Abstract and Introduction
Context: 壊死性遊走性紅斑（NME）は，膵グルカゴノーマが存在する場合に見られる特徴的な皮膚症状である。 膵臓腫瘍が存在しないのにNMEが見られる場合は、偽グルカゴノーマ症候群と呼ばれている。 このような場合、NMEは一般的に肝疾患、炎症性腸疾患、膵炎、吸収障害（すなわちセリアックスプルー）、およびその他の悪性腫瘍などの疾患と関連しています。 NMEの病態については、グルカゴンの直接作用による皮膚壊死、低アミノ酸血症による表皮蛋白不足と壊死、亜鉛や必須脂肪酸の栄養または代謝不足、肝臓疾患、グルカゴンによる炎症性メディエーターの誘導、NMEに関連する膵臓や他の内臓腫瘍からの分泌物、全身的吸収不全など多くの説がある
目的。 NMEの臨床像、病因、病態、治療に関する文献のレビューを提示すること
Design: 膵臓グルカゴノーマの有無にかかわらず、患者に発生したNMEに関する文献のレビュー
方法：膵臓グルカゴノーマの有無にかかわらず、患者に発生したNMEに関する文献のレビュー。 NMEの病因・病態に関する文献をPubMedでレビューし、内科と皮膚科の文献に掲載された症例報告やレビューを特定した。
結果 我々の文献レビューでは、膵臓グルカゴノーマの有無にかかわらず、NMEに関する皮膚科および内科の文献に掲載された17の主要な症例報告および文献レビューが網羅されている。 NMEの普遍的な病因について研究者間で明確なコンセンサスは得られなかったが、NMEの病因/発症メカニズムとして4つの主要カテゴリー（グルカゴン過剰、栄養欠乏、炎症メディエーター、肝疾患）を特定し、多くの研究者が議論し臨床と科学の両方の証拠によって検証された
結論である。 NMEに関する多くの症例報告や研究が文献にあるにもかかわらず、NMEの正確な病態や治療法は未解決のままである。 NMEと関連することが判明している多くの全身性疾患および栄養欠乏は、本疾患の病因について多因子モデルを示唆している。 NMEの最も包括的な推定メカニズムは、亜鉛、アミノ酸および脂肪酸の欠乏（食事不足、吸収不良症候群、肝臓疾患、グルカゴン濃度の上昇、代謝障害など、さまざまな原因によって生じる）が、外傷に反応して表皮の炎症が増大し、NMEで観察される壊死に関与する、というものである。 NMEの病因および病態を理解することの重要性は、NMEの普遍的に受け入れられる発症メカニズムが存在しないこと、およびこれらの患者における発疹を解決するために報告されている唯一の治療法は、基礎にある関連する全身状態または栄養不足を適切に特定し治療することであることにある。
壊変性遊走性紅斑（NME）は、1942年にBeckerらにより、血清グルカゴン上昇と著しい低アミノ酸血症を伴う膵臓のα細胞腫瘍を有する女性で初めて報告されたものである。 その後、1966年に新生物の高血糖の可能性が同定され、新生物内に高濃度のグルカゴンが発見された。 1979年、Mallinsonらは、このα細胞性膵臓腫瘍とそれに特徴的な発疹であるNMEを説明するためにグルカゴノーマ症候群という用語を作りました。 この特徴的な発疹は、臨床的には痛みを伴う鱗状の紅斑として、組織学的には顆粒層の消失、壊死、角化不全性角化細胞の空胞化を伴う表皮上部の剥離を伴う傍角化症により診断される。 本来グルカゴノーマに関連してのみ記述されるNMEの臨床的・組織的特徴は、膵臓腫瘍がない場合にも認められ、偽グルカゴノーマ症候群と呼ばれています。 偽グルカゴノーマは、一般的に腸の吸収障害（セリアックスプルー）、肝硬変、炎症性腸疾患、膵炎および悪性腫瘍（膵臓以外）に関連して見られる。 興味深いことに、これらの患者ではグルカゴン値も一般的に上昇している。 ある研究では、偽グルカゴノーマ症候群の患者の48％が、正常な血清グルカゴンレベルが50から150 pg/mLであるのに対し、247から1300 pg/mLという高い血清グルカゴンレベルを有していると報告されている。 しかし、偽グルカゴノーマ症候群のグルカゴン値は、グルカゴノーマで見られるような割合で上昇することは一般的ではありません。 偽グルカゴノーマ症候群のNMEの発疹は、臨床的および組織学的にグルカゴノーマの患者の発疹と同一である。 偽グルカゴノーマ症候群は、栄養不足および/または肝疾患を有する患者にしばしば見られる。 偽グルカゴノーマ症候群の患者 21 名の研究では、血清亜鉛レベルが 37% で低く、肝機能検査が 38% で上昇した。 したがって、偽グルカゴノーマ症候群とグルカゴノーマ症候群の皮膚病変には、グルカゴン濃度の上昇および/または栄養欠乏症/吸収障害という点で類似した病原起源がある可能性がある。
