High Dose 131I Therapy for Hyperthyroidism Caused by Graves’ Disease

米国では、バセドウ病による甲状腺機能亢進症に対する放射性ヨウ素(131I)が最も広く使われている治療法になっています。 しかし、131Iの投与レジメンには依然として大きなばらつきがあり、治療後にほとんどの患者が最終的に甲状腺機能低下症になることは明らかである。 そこで、甲状腺機能亢進症が持続しないように、131I投与24時間後に甲状腺に8mCi(296MBq)が到達するように設計した24時間甲状腺123I取り込み測定に基づく高用量131I療法プロトコルを採用しました。 1993年から1999年にかけて、バセドウ病による甲状腺機能亢進症の患者261人(女性219人、男性42人)に131Iを投与した。 治療前に207人(79%)が抗甲状腺剤(プロピルチオウラシル109人、メチマゾール98人)を投与されていた。 治療1年後の甲状腺の状態を、年齢、抗甲状腺剤による前治療、治療前の甲状腺の大きさ、治療24時間後に甲状腺に留まった131Iの量との関係で調べた。

261人の患者のうち、治療1年後に225人(86%)が甲状腺機能低下または雄性化で、36人(14%)が持続性甲状腺機能亢進症を持ち二度目の治療が必要だった。 持続性甲状腺機能亢進症の患者は、若く(P < 0.01) 、甲状腺が大きく(P < 0.01) 、治療前の甲状腺123I取り込み値が高く (P < 0.01) 、血清T4濃度が高く (P < 0.01) 、131I投与前に抗甲状腺剤を服用した傾向があった (P = 0.01). これらの患者のうち5人は一過性の甲状腺機能低下症を発症し、その後、甲状腺中毒症を発症した。 24時間後の131Iの保持量と持続的な甲状腺機能亢進症との間には漸近的な逆相関があり、最大400μCi (14.8 MBq)/g の投与にもかかわらず5-10%の失敗率があることが明らかになった。

投与後24時間で甲状腺に8mCi (296 MBq)が集積する量の131Iは、バセドウ病の甲状腺機能亢進症の大部分の患者に有効な治療法である。 甲状腺が大きく、血清T4濃度が高く、24時間の甲状腺123I取り込み値が高い若い患者や、抗甲状腺薬で4ヶ月以上前処置した患者は、治療失敗のリスクが高くなる。 このような患者には131Iの投与量を増やすことが望ましいかもしれない。

RADIOACTIVE IODINE(131I)は、米国ではバセドウ病による甲状腺機能亢進症の患者に最も広く使われている治療法になってきている(1)。 高精度の線量測定や超音波ガイド下での容量決定に基づくものから、治療後すぐに甲状腺機能低下症を引き起こすことを目的とした大量の131Iの固定量まで、多くの投与法が提案されている(2-7)。 どのようなプロトコールであっても、ほとんどの患者が131I治療後に最終的に甲状腺機能低下症になることは、現在では明らかである(8)。 甲状腺機能低下症を起こさず、甲状腺正常化を回復させることを目的とした比較的低用量の131Iの投与は、単にこれを遅らせたり、甲状腺機能亢進症を治せず、追加治療が必要になることがある(9-11)。 さらに、甲状腺機能低下症の患者グループと毎年連絡を取るプログラムが維持されない限り、何年も経ってから診断されない甲状腺機能低下症が起こるかもしれない。

1993年から、バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者に対し、ほとんどの患者で6ヶ月から12ヶ月で甲状腺機能低下症を引き起こすのに十分な131I投与量で、持続性甲状腺機能上昇症の可能性を排除できないにしても、最小限にするよう治療を行っている。 そのために、131I投与24時間後に甲状腺に8mCi(296MBq)の131Iを投与することを目標に、24時間の甲状腺123I取り込み値に基づいて簡便な投与プロトコルを採用しました。 身体検査で甲状腺の大きさを正確に評価することは困難であるため、大きさの推定値は投与量の計算に含まれなかった。 このプロトコルの有用性を評価するために、1993年から1999年の間に治療を受けた261人の患者における131I投与後1年間の転帰をレトロスペクティブに検討した。

