な変化」が、メニエール病に対するゲンタマイシンの鼓膜内投与に伴って生じる。 J Assoc Res Otolaryngol 2002; 3(4): 430-43.
9. Shubert M, Tusa R, LE G, y c. 前庭機能低下を特定するためのヘッドスラストの感度を最適化する。 理学療法 2004; 84(2): 17-25.
10. Weber K、MacDougall H、Halmagyi G、y c． ビデオオキュログラフィーを用いた半規管機能のインパルステスト。 Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 486-91.
11. MacDougall H, Weber K, LA M, y c. ビデオ頭部インパルステスト：末梢性前庭障害における診断精度． Neurology 2009; 73(14): 1134-41.
12. Goudakos J、Markou KD、Franco-Vidal V、Vital V、Tsaligopoulos M、Darrouzet V. 前庭神経炎の治療におけるコルチコステロイド：系統的レビューとメタアナリシス. Otol Neurotol 2010; 31: 183-9.
13. Shupak A, Issa A, Golz A, Kaminer M, Braverman I. Prednisone Treatment for Vestibular Neuronitis（前庭神経炎に対するプレドニゾン治療）. Otol Neurotol 2008; 29: 368-74.
14. Strupp M, Zingler V, Arbusow V, Nicklas D, Maag K, Dieterich M, et al. Methylprednisolone, Valacyclovir or the combination for Vestibular Neuritis（前庭神経炎に対するメチルプレドニゾロン、バラシクロビル、またはその併用療法）. N Engl J Med 2004; 351(4): 354-9.
15. Kammerlind A, Ledin T, EIB S, LM O. 急性片側前庭喪失後の長期フォローアップと残存症状の有無の比較. Acta Otolaryngol 2005; 125: 946-53.
16. Minor L. Intratympanic gentamicin for control of vertigo in Meniere’s disease: vestibular signs that specify completion of therapy. Am J Otol 1999; 20(2): 209-19。
17. メニエール病におけるサーチコイル式ヘッドスラストテストとカロリックテスト． Acta Otolaryngol 2005; 125(8): 852-7。
18. Steenerson R, Hardin R, Cronin G. Gentamicin injections for Ménière disease: comparison of subjective and objective end points.メニエール病に対するゲンタマイシン注射の効果。 耳鼻咽喉科J 2008; 87(8): 452-6。