晩発性2型糖尿病の男性患者が、メトホルミンを服用しなかった結果、高血糖と糖尿病性足潰瘍で入院しています。 この患者は、副作用のために服薬を守らないことが長く続いている。 患者によると、メトホルミンによって一日中過度にトイレを使用するようになり、全体的な生活の質が低下したため、数週間前にメトホルミンを中止し、これ以上薬を継続することに抵抗感があるとのことです。 この患者さんのケアに関わった薬剤師は、患者さんが維持療法薬を中止したことを知りませんでした。 患者は、突然の投薬中止について誰かに不安を訴える必要性を感じなかったと述べている。
慢性疾患の治療に使われる維持療法薬を、よくある副作用を経験したために患者が飲むのを拒否した場合、その患者のヘルスケアに関わるすべての人にとって、大きな倫理的問題となることは否定できません。 従って、この倫理的問題に関わり、影響を受けるのは誰なのかを明らかにすることが重要である。 この状況では、患者さんが自己決定権を重視し、維持療法を突然中止するという独立した選択をしたため、患者さんが大きく関わっています。 したがって、この場合、患者の自律性（自己決定権として認識されている）が基本である。 また、この患者さんの医療に携わった医療従事者、特に薬剤師は、薬物療法開始時に患者さんに適切な情報を提供し、メトホルミンから最適な利益を得て、健康状態のピークに達するのを助けることができたはずなので、その影響も受けることになります。 幸いなことに、本件では、関係者による違法行為は見当たりません。 しかし、患者と薬剤師の間には、初対面から明確な治療同盟が構築されていなかったため、本件薬剤師は、患者の自律的な意思決定を支援し、患者の福祉を維持・増進するという道徳的義務を果たさなかったと言える。 これは、薬剤師が、職業倫理の規範の中で尊重されるべき博愛、親密さ、信頼性、または指導を重視しなかったことを意味する。
このシナリオで薬剤師が取ることができるアクションの2つの実行可能なプランがあります。 1つは、患者の服薬に関する相談に乗り、慢性疾患に伴う合併症についての患者の意識を評価し、維持薬を服用することの重要性について話し合うことである。 4 薬剤師は、倫理規定を適用して、患者に理解しやすい方法で情報を提供し、患者のニーズを認識するために共感を示すことによって、患者とのつながりを確立することができます。 共感することで、薬剤師は患者さんの状況を確認し、患者さんの悩みを改善する努力をすることができます。 また、薬剤師は、患者さんの持病や服薬に関する知識の深さを評価することができます。 患者さんは、医療倫理で規定されているように、診察が終わるころには、自分の健康について十分な情報を得た上で判断できるようになることが期待されます。 Mitchell and Selmes (2007)によると、患者の好みや懸念を認識し、信頼を築き、薬物療法の利点とリスクを明確にすることで、コンプライアンスは大きく向上します5。したがって、この患者とオープンな議論をするなどのアプローチにより、彼の服薬アドヒアランスを真に向上させることができるでしょう。
もう一つの方法は、薬剤師が患者に、より副作用の少ない可能性のある代替薬物療法の選択肢を提供することです。 薬剤師は、まず患者の処方医に連絡することでこれを実現できます。 薬剤師は処方者に直接代替薬を提案するか、この患者に適した代替薬について他の同僚に相談し、その後、患者の処方者に新しい推奨品を提案することができます。 薬剤師は、薬剤師の倫理規定に従って、他の医療専門家の価値観やスキルを尊重しながら、これを行わなければなりません。 4 この行動計画では、薬剤師は利他的に、メトホルミンの副作用に関する患者の主な懸念を解決することによって、患者の最善の利益を打ち出すことが緊急であることを認識しています
Keszthelyi and Blasszauer（2003）の意見と一致して、信頼できない情報や誤った希望を患者に提供しないことが重要であり、患者が薬剤師の勧告を最終的に遵守するために患者の信頼を得ることが重要である。 6 したがって、薬剤師は誠実に行動し、新薬とその副作用の可能性に関する誠実かつ十分な情報を患者に提供する必要があります。 この場合の薬剤師は、患者が自分の治療に対して抵抗することをより受け入れている。 彼らは、患者の不承諾について攻撃的でない方法で追求するだけでなく、患者が支援的な環境の中で自分自身の障壁を発見することを可能にすることによって、患者の尊厳を守っているのです。
この倫理的ジレンマを解決するための最も最適なアプローチは、薬剤師が薬剤師の倫理規定を守り、患者の信頼と協力を得て、その後時間をかけて患者に慢性疾患について説明し、維持薬を服用することの重要性を伝えることであろう。 薬剤師は、患者の自律性を支援し、患者の両価性を探ることで、治療への反抗を減らし、完全に患者次第であることを患者に安心させ、患者が自分の健康選択を変更することのメリットとデメリットを考える手助けをすることができるのである。 Butterworth (2008) によれば、患者中心のアプローチを取り入れることは、患者の健康を改善し、患者のコンプライアンスを達成する上で最も重要なセグメントである。 7 このアプローチにより、患者は、自分の病気を理解し、変化への不安を探る手助けをしたいと純粋に考えている薬剤師を評価し、信じることができるようになります。 したがって、この計画は、患者の自律的な意思決定プロセスにプラスの影響を与えることができる契約関係に基づく方法で、倫理に基づいた医薬品ケアを構築するための鍵となる。
