REVIEW
Evento con aparenteriesgo de muerte (alte): una revisión
Mariana Tresoldi das N. RomaneliI; Emílio Carlos E. BaracatII
Institution.の項を参照。 カンピナス州立大学（Unicamp）、カンピナス、SP、ブラジル
IMaster of Science by Department of Pediatrics, School of Medical Sciences, Unicamp, Brazil; ブラジル、カンピナス、ウニカンプ病院小児科医、助手
ウニカンプ医科大学小児科緊急教授。 小児科准教授，Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brazil
Address for correspondence
ABSTRACT
OBJECTIVE: 生命を脅かすと思われる事象について、利用可能なすべての情報を収集し、クリティカルレビューを行うこと。
データソース
DATA SYNTHESIS: Apparent life-threatening eventは、無呼吸、色の変化、筋緊張の著しい変化の組み合わせで、様々な根本的な原因がある突然の出来事を定義している。 実際の発生率は不明であり、生後11週から12週の乳児に発症する。 生命を脅かすような事象と乳幼児突然死症候群との間に関連性はありません。 事象の原因には様々な可能性があり、一見健康な乳児であっても、事象に関連した重篤な基礎疾患の存在が考えられるため、調査する必要があります。 生命を脅かす事象の原因が判明した場合には、適切な治療を行わなければなりません。 説明可能な原因がない場合、その事象は特発性であると考えられ、一般に良性の経過をたどります。
結論 明らかに生命を脅かす事象を経験して小児救急部に搬送された乳幼児は，基礎疾患や事象そのものによる罹患やその後の死亡の危険性があるため，すべて調査することが必要である。 生命を脅かす事象を経験した一見健康な乳児の調査に関するコンセンサス・ガイドラインは存在しない。 7793＞＜9014＞キーワード：乳児の生命を脅かす事象，乳児，死亡，無呼吸．
RESUMEN
OBJETIVO: Eventos con Aparente Riesgo de Muerte (ALTE – Apparent life-threatening event) に関して提供された情報をまとめ、臨床的な再検討を実現すること。
データソース：電子データベースMEDLINE、LILACS、SCIELOから、ALTE、apparent life-threatening event、乳児、無呼吸、モニタリング、チアノーゼのキーワードで取得した論文（ポルトガル語、英語、スペイン語）の文献調査を実施。
DATA SYNTHESIS: ALTEs (apparent life-threatening event)は、無呼吸、皮膚の色の変化、筋肉の緊張の組み合わせで特徴付けられる突然の出来事で、無数の根本的な原因があります。 その真の発生率は不明であり、最も一般的な年齢層は11-12週齢である。 ALTEとSIDS（乳幼児突然死症候群）は同じ病気の現れと考えられてきましたが、相関関係はありません。 ALTE発症後、小児科医が評価すると健康そうに見えることがよくありますが、これはこの事象に関連した重篤な疾患がある可能性を排除するものではなく、調査・治療が必要です。 原因が見つからない場合は特発性であり、通常は良好な転帰をたどります。
キーワード：見かけの生命を脅かす出来事、乳児、幼児、幼児死亡、無呼吸
はじめに
見かけの生命を脅かす出来事（ALTE）という言葉は1986年に米国の国立衛生研究所で初めて定義されました。 この定義は，乳児無呼吸と家庭でのモニタリングに関する会議でコンセンサスが得られた結果であり，ALTEという用語を確立し，”aborted crib death” や “near-miss SIDS” といった用語の使用に終止符が打たれた。 この会議は、ALTE、乳幼児突然死症候群（SIDS）、乳児無呼吸症候群の違いを定義することが困難であるというジレンマに対処するために開催されたもので、病態生理との相関がないため区別することが義務付けられている(1-4)。 ポルトガル語では、英語の「event apparent life-threatening event」の訳語として、「event possibly threatening life」（生命を脅かす可能性のある出来事）、「event apparently involving risk to life」（生命への危険のある出来事）、「event apparently involving risco de morte」（死亡の危険がある出来事）と逆翻訳された言葉が使用されています(5-7).
