12.7 僧帽弁閉鎖不全症の定量化

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心エコー検査で僧帽弁閉鎖不全症を発見するのは簡単です。 それに対して、僧帽弁閉鎖不全症の定量化は非常に困難です。 かなりの経験が必要です。 僧帽弁閉鎖不全症の重症度を表すのに単一の方法または特徴を用いることはできない。 定量化のすべての要素を考慮する必要があり、統合的なアプローチを採用する必要がある。 さらに、僧帽弁閉鎖不全症の血行動態と後遺症を理解することが重要である。 パズルのすべてのピースを組み合わせ、臨床所見との関連で所見を解釈する。 最終的には、僧帽弁閉鎖不全症の重症度によって、外科手術、インターベンション（例えばMitraClip法）、保存的アプローチのいずれを選択するかが決まるのです。

12.7.1 僧帽弁閉鎖不全症ジェット

カラードップラーは、左心房への高速の血液の「逆流」を「ジェット」の形で直接表示することができます。 ジェットの「支配的な」色は、流れの方向（トランスデューサーに向かう赤と、そこから離れる青）に対応している。 ジェットの速度はナイキスト限界を超えており、乱流のため（第1章 心エコー図法の原理参照）、ジェットには他の色も含まれます。 この「エイリアス」な流れが、ジェットを見えやすくしているのです。 一般に、ジェットが大きい程、逆流が多い。 ジェットの大きさはどのようにして判断するのでしょうか。 また、逆流の程度以外に、どのような要因がジェットの表示方法に影響を与えるのでしょうか。 これらの質問に答えるには、まずジェットのさまざまな構成要素を見てみる必要があります：

僧帽弁逆流は動的プロセスであり、逆流の大きさは収縮期の初期、中期、後期に異なっている。 川の流れが急流になる前に速くなるように、逆流孔の手前で流速が増加する領域であり、流れの収束領域である。 例えるなら、浴槽の排水口付近で見られる水の渦のようなもの。 逆流口に向かって流速が同心円状に増加し、多かれ少なかれ半円状の偏流域が発生する。 この領域の大きさは、血流の大きさと逆流孔の大きさに対応する。 したがって、逆流を定量化するために使用することができる。

逆流を定量化する場合、流れの収束域はおそらくジェットの最も重要な部分である。 僧帽弁逆流の重症度の “視覚的評価 “は、フローコンバージェンスゾーンに基づくものである。 また、PISA法（後述）を用いて、逆流量と有効逆流開口面積を直接測定することもあります。
収束帯の大きさを定量化することは非常に困難です。 実測値のみに基づく定量化法にはいくつかの限界がある（これらについては、PISA法の項で述べる）。 しかし、半定量的な粗い尺度を用いることはできる。 軽症または軽度の逆流は、flow convergence zoneがない（小さすぎてエコーで検出できない）ことが特徴である。 中等症では、収束域は見えるが小さい（<4）。 重度では1.0を超えます。

収縮枝: 収縮枝は血液が弁を通過する部位に相当します。 速度はここで最も高くなります。 収縮大静脈の幅は逆流開口部の直径に相当するため、僧帽弁閉鎖不全症の重症度の良い指標となる。 直径が7mmを超えると重度の逆流を示す。 しかし、他の距離測定と同様に、次の2つの事実によって制限される：a)逆流開口部は多くの幾何学的形状を持つことがある、b)複数のジェットが存在することが非常に多い。 それにもかかわらず、収縮大静脈は逆流の程度を知る重要な手がかりとなる。 レシーブキャンバー(左心房)に見られる噴流の部分が「噴流体」である。 その大きさは、僧帽弁閉鎖不全症の重症度にも対応している。 ジェット面積やジェットの長さなど、いくつかの定量化方法が提案されています。 しかし、これらのパラメータは、カラーゲインやカラーエイリアシングの設定に強く依存するため、いずれも信頼性に欠ける。 特に、ジェットの長さや左心房の屋根に達するかどうかは、重症度の良い指標とはならない。 ジェット面積やジェット面積と左心房の関係などの他の提案された方法の方がより正確である。 しかし、これらのパラメータはいずれも逆流の定量化に単独で使用することはできない。 これらの方法は、偏心したジェットでは、ジェットが左心房壁に衝突する「コアンダ効果」が起こりやすいため、重症度を過小評価することになる。 噴流のエネルギーの一部が失われ、噴流が小さく見えるのである

