High Dose 131I Therapy for Hyperthyroidism Caused by Graves’ Disease

米国では、バセドウ病による甲状腺機能亢進症に対する放射性ヨウ素（131I）が最も広く使われている治療法になっています。 しかし、131Iの投与レジメンには依然として大きなばらつきがあり、治療後にほとんどの患者が最終的に甲状腺機能低下症になることは明らかである。 そこで、甲状腺機能亢進症が持続しないように、131I投与24時間後に甲状腺に8mCi（296MBq）が到達するように設計した24時間甲状腺123I取り込み測定に基づく高用量131I療法プロトコルを採用しました。 1993年から1999年にかけて、バセドウ病による甲状腺機能亢進症の患者261人(女性219人、男性42人)に131Iを投与した。 治療前に207人（79％）が抗甲状腺剤（プロピルチオウラシル109人、メチマゾール98人）を投与されていた。 治療1年後の甲状腺の状態を、年齢、抗甲状腺剤による前治療、治療前の甲状腺の大きさ、治療24時間後に甲状腺に留まった131Iの量との関係で調べた。

261人の患者のうち、治療1年後に225人（86％）が甲状腺機能低下または雄性化で、36人（14％）が持続性甲状腺機能亢進症を持ち二度目の治療が必要だった。 持続性甲状腺機能亢進症の患者は、若く(P < 0.01) 、甲状腺が大きく(P < 0.01) 、治療前の甲状腺123I取り込み値が高く (P < 0.01) 、血清T4濃度が高く (P < 0.01) 、131I投与前に抗甲状腺剤を服用した傾向があった (P = 0.01). これらの患者のうち5人は一過性の甲状腺機能低下症を発症し、その後、甲状腺中毒症を発症した。 24時間後の131Iの保持量と持続的な甲状腺機能亢進症との間には漸近的な逆相関があり、最大400μCi (14.8 MBq)/g の投与にもかかわらず5-10％の失敗率があることが明らかになった。

投与後24時間で甲状腺に8mCi (296 MBq)が集積する量の131Iは、バセドウ病の甲状腺機能亢進症の大部分の患者に有効な治療法である。 甲状腺が大きく、血清T4濃度が高く、24時間の甲状腺123I取り込み値が高い若い患者や、抗甲状腺薬で4ヶ月以上前処置した患者は、治療失敗のリスクが高くなる。 このような患者には131Iの投与量を増やすことが望ましいかもしれない。

RADIOACTIVE IODINE(131I)は、米国ではバセドウ病による甲状腺機能亢進症の患者に最も広く使われている治療法になってきている(1)。 高精度の線量測定や超音波ガイド下での容量決定に基づくものから、治療後すぐに甲状腺機能低下症を引き起こすことを目的とした大量の131Iの固定量まで、多くの投与法が提案されている(2-7)。 どのようなプロトコールであっても、ほとんどの患者が131I治療後に最終的に甲状腺機能低下症になることは、現在では明らかである(8)。 甲状腺機能低下症を起こさず、甲状腺正常化を回復させることを目的とした比較的低用量の131Iの投与は、単にこれを遅らせたり、甲状腺機能亢進症を治せず、追加治療が必要になることがある(9-11)。 さらに、甲状腺機能低下症の患者グループと毎年連絡を取るプログラムが維持されない限り、何年も経ってから診断されない甲状腺機能低下症が起こるかもしれない。

1993年から、バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者に対し、ほとんどの患者で6ヶ月から12ヶ月で甲状腺機能低下症を引き起こすのに十分な131I投与量で、持続性甲状腺機能上昇症の可能性を排除できないにしても、最小限にするよう治療を行っている。 そのために、131I投与24時間後に甲状腺に8mCi（296MBq）の131Iを投与することを目標に、24時間の甲状腺123I取り込み値に基づいて簡便な投与プロトコルを採用しました。 身体検査で甲状腺の大きさを正確に評価することは困難であるため、大きさの推定値は投与量の計算に含まれなかった。 このプロトコルの有用性を評価するために、1993年から1999年の間に治療を受けた261人の患者における131I投与後1年間の転帰をレトロスペクティブに検討した。