以下の定義は1986年のコンセンサスで定められたものであるが、その後の研究結果に基づいて一定の修正を加えたものである。
- 無呼吸(Apnea)。 呼吸気流が停止すること。 呼吸停止の原因は、中枢性、筋性、閉塞性または混合性である。 短時間（15秒）の中枢性無呼吸は全年齢で正常となることがある(2)。
- 未熟児無呼吸症候群。 20秒以上の原因不明の呼吸停止、または徐脈、チアノーゼ、蒼白、および/または著しい筋緊張低下を伴うより短い呼吸停止のエピソード。 この用語は、妊娠後37週目までの乳児に限定されるべきである。 未熟児無呼吸症候群は、特に妊娠28週未満の新生児において、37週を超えて持続する場合がある(2-3)
- ALTE (Apparent Life-threatening Event)。 無呼吸（中枢性または閉塞性）、体色変化（通常はチアノーゼまたは蒼白だが、時に紅斑または多毛）、筋緊張の著しい変化（通常は著しいぐったり感）、窒息または嘔吐反射のいくつかの組み合わせによって特徴づけられる観察者にとって恐ろしいエピソード(2)。 ALTEの後、乳児の経過は良性であることが多いが、事象自体または事象を誘発した隣接する疾患によって引き起こされるその後の病的状態および死亡のリスクがある(3,8-9).
- Apnea of Infancy.com（乳児無呼吸症候群）。 20秒以上の呼吸停止、またはそれより短い呼吸停止で、徐脈、チアノーゼ、蒼白、および/または顕著な筋緊張低下を伴う原因不明のエピソード。 乳児無呼吸症候群」という用語は、一般に、病的無呼吸の発症時に妊娠37週齢以上である乳児を指す。 乳児期無呼吸症候群は、ALTE の特定の原因が特定できない乳児に限定すべきである。 言い換えれば、これらはALTEが特発性であり、無呼吸に関連していると考えられる乳児である(2-3,10)
- SIDS (Sudden Infant Death Syndrome): 病歴では説明できず、死後の精密検査でも死因の十分な説明がつかない乳幼児の突然死(2)。
本総説の目的は、文献からALTEに関する情報を特定し、ALTEを呈する乳児に与えられるケアを改善するために設計された手段を開発することにある。
Methods
PUBMED、SCIELO、LILACSデータベースで、以下のキーワードで英語、ポルトガル語、スペイン語の出版物を探し、検索した。 ALTE, 明らかに生命を脅かす事象, 乳児, 無呼吸, モニタリング, チアノーゼ。 1984年から2011年の間に出版されたALTEに関連する計59件の論文が特定され、そのうち、ALTEを発症した乳児の臨床症状、疫学、危険因子、入院基準、臨床経過、病因、治療、外来患者のフォローアップに関する55件がレビュー対象として選択された。 これらの研究には、レトロスペクティブおよびプロスペクティブデザイン、症例報告、レビュー論文、コンセンサスステートメント、メタアナリシス（無作為化試験は存在しない）が含まれ、サンプルサイズおよびエビデンスレベルは様々であった
Results
主要研究の結果は、対象患者数、死亡率、ALTE再発および主要病因の説明とともに表1に示されている。 7793＞＜9014＞考察＜7793＞＜9014＞ALTEの疫学的側面＜7793＞＜9014＞発生率＜7793＞＜9014＞12ヶ月未満の乳児の一般集団における真のALTE発生率は、まだ明確に確立されていない(4)。 あるものは1歳未満の子供の救急受診総数の割合として、あるものは同じ年齢層の入院患者数の割合として、またあるものは一定期間の同じ場所での出生数との関連で数字を報告しているなど、著者によってデータの表示方法は様々である。 したがって、ALTEの発生率は、1歳未満の乳児の0.2〜1.9％(15-17)、出生1000人当たりの0.6〜5.0％(4,17-20)、救急病院を訪れたことによる入院の2.3〜4.2％と様々に示されている(6,20)。
ALTE発生時の年齢については、生後数時間から1歳末までに発生する事象まで、発生率のピークは生後11～12週であることが示されているが、これらの著者の大半は、1歳以上の子どもに影響を及ぼす事象をALTEとはみなしていない(6,8,19,21-23)。 この一般的な傾向にもかかわらず、いくつかのサンプルでは、生後78.5週でALTE発生率がピークに達している(9,24)。
危険因子
研究では、ALTEの危険因子として、生後2ヶ月以上(25)、ALTEの既往(9)、未熟、晩産、併存症(19)を挙げている。 しかし、未熟児無呼吸（矯正妊娠34週から36週の間に消失する傾向がある）が乳児期の無呼吸、ひいてはALTEの危険因子であるという証拠はなかった(2,17,24)。 しかし、無呼吸は妊娠34週未満の乳児でより頻繁に起こり、より症状が強く、妊娠43週以降に停止する(26)。 一方、遅発分娩（妊娠42週以上）もALTE発生の危険因子と考えられている(19)。
ALTE と SIDS
ALTE の既往を持つ乳児は SIDS のリスクが高いと考えられており、SIDS 犠牲者の 7 ～ 10％が以前に何らかの ALTE に苦しんでいることが研究で示されていますが（15、16、27、28）、ALTE と SIDS が同じ疾患の一面であるという証拠、あるいは ALTE に苦しんだ乳児は SIDS で死ぬリスクが高いということさえないようです（1, 3、9、16、19、29,30).