第2の行動計画は、おそらく代替薬にない特定の副作用に問題があることを患者が確認した場合にのみ、この状況で機能する可能性があります。 しかし、すべての薬にはそれなりの副作用があるため、別の薬を選んでも副作用の可能性がなくなるわけではありません。 この場合、患者さんが副作用のために服薬を守らないことが大きな問題です。したがって、患者さんの過去の服薬歴を考えると、患者さんが以前の習慣に戻り、代替薬も服用しなくなる可能性が高いのです。 患者が自律的な決定権を持つかどうかにかかわらず、薬剤師が介入しない場合、患者は自分の薬に関する決定においてほんのわずかな自由しか得られない。 これは、患者のインフォームド・デザインが、薬剤師の行動によって最初に形成されるからであり、患者が自分の薬について教育を受けていたかどうかに大きく依存するのである。 Clifford, Barber, Elliott, Hartley, and Horne (2006) は、薬剤師が患者の薬に関するアドバイスや情報のニーズを満たすと、多くの利点があることを発見しました8。彼らの研究結果は、薬剤師からこれらのサービスを受けた患者では、服薬に関する問題を報告する患者の合計と同様に、非服薬率が著しく低く、これらの患者は薬剤師から相談を受けなかった患者よりもはるかに前向きで自分の薬について信じていたことが証明されています。 したがって、この患者さんの服薬コンプライアンスを向上させるためには、薬剤師による患者本位のアドバイスが最も効果的であると考えられる。
アクションプランの実行方法をまとめると、薬剤師が患者のメトホルミンに関する知識を評価した後、薬剤師は患者に血糖値のコントロール不能と足潰瘍の悪化の危険性について教育することができます。 このような教育を行うことで、薬剤師は患者さんに対して慢性疾患についての認識と明確さを高めているのです。 また、メトホルミンを食事と一緒に、毎日同じ時間に服用することで、胃腸の副作用が軽減されることもアドバイスすることができます。 患者さんの信頼が得られたら、薬剤師は患者さんに、メトホルミンの服用を拒否したことが、糖尿病の合併症で入院することになった主な原因であることを伝えればいいのです。 その上で、軽度の胃腸障害ははるかに軽微であること、症状の悪化を防ぐために現在の治療を続けるべきことを患者さんに伝えることが重要です。 さらに薬剤師は、糖尿病の自己管理教育が抗糖尿病薬の効果を最大限に発揮するために不可欠であることを、段階を追って詳しく説明することができます。 やがて、患者は、薬剤師が本当に自分のためになることを望んでいるのだと説得されることでしょう。
薬剤師はまた、患者との出会いの中でいくつかの異論にぶつかるかもしれませんし、すべての患者が提供された情報に対して同じように反応するわけではないことを理解しなければなりません。 薬剤師は、患者の最善の利益へのコミットメントを損なう可能性のある行動を回避するのに役立つ倫理的原則を日常的に実践することが不可欠です。 また、薬剤師は良心の呵責に耐えながら行動することが重要です。 先に述べたように、患者さんの自律性を弱め、患者さんのコンプライアンスを低下させる可能性があるため、あまり多くの情報を提供しないことが肝要です。 薬物療法に関する患者への情報提供は、薬剤師の倫理規定4により、正確でわかりやすいものでなければなりませんが、患者の医療に対する信念をさらに傷つける可能性があるため、恐怖やパニックを与えるものであってはなりません。
副作用を理由に服薬を拒否するコンプライアンス違反の患者に関する倫理的課題は、薬剤師にとって多面的なものである。 明らかに、薬剤師は患者とつながるとき、常に共感を示し、自律を促し、思いやりを示す必要がある。 患者さんの薬剤師に対する信頼は、患者さんと薬剤師の関係にとって重要な要素です。 患者さんの健康への関心が薬剤師の基本的な資質の一つであることを考えると、薬剤師の明確な目的は、この患者さんが薬から最大限の望ましい効果を得ること、患者さんの健康に対する不安を解消することにあります。 したがって、薬剤師は、医療に関わる倫理的原則を守り、患者-薬剤師間の契約を尊重し、すべての患者に恩恵の行為を届けることによって、適切な専門的判断を下すことが重要である。
1. Li SC. 治療コンプライアンスに影響を与える要因。 患者の立場からの検討. 治療学と臨床リスク管理。 また、このような患者を対象とした臨床の枠組みは、2型糖尿病の治療に対する多くの障壁をよりよく理解し、検討するために使用される。 J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
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8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines.The PATRIOTE CENTRE PERFORMATIONS. ファーマシーワールドとサイエンス。 2006;28(3):165-170.