患者募集
Seoul National University Hospital (SNUH, Seoul, Korea) にて、2017年3月から6月に前向き無作為比較試験が実施された。 本試験はSNUH施設審査委員会（1612-061-813）の承認を受け、ClinicalTrials.gov（NCT03074968, Feb 26, 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u ）で登録された。 各参加者と対応する親には口頭での説明が行われ、研究についての質問をする機会が設けられた。 7歳以上の参加者とその保護者から、書面によるインフォームドコンセントを得た。 7歳未満の参加者からは、両親からの書面によるインフォームドコンセントに加えて、口頭での同意が得られた。 すべての手順はヘルシンキ宣言の原則に従った。
合計150人の6～12歳の小児がスクリーニングされ、そのうちの144人が最終的に登録された。 全員が米国麻酔科学会（ASA）のフィジカルステータスI～IIに分類され、気管内挿管を伴う全身麻酔での待機的手術が予定されていた。 知的障害者，術前の咽頭炎歴，最近の上気道感染症，気道確保が困難または困難と予想される病歴を有する者は除外した。 気道確保困難とは，喉頭鏡検査でCormack-Lehane class 3または4，挿管試行回数が2回以上と定義した． また，術後人工呼吸を必要とした症例も除外した． また、手術の種類によって別の除外を行った。 耳鼻咽喉科（ENT）手術は、気道を介さない手術に限定した。 耳鼻咽喉科手術は、手術対象が鼓膜切開術、鼓膜形成術、乳管壁切除術など耳に限定されている場合のみ対象とした。
小児はプロスペクティブにスクリーニングされ、無作為化表（オンライン無作為化ソフト：http://www.randomisation.com）を用いて以下の2群のいずれかにランダムに割り付けられた：コントロール群、BH群。 治験責任医師の1人が小児を登録し、別の独立した治験責任医師が無作為割付表を作成し、封をした不透明な封筒を用意し、麻酔開始直前に開封し、参加者をそれぞれの試験群に割り付けた
麻酔方法
すべての患者は前投薬なしで、ASAの診療ガイドラインに従って適切に空腹状態で手術室入りした。 末梢パルスオキシメトリー（＝酸素飽和度）、1分間隔の非侵襲性血圧（NIBP）、心電図をモニターした。 1%リドカイン0.5 mg kg-1投与後，プロポフォール2-2.5 mg/kgでN2Oフリーの全身麻酔を導入した． 意識消失後，8％セボフルランと100％酸素で新鮮ガス流量6 L/minで手動換気した． 気管内挿管を容易にするため，ロクロニウム0.6 mg/kgを投与した． 神経筋モニターで筋肉の完全弛緩を確認後，BH群ではアプリケーターによる投与量の差を最小にするため，直接喉頭鏡下で4パフ（1パフ＝175μl）のBHスプレー0.15％（Tantum，Riker Canada Inc.）を声帯および気管上部に熟練麻酔師1名が塗布した。 なお，BHは噴霧投与であるため，標的への正確な吸収量は測定不能であった。 気管内チューブ（ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Ireland）は、2年以上の経験を持つ小児麻酔医が、両群とも生理食塩水で潤滑し、挿入した。 スタイレットの使用は断念した。 サイズは式で決定した。 + カフ圧は20cmH20が標準的なカフとして知られ、抜管後の喘鳴のリスクもなくチューブ交換の必要性も低くなるため、今日まですべての患者において同じマノメーター（Cuff Pressure, Posey Co, USA）を用いて20cmH2Oの統一圧力まで膨らませた． その後、聴診を行い、カフ圧20cmH2Oで空気漏れがないことを再確認した。 手術中のカフ圧測定は、エアリーク試験やマノメーター操作による粘膜刺激の可能性があるため、追加測定は行わなかった。