ALTEとSIDSが異なる疾患であるという仮説をさらに補強するものとして、ALTEとSIDSは発症年齢が異なり、SIDSは3～5ヶ月頃に多く、一方ALTEは1～3ヶ月早く発症のピークを迎えることが研究で示されています（12～15、18、27、31)。
さらに、すでに特定されているSIDSの危険因子（男性性、低出生体重、未熟児、症例の季節分布（冬）、妊娠中の母親の喫煙、貧しい社会経済状況、思春期の母親、シングルマザー、多胎妊娠、高パリティ）は、ALTE発症児には認められなかった（13,29)。 乳児を仰臥位で寝かせるように保護者を説得する「back to sleep」キャンペーンは、SIDS死亡率を30～50％減少させたが、同時期のALTE発生率には影響を与えなかったことから、ALTEとSIDSは別物であることが示された(3、13、31)。
ALTEと後天性疾患
ALTEエピソードに苦しむ乳児は、一般的に、イベントまたはその原因のいずれにも関連する後遺症を持たず、症状が再発する可能性はほとんどなく、良性の経過をたどる（3,8-10,27)。 しかし、ALTEの約5％は長時間の無呼吸や徐脈を伴う重篤な事象であり、非進行性慢性脳症、神経精神運動発達遅延、てんかん、行動障害などの神経学的後遺症を引き起こしますが、これらはALTEの引き金となった隣接疾患と関連している可能性があり、事象そのものが原因であると証明できません(2,30,32-34).
ALTEを起こした後にモニターされた乳児の追跡調査中の死亡率は、分析した研究によって大きく異なり、ゼロから7.6%である(7,17-19,21,32)。
ALTEの病態生理
ALTEの発現に至るメカニズムは、無呼吸などの隣接する疾患の結果の原因として示される現象のいくつかによって説明することができる。 無呼吸は（それが神経学的な原因であろうと、気道閉塞によるものであろうと、あるいはその両方であろうと）酸素化の低下と血流の転換を引き起こし、チアノーゼ、蒼白、潮紅、筋緊張低下などのALTEの他の症状につながる(3)。
筋緊張低下、筋緊張亢進、四肢の律動などの筋緊張効果は、中枢神経系（CNS）に由来する場合もあれば、血管迷走神経反射を誘発する泣き声、あるいは痙攣性クリーゼなどの他の過程に続発する場合もあります(3)。 ある研究では、最初に脳波異常があり、その後1回以上の呼吸運動の休止を経て、末梢酸素飽和度が60％以下に低下し、平均40秒続く洞性頻脈を伴う臨床的チアノーゼに至ることが示されています(35)。
ALTEのその他の臨床症状である窒息、咳、嘔吐反射は、鼻咽頭、下咽頭、喉頭、下気道への刺激によって引き起こされる防御反射です。 これらの反射は一時的に換気を妨げ、胸腔内圧の上昇による顔面紅潮や、低酸素、迷走神経反射またはその両方による筋緊張低下など、ALTEのさらなる症状へとつながります(3,10)。 窒息が起こると、声門への刺激による喉頭の収縮が上気道に広がり、上気道閉塞、下気道への刺激による気管支閉塞を引き起こすことがあります。 長時間の低酸素状態は虚血と全身の内皮障害を誘発し、出血現象、凝固障害、血液脳関門の破壊、脳浮腫を引き起こす(10)。 したがって、30秒以上続くALTEや再発するALTEが網膜の静脈圧を上昇させ、出血に至る可能性がある。 しかし、これらの事象のみによる網膜出血の発生を証明することはまだできていない(36)。
医療機関を受診するまでのALTEエピソードの数と時間
一般に、ALTEエピソードは5分以内の短い時間で、回復は完全で自然である(17,19,27)。 乳幼児の大半は、最初の事象の後すぐに、保護者によって救急サービスに連れて行かれる(7,19,22)。 それにもかかわらず、多く(44から46.5%)は、2回以上のエピソードの後でのみ医療サービスに連れて行かれます(7,22)。