目の錯覚に注意する。 目の錯覚に注意：噴射口の大きさを左心房の大きさと関連づける。

僧帽弁逆流の重症度は、左心室の駆動圧にも影響される。 例えば高血圧は逆流の程度を増加させる。

ジェットの不十分な画像は逆流の定量化における最大の誤差の原因である。

要約すると、ジェットとその成分は定量化への定性的アプローチだけでなく、半定量的アプローチを可能にするのです。 逆流は通常、些細な/軽度、中程度、または重度に等級付けされる。 この方法は非常に主観的であり，いくつかの限界があるが，うまく機能し，現在でも最も広く用いられている方法である。 実際、この点に関しては、経験豊富な研究者の間で広く合意が得られている。 以下の例は定量化のためのテンプレートです。

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12.7.2 噴流のイメージング

すべてのジェットは異なって見える。 その起源、方向、大きさはかなり異なるかもしれません。 さらに、複数のジェットが存在することもあります。 したがって、逆流を画像化する際には、弁のすべてのセグメントを画像化する必要があります。 ジェットを探すにはsweep法を用い、非定型ビューでもその全容を表示する。 2Dの画質が悪いとドプラの画質も悪くなるので、カラードプラを使う前に2D画像を最適化することです。 中心に向かって噴射されるジェットは、傍胸骨長軸像からは十分に表示されない。 したがって、ジェットに対してできるだけ平行なトランスデューサー位置を使用する。 ジェットの形状と三次元性を理解するためには、いくつかの直交するビューが必要である。

前述のように、画像はジェットの近位部、流れの収束部、および収縮大静脈に焦点を合わせる必要がある。 特定の状況（例：両葉性僧帽弁逸脱型逆流）では、逆流は全周性ではなく、収縮期中期から後期である。

逆流のタイミングを表示するには、ジェットを通してCWドップラーを使用する

12.7.4 容積法

逆流の容積は、経口流と左室流出路（LVOT）を流れる流れの差として計算される。

Volumetric calculationの原理

計算のための分数は。

RF (%) = (MV regurgitant volume / Transmitral volume) x 100

フローはストロークボリュームと同じ方法で計算します（3章参照）；速度時間積分（PW Doppler）に面積（Area = π . (D/2)2). 全身的な流れの場合、これは通常左室流出路で行われる。 僧帽弁を横切る流れの計算は僧帽弁（四室図では僧帽弁の環状部）で行われる。 理論的にはこのアプローチは非常に魅力的である。 しかし、臨床ではうまく機能しない。 まず、僧帽弁は決して丸くはない。 従って、その直径から大きさを計算することはできない。 第二に、大動脈弁閉鎖不全症がある場合には使えない。

逆流率は、PISA法で求めた逆流量を使っても計算できる。

逆流の程度の違いによる参考値を下表に示す。

12.7.5 肺静脈の逆行性流れ

僧帽弁閉鎖不全症では肺静脈のフローパターンが変化する。 この変化には2つの要因がある：a)左房圧が上昇する、b)収縮期に左房への逆流が発生する。 これにより、肺静脈の収縮期の流れが鈍くなるか、逆流する。 肺静脈のフローパターンは僧帽弁閉鎖不全症の重症度を定量化するために使用されることもある。

。

肺静脈の逆流
Normal flow	Blunted flow

しかし、。 この方法にはいくつかの限界があるため、解釈には注意が必要である。

• 質の良いトレーシングを得ることが困難な場合がある。
• ジェットの方向（すなわち、右肺動脈への）信号に影響を与える可能性がある。
• 左心房内の圧力上昇の他の原因（すなわち、拡張機能障害、左心室機能障害、心房細動）は、流れを鈍らせるかもしれない。
• 心房細動がある場合、解釈は難しい。

僧帽弁逆流の重症度を判断するために肺静脈の評価が必要になることはまれである。

12.7.3 PISA法

PISA法（proximal isovelocity surface area）は、逆流量を測定するために近位の流量収束域を用いる。

PISAもイタリアの都市である・・・

この方法の基本原理は単純で、流量収束域は逆流する流量に対応する。 血流速度は逆流孔に近づくにつれて増加する。 したがって、近位流収束部は「半球状のシェル」として記述することができ、各シェルの表面上の速度は等しくなる。

Regurgitant flow = Q = 2 x r2 x π x Nyquist vel.