麻酔は、最小肺胞換算1濃度のセボフルランを総流量2L/min、レミフェンタニル持続注入0.1〜0.5μg/mg/minで維持された。 吸入ガスの吸入酸素分率（FIO2）は40％に維持した。 換気量は7ml/kgで潮末炭酸ガス分圧（ETCO2）が35〜40mmHgになるように微少換気量を調節した。 9frの食道温プローブ（Top Probe, Meditop corporation, Republic of Korea）を挿管後すぐにブラインドで挿入した． 食道温度プローブは，外傷を最小限にするため，年齢に応じて標準的なサイズではなく，小さめのサイズを使用した． 抵抗がある場合は食道温測定器を食道に押し込まず，先端を口腔内に当てて口腔温を測定した． 手術終了の約15～20分前に，術後疼痛コントロールのため，フェンタニルによる患者管理鎮痛（PCA）（フェンタニル総量25 mcg/kg，負荷量1 mcg/kg，基礎点滴量2 mcg/kg/h，ボーラス量0.5 mcg/kg per demand，ロックアウト間隔15分）またはプロパセタモール15 mg/kgが投与された。 これら2つの異なる術後鎮痛法の区別は、手術の種類に応じた慣用的な投与方法に従った。
手術終了後、セボフルランとレミフェンタニルを中止し、新鮮ガス流量6 L/minで手動換気した。 神経筋遮断の拮抗はアトロピン20 mcg/kgとネオスチグミン40 mcg/kgで行った。 自発呼吸で吸気負圧>30cmH2Oが得られること，頭や手足を5秒以上持ち上げること，口腔内を丁寧に優しく吸引し力強く咳き込むことなどが確認され，適切で逆流しない呼吸を維持できた時点で抜管とした。 抜管時には，20秒以上の息止め，2回以上の咳，吸引を要する過剰な気管内分泌物，喉頭痙攣，脱飽和度（SpO2 < 93％と定義）などの有害事象をすべて記録した． 麻酔後治療室（PACU）到着後30分に、群分けを盲検化した独立研究者が全患者のPOSTの重症度を評価した。 残存麻酔の交絡因子を最小限にするため、患者は十分に覚醒し、協力的で、質問に適切に答え、自分の要求を表明できる場合にのみ評価された。 POSTは4段階評価とした（0：咽頭痛なし、1：咽頭痛が軽度で、促すと訴える、2：咽頭痛が中等度で、促すことなく訴える、3：声変わりや嗄声をともなう重度の咽頭痛）。 また，術後疼痛はKids pain scale（Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italianaが開発したスマートフォン用アプリケーション，図1）を用いて評価した． また、麻酔後出現譫妄（PAED）は、以前は患者の割り付けグループを知らされていなかった独立した治験責任医師が検証し、カットオフスコアが12以上をPAED .
Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
主要転帰はPACUにおけるPOST 4点スケールでグレード> 1として定義した喉痛の発生率とした。 副次的アウトカム変数は、術後疼痛、有害事象（息止め≧20秒、咳≧2回、大量分泌、喉頭痙攣、脱飽和度＜8439＞93%）の発生率、喉頭痛、PAEDとした。
サンプルサイズの推定と統計解析
過去の研究では、成人のBHで17%、通常食塩水で40.8%のPOST発生率となったことを報告。 この情報をもとに、タイプIエラー（α）が0.05、タイプIIエラー（β）が0.05の確率で、統計的検出力を80％とすると、Rプログラムにより各群最低54人の患者が必要であった。 605>
統計解析はSPSS version 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) for Windows (Corporation, Redmond, WA, USA)を用いて実施された。 連続データの正規分布はKolmogorov-Smirnov検定を用いて評価し、正規分布変数は2群の比較のためにStudentのt検定を用いて分析した。 POSTおよび有害事象を含むカテゴリー変数は、Pearsonのカイ二乗検定（または期待数< 5の場合はFisherの正確検定）を用いて分析された。 結果は、平均値±SD、95%信頼区間、または中央値（四分位値）で表した。 P値 < 0.05は統計的に有意であるとみなされた。 POSTの重症度の差を比較するために、Kruskal-Wallis検定が用いられた。