ALTE発生前の乳児の活動
一般に、ALTEは家庭で何の前触れもなく、あらゆる活動中、特に睡眠時、起床時、授乳時に起こるが、一部の乳児はALTE発生前の24時間に嘔吐、下痢、食物拒否などの兆候を示すと報告されている（2、7、9、18、19、23、27、33)。
救急サービスにおける乳児の受け入れ
子どもを最初に診察する医師は、詳細な臨床評価を行う前に、乳児が示す症状や回復に必要な介入について慎重に尋ね、ALTEを誘発した可能性のあるあらゆる種類の周辺疾患の証拠を探すべきである(3,8,13,20,25,27)。
多くの場合、乳児はALTEから迅速かつ完全に回復し、臨床検査は通常正常である。 しかし、これは重度の隣接疾患の可能性を排除するものではない(3,7,9,17,22,27,29)。 このような症例では、観察者が語る症状の重さが重要な情報となる(9,17,19,20,29)。 初診時に胸骨圧迫、バッグバルブマスクによる換気、経口気管内挿管、アドレナリン注入などの緊急処置を必要とする症例は10％程度である(7,8,22)。 最初の臨床評価が正常であれば、生後30日未満の乳児またはALTEを繰り返す患者のみを入院させるべきであると考える著者もいる(3,20,37)。 しかし、大多数は、最低24時間入院することで、事象の病因、重症度、臨床経過、後遺症のリスクを判断する上で非常に価値のあるデータを得ることができると考えている(3,5,26-27,30,32-33)。 さらに、病院という環境で乳幼児を観察・監視することは、その介助者に安心感を与え、心肺蘇生法の訓練をする機会にもなる。 このような訓練は、ALTE後の乳児を退院させるための前提条件であると考える著者もいる(3,5,8,27)。
乳児がALTEを起こした後の最初の診察を担当する医師は、それゆえ大きなジレンマに直面する。なぜなら、その出来事の履歴のある細かい詳細（ALTEに先立つ咳、窒息、喘鳴、発熱、身体的努力または嘔吐）を除いては、一見健康な乳児をどこから調査すべきか示す手がかりがないのだ（3-5、8、25、27、33、38）。 入院の決定は、説明された事象の重症度、最初の身体検査の所見、その乳児を最初に診察した医師の経験に基づくべきであると考える著者もいる(8,27)。 ALTEの症例で好ましくない結果を招いた経験がある小児科医は、健康そうに見える乳児であっても入院させる傾向が強い。 7793>
ALTEを発症した乳児を調査する目的は、その事象に根本的な原因があるかどうかを判断することである。 プロトコルの提案は無数にあるが、どの検査を依頼すべきか、あるいはどのような順番で検査を行うべきかについてのコンセンサスは得られていない。 一般に、要求される検査の数が多ければ多いほど、異常が発見される可能性が高くなり、その異常が ALTE の原因であるかどうかはわからない(3,5,20,25)。
この観点から、少なくとも最も一般的で最も深刻な原因を特定できるような検査が提案されている。 まず、心臓モニターと連続経皮オキシメトリーを救急治療室で設定することができる(3,8,13)。 最初の臨床検査では、全血球数、静脈血ガス分析、血清乳酸、血糖、電解質の測定を行う(3-5,9,13,20,21,27)。 尿は、尿感染の兆候、尿有機酸または還元性物質の検査が必要であり、薬物や精神活性物質の毒性検査も推奨される(5,8,9,40)。 入院時に胸部X線を撮影することも可能である(4,9)。