PISA法では、エイリアシングが発生するシェル、すなわち色が青または赤から乱流（多色）に突然切り替わるシェルを使用します。 この場所で速度(エイリアシング速度)を正確に測定することができます。 また、この部位で半球の半径(r)も測定できる。

EROA =

質量保存の原則に基づき、PISA法では有効逆流口(「穴」の機能サイズ)を測定することも可能である。 この計算を行うには、MR信号のピーク速度を知る必要がある。

PISA 法の限界
PISA法は多くの研究で検証されているが、対処すべき多くの限界がある：

• 逆流孔が丸いことはほとんどない。
• 収縮期の環状組織の動きが計算に影響する。
• PISA半径の測定は困難である。
• 流れの方向との整列が不可能な場合がある。
• 複数のジェットが通常存在する。
• 逆流は通常動的である。
• 逆流は通常動的である。したがって、収縮中期フレームはMRを代表しないかもしれない。
• この方法は石灰化や人工弁には使用できない。

これらの問題のいくつかは、現在、PISAの真の形状に関する問題を回避することができた3D心エコーで対処している。 現在，PISAの概念を使用する際には，これらの限界をすべて考慮しなければならない。

半定量的なアプローチ：PISAを見ることは通常十分です。

実用的な観点からは、まず流れの収束域を視覚化する必要があります。 次に、エイリアシング限界を20～40cm/sの間の値に調整し、基線を下方にシフトさせます。 こうすることで半球が大きくなり、測定が容易になります。 測定は収縮期中期に行う。 画像を凍結し、葉脈からPISAのドームまでの半径を測定する。 MR速度を測定するために、ジェットを通るCWドップラー・トレーシングを取得し、その輪郭をトレースする。 これによってピーク速度も得られる。 ほとんどのスキャナーの測定プログラムにPISA式が含まれているため、自動的に計算が行われる。 軽症、中等症、重症の僧帽弁閉鎖不全症の基準値を下表に示す。

12.7.6 僧帽弁閉鎖不全症の関連所見

中等度から重度の僧帽弁逆流も心室と機能に影響を与える。 左心室の大きさと機能は、MRの重症度の指標となる。 著しい逆流がある場合、左心室容積過大の典型的な徴候（拡張と機能超高度）が見られることを期待する。 また、左心房も肥大します。 しかし、その大きさは左心房のコンプライアンス、心房細動の有無、拡張機能障害などにも依存するため、僧帽弁閉鎖不全症の重症度を数値化することはできない。 また、肺動脈圧も重要な要素です。 僧帽弁閉鎖不全症は、肺動脈圧が高い場合（他に肺高血圧の原因がない場合）に関係します。 また、肺高血圧は症状とよく相関しており、僧帽弁閉鎖不全症の「減圧」を示している可能性がある。 逆に、肺高血圧がないからといって、重症の僧帽弁閉鎖不全症が除外されるわけではない。 これらの所見はすべて治療方針と関連するため、注意深く観察する必要がある。 その他の一般的な特徴としては、心房間中隔の右への膨隆と肺静脈の拡張がある。 これらの現象はいずれも左心房圧の上昇と心房容積の過負荷から生じる。

関連する所見。

• 拡張したLV
• 高動的LVF
• 僧帽弁流入速度上昇
• LA拡大
• IAS膨隆（RA方向）
• 肺拡張（RB方向）
• 肺血管の膨張
• 肺血管の膨張

LV拡大

• LA拡大（LA方向）
• 肺血管の膨張
• pulmonary hypertension