被験者と方法

被験者

1993年から1999年にBrigham and Women’s HospitalのThyroid Treatment Centerでバセドウ病の131I治療を最初に受けた全ての患者について評価を行った。 全患者はfree T4 index（FTI）の上昇，TSH濃度の抑制，24時間123I取り込みの上昇を認めた。 すべての患者は、甲状腺機能亢進症と結節のないびまん性甲状腺腫の存在を含む臨床所見に基づき、アイソトープスキャンを伴うかどうかにかかわらず、バセドウ病と診断された。 データは、カルテレビュー、保存された検査データ、そして必要に応じて患者の現在の主治医または内分泌学者との話し合いから収集された。 131I治療前の臨床データ

ベースラインの特徴として、診断時の年齢、性別、内分泌専門医が推定した正常値（20g）に対する甲状腺の大きさ（12、13）などを入手した。 患者は131I治療の前にプロピルチオウラシル(PTU)、メチマゾール(MMI)、または無治療を受けたかどうかに分類された。 131I投与前の使用期間と治療中断期間が記録された。 初診時の直近の血清T4濃度が記録された。

治療法

各患者は131I治療の1日前に約150μCiの123Iで24時間の放射性ヨウ素吸入を受けた。 131Iの投与量は次のように計算された：131I投与量＝（8 mCi × 100）/（24 hでの取り込み率）。 この量は、抗甲状腺剤治療の前歴（トレーサー投与の5日前に中止）、甲状腺の大きさ、患者の年齢に関係なく、全ての患者に投与された。 すべての投与量は、2人の内分泌学者によって決定され、投与された。 甲状腺の推定重量、131Iの投与量（マイクロキュリー）、24時間後の取り込み率から、24時間後の甲状腺組織1gあたりの保持量をレトロスペクティブに計算した。 まれに(患者の10％未満)、甲状腺機能亢進症の迅速な治療または予防のためにヨウ素カリウムの飽和溶液(5滴、1日2回)が投与されることがあった。 投与する場合は、131I治療の少なくとも48時間後に開始した。 131I療法後の経過観察

主要評価項目は131I療法後1年以内の各患者の甲状腺の状態であった。 甲状腺機能低下症患者は、治療後12ヶ月以内にFTI（T4×THBR）濃度が持続的に低く（<5；正常値、5-11）、TSHが上昇しており（>15μU/ml）、（TSHレベルを正常にするために）レボチロキシン補充が開始された者である。 甲状腺機能低下症は、1年後にレボチロキシン治療を行わずに血清T4およびTSH濃度が正常であることと定義した。 FTIが上昇したままでTSHが抑制されている場合、あるいは患者が抗甲状腺薬を必要とし続けた場合、甲状腺機能亢進症と診断した。

5人の患者が一過性の甲状腺機能低下症を経験し、その後再発した甲状腺機能亢進症を経験している。 これらの患者は持続性甲状腺機能亢進症群に含まれる。 このグループの患者には、抗甲状腺薬や無機ヨウ化物を使用しない131I治療後2〜6ヶ月の時点で血清T4が低く、血清TSH濃度が上昇しており、その後自然に再発した甲状腺中毒症(T4、>10 μg/dl; TSH、<0.5)の患者が含まれている。03μU/ml）を発症し、2回目の治療を要した。

統計解析

データは平均値±sdで示した。 失敗率は、調査した各カテゴリー内の合計に対するパーセンテージで示した。 連続変数の比較には対応のないt検定が、グループ間の離散変数の比較にはχ2検定が用いられた。 すべての統計学的検定は両側であった。 有意性はP < 0.05で認められた。

結果

1993年から1999年の間に我々は288人のバセドウ病甲状腺機能亢進症の患者を治療した。 261名の患者についてフォローアップデータを得ることができた。 平均年齢は42歳で、女性と男性の比率は5.2：1であった。 甲状腺の大きさは平均約50g（正常値の2.5倍）、24時間平均123I取り込み率は58％であった。 治療前に109人（43％）がPTUを、98人（39％）がメチマゾールを投与されていた。 臨床的バセドウ病眼症は23％に認められ，大部分は眼球外反および／または結膜刺激からなる軽症であった。 全患者は131I治療の前に抗甲状腺剤（ATD）治療を中止しており、ほとんどの患者（83％）は131I治療の前に5〜7日間ATDを中止していた。 131Iの平均投与量は14.6mCi（540MBq）であり、24時間後の甲状腺における131Iの推定保持量は8.1mCi（300MBq）であった。 24時間後の推定組織1gあたりの甲状腺内平均131I保持量は173 μCi/g .