壊死性遊走性紅斑（NME）の組織像では、表皮上部の角化細胞、異角化角化細胞、好中球の空胞化とともに、傍角化、顆粒層の消失、壊死、表皮の剥離が見られる。 Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, eds.より許可を得て再掲載した。 Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine（一般医学におけるFitzpatrickの皮膚科学）。 第二巻。 第6版。 New York: McGraw-Hill; 2003:1972. 図184-8 AおよびB
NMEの臨床的特徴は、中心水疱が生じ、その後浸食されて痂皮化する不規則な紅斑の波があることである。 典型的な病変は、中心部に水疱を形成する紅斑で始まり、侵食され、痂皮で治癒し、色素沈着を伴う。 病変は通常、強いそう痒を伴い、合流した環状斑を示し、圧迫や摩擦の多い部位、すなわち、会陰、臀部、鼠径部、下腹部および下肢に好発する（図2および3参照）。 また、病変は一般的に人工関節周囲に分布する。 口角炎、舌炎および口内炎は、NMEでよく認められます。
会陰部全体に環状の紅斑、小水疱およびびらんを認めるNME。 Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, eds.より許可を得て再掲載しています。 Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine（一般医療におけるフィッツパトリック皮膚科学）。 第二巻。 第6版。 New York: McGraw-Hill; 2003:1972. 図184-8 AおよびB.
NMEを示す環状プラークのクローズアップ図。 Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, eds.より許可を得て再掲載した。 Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 第二巻。 第6版。 New York: McGraw-Hill; 2003:1972. Fig 184-8 A and B.
1942年以来、NMEは世界中で200例以下が文献的に報告されている。 有病率は女性でも男性でも同じで、最も多い年齢層は50-59歳である。 関連するグルカゴノーマを有する患者では、診断時に少なくとも50％の腫瘍が転移性である。 グルカゴノーマ症候群の患者21人を対象としたある研究では、診断から平均4.9年後に、21人中9人が腫瘍関連死したと報告されています。 グルカゴノーマ症候群の関連する臨床的特徴には、膵臓のα細胞腫瘍、高グルカゴン血症、耐糖能異常、正常色/正常細胞性貧血、下痢、倦怠感、体重減少、静脈血栓症、および精神神経症状が含まれます。
NMEの病因については、グルカゴノーマだけでなく、種々の栄養欠乏、吸収不良症候群、自己免疫疾患、肝疾患などの偽グルカゴノーマ症候群によく関連する疾病との関連を説明する多くの説がある。 これらの仮説の中には、皮膚壊死を誘発するグルカゴンの直接作用、低アミノ酸血症による表皮タンパク質の欠乏と壊死、亜鉛や必須脂肪酸の栄養または代謝の欠乏、肝臓疾患、グルカゴンによる炎症性媒介物質（これはアラキドン酸の誘導体）の誘導、（グルカゴンに加えて）NMEと関連する膵臓および他の内臓腫瘍からの分泌物、全身的吸収不全などがある。