乳児に呼吸器症状がある場合、鼻咽頭スワブを採取して百日咳と呼吸器合胞体ウイルスの検査を行うことを考慮すべきである。 喉頭喘鳴が長期間続いている場合は、頸部・胸部X線検査、造影食道造影、鼻咽頭喉頭鏡検査、気管支鏡検査を検討するが、最後の2つは初期検査としては推奨されない(3,41)。
中枢神経系での出血を除外するための頭蓋断層撮影、経眼房超音波検査および眼科検査は、一部の専門家によって推奨されており（特に暴力が疑われる場合）、脳波および睡眠ポリグラフは神経学的調査のための画像検査を補完できる（3,9,13,28）。
不整脈が疑われる場合、特に末梢血流が悪い場合は心電図検査を依頼する。 QT延長症候群の可能性がある場合は、ホルターによる連続監視が適応となる場合がある。 哺乳中に疲れる、頻繁に顔が赤くなるなどの既往がある場合は、胸部X線検査を行い、大動脈縮窄を除外するために四肢の動脈血圧と末梢酸素飽和度を測定する必要があります（3、5、9、21）。
授乳中に発症した場合は、まずビデオ嚥下検査で嚥下障害の可能性を調べ、次に神経学的評価と食道pHモニター、バリウム造影嚥下、食道内圧測定、アイソトープ標識牛乳によるシンチグラフィー（ミルクスキャン）などで胃食道逆流症（GERD）の検査が必要です（3,9,20).
一次性または二次性無呼吸が疑われる乳児は、睡眠/摂食や不整脈の存在などの誘発因子を明らかにするために、心肺監視を行うべきである(3)。
ALTE の病因
明らかに生命にかかわる出来事は、無数の病気の症状であることがある（5、6、27）。 基礎となる病因は、消化器系、神経系、心循環系、代謝系、内分泌系、または感染系であるかもしれない(13,19,22)。 また、親の精神疾患、過失や暴力など、その他の原因も報告されている(10,19,22)。
ALTEには多くの疾患が存在するが、入院患者を注意深く調査しても、約半数の症例は原因が特定されていない(2,7-9,15,20,27)。 ALTEの発生を説明する臨床的または外科的原因が見つからない場合、そのエピソードは特発性と定義され、その割合は16〜44％と幅がある(3,6,7,17,18,22,27)。
消化管の疾患
腸重積、捻転、感染性胃腸炎、絞扼性ヘルニアなどの消化管の特定の疾患はALTEで発現するが、最も多いのは胃食道逆流症GERDで、いくつかの研究ではALTEの乳児の発生率は40％と高く(4,20,31,42)、その原因も特定されている。
GERDはALTEを起こした乳児にしばしば検出されるが、それが事象の主要原因であるかどうかはわからないので、単に併存する疾患であるかどうかを検討する必要がある(8,27)。 ALTEを発症した乳児の最大89％が食道pHモニターやミルクスキャンで検出可能なGERDを有していると考えられているが、一般的に確認されている逆流エピソードはALTEの症状とは相関していない(9,19,20)。 さらに、ALTEの他の原因がGERDと間違われることもある。例えば、過量栄養は胃の過膨張と頻繁な逆流を引き起こし、窒息や誤嚥のエピソードにつながる(27)。
児童虐待
ALTEエピソードの3～15.8%は児童虐待に関連していると考えられている(4,19,31,43)。 被虐待児は一般に初診時に虐待の臨床的証拠を示さないため、虐待の仮説を否定するものではない(3,8,13,19-22,31,43)。 ALTEの症例は、意図的な中毒、意図的な窒息、揺さぶられっ子症候群、代理ミュンヒハウゼン症候群と関連していることが研究により示されている(3,8,13,20-22,43)。 したがって、一般に初診時に暴力の徴候はないが、打撲や血腫、火傷、骨折、網膜出血、硬膜下血腫、びまん性軸索損傷、脳浮腫などの暴力の可能性の徴候は、常にフォローアップする必要がある(30,42-44).
暴力を示唆する徴候が存在する場合、医療チームは、何が起こったかについての介護者の説明と所見を関連付け、出来事の順序を確立することに注意を払うことが重要である。 例えば、ALTEに反応して乳児が揺さぶられたのか、蘇生を試みたのか、あるいは乳児が健康で揺さぶられ、その攻撃によって引き起こされた傷害の結果としてALTEを被ったのかを判断する必要がある(10,19,22)。 また、尿検査で有効成分が特定できるような薬剤が乳児に投与されていなかったかどうかを確認することも重要である(39,45,46)。
米国小児科学会の児童虐待・ネグレクト委員会は、ALTEが再発する場合、常に同じ介護者の監視下にある場合、同じ人の介護で他の乳児が死亡した履歴がある場合、最初の臨床検査で窒息の試みを示唆する乳児の口や鼻からの血液が検出された場合、虐待の可能性に警戒するように医師を指示する(3、13、14、27).
感染症やてんかんもALTEの原因として考えるべきで、最初の臨床検査で乳児が明らかに健康であっても、感染症を除外するために検査を実施すべきである(37,47)。 呼吸器感染症が最も多く、特に呼吸器シンシチアルウイルス感染症が多い(17,26,47-50)。
神経学的な障害もALTE後の乳児に見られる。 てんかんが主な原因として報告されているが、中枢神経系の奇形も報告されている(21,27-28,51)。
家庭用モニター
家庭用心肺モニターは、乳児の介護者がその仕組みを理解し、モニターのアラームが鳴ったときに正しい行動をとることができる限り、ALTEを起こした乳児にとって非常に有用であると期待されていた(2)。 しかし、このようなモニターは、酸素欠乏や不整脈を検出するためには有効な手段であるが、ALTEやSIDSによる罹患率や死亡率には影響しないことが実証されている(3,13,27,52)。 さらに、モニターは、健康な乳児や過去にALTEを起こした乳児によく見られる、介入を必要としない無症候性無呼吸のエピソードを識別することがわかった(26)。 また、これらのモニターを使用する素人は、真のALTEと誤った接続による誤報を混同しやすく、特に使用開始後数ヶ月間はさらなる不安を生じさせ、関係する家族への心理的サポートが必要であることが判明した（5,52-54)。 そのため、米国小児科学会は、家庭用心肺モニタをALTEやSIDSの予防に使用すべきではなく、無呼吸、徐脈、低酸素血症を繰り返す早産新生児、人工呼吸に依存している気管切開児、不安定な気道、呼吸リズム異常、症状のある慢性肺疾患の乳児に使用制限するよう勧告しています(55)。
ALTE症例に関連する可能性のある疾患は非常に多岐にわたるため、乳児が事象を受けた後に初めて受診する際のベストプラクティスについてのコンセンサスは得られていない。 多くの著者は、初期検査が実施されるべきであり、最低24時間は心臓モニタリングとパルスオキシメトリーを推奨することに同意している(1,3-5,8,20,25,26,29,30,32,33,37,38)。 また、検出された異常の調査のために入院を推奨するものが大多数であった(1,3,5,8,25,26,29-30,32,33,38). 図1のフロー図に示すように、病歴、身体診察、最初の臨床検査結果は、さらなる調査や最初の診断候補を確認するためのさらなる検査の合理的な選択を導くべきであるという立場は、前向き研究によってさらに支持されている（9,17,22）＜7793＞＜9014＞1.A.P.S.A.B.C. Kahn A, Blum D, Hennart P, Samson-Dollfus D, Tayot J, Gilly R et al. 突然死症候群とSIDSのニアミスで入院した乳児の病歴の批判的比較(A critical comparison of the history of sudden-death syndrome and infants which near-miss for SIDS). Eur J Pediatr 1984;143:103-7.
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