被験者と方法

被験者

1993年から1999年にBrigham and Women’s HospitalのThyroid Treatment Centerでバセドウ病の131I治療を最初に受けた全ての患者について評価を行った。 全患者はfree T4 index(FTI)の上昇,TSH濃度の抑制,24時間123I取り込みの上昇を認めた。 すべての患者は、甲状腺機能亢進症と結節のないびまん性甲状腺腫の存在を含む臨床所見に基づき、アイソトープスキャンを伴うかどうかにかかわらず、バセドウ病と診断された。 データは、カルテレビュー、保存された検査データ、そして必要に応じて患者の現在の主治医または内分泌学者との話し合いから収集された。 131I治療前の臨床データ

ベースラインの特徴として、診断時の年齢、性別、内分泌専門医が推定した正常値(20g)に対する甲状腺の大きさ(12、13)などを入手した。 患者は131I治療の前にプロピルチオウラシル(PTU)、メチマゾール(MMI)、または無治療を受けたかどうかに分類された。 131I投与前の使用期間と治療中断期間が記録された。 初診時の直近の血清T4濃度が記録された。

治療法

各患者は131I治療の1日前に約150μCiの123Iで24時間の放射性ヨウ素吸入を受けた。 131Iの投与量は次のように計算された:131I投与量=(8 mCi × 100)/(24 hでの取り込み率)。 この量は、抗甲状腺剤治療の前歴(トレーサー投与の5日前に中止)、甲状腺の大きさ、患者の年齢に関係なく、全ての患者に投与された。 すべての投与量は、2人の内分泌学者によって決定され、投与された。 甲状腺の推定重量、131Iの投与量(マイクロキュリー)、24時間後の取り込み率から、24時間後の甲状腺組織1gあたりの保持量をレトロスペクティブに計算した。 まれに(患者の10%未満)、甲状腺機能亢進症の迅速な治療または予防のためにヨウ素カリウムの飽和溶液(5滴、1日2回)が投与されることがあった。 投与する場合は、131I治療の少なくとも48時間後に開始した。 131I療法後の経過観察

主要評価項目は131I療法後1年以内の各患者の甲状腺の状態であった。 甲状腺機能低下症患者は、治療後12ヶ月以内にFTI(T4×THBR)濃度が持続的に低く(<5;正常値、5-11)、TSHが上昇しており(>15μU/ml)、(TSHレベルを正常にするために)レボチロキシン補充が開始された者である。 甲状腺機能低下症は、1年後にレボチロキシン治療を行わずに血清T4およびTSH濃度が正常であることと定義した。 FTIが上昇したままでTSHが抑制されている場合、あるいは患者が抗甲状腺薬を必要とし続けた場合、甲状腺機能亢進症と診断した。

5人の患者が一過性の甲状腺機能低下症を経験し、その後再発した甲状腺機能亢進症を経験している。 これらの患者は持続性甲状腺機能亢進症群に含まれる。 このグループの患者には、抗甲状腺薬や無機ヨウ化物を使用しない131I治療後2〜6ヶ月の時点で血清T4が低く、血清TSH濃度が上昇しており、その後自然に再発した甲状腺中毒症(T4、>10 μg/dl; TSH、<0.5)の患者が含まれている。03μU/ml)を発症し、2回目の治療を要した。

統計解析

データは平均値±sdで示した。 失敗率は、調査した各カテゴリー内の合計に対するパーセンテージで示した。 連続変数の比較には対応のないt検定が、グループ間の離散変数の比較にはχ2検定が用いられた。 すべての統計学的検定は両側であった。 有意性はP < 0.05で認められた。

結果

1993年から1999年の間に我々は288人のバセドウ病甲状腺機能亢進症の患者を治療した。 261名の患者についてフォローアップデータを得ることができた。 平均年齢は42歳で、女性と男性の比率は5.2:1であった。 甲状腺の大きさは平均約50g(正常値の2.5倍)、24時間平均123I取り込み率は58%であった。 治療前に109人(43%)がPTUを、98人(39%)がメチマゾールを投与されていた。 臨床的バセドウ病眼症は23%に認められ,大部分は眼球外反および/または結膜刺激からなる軽症であった。 全患者は131I治療の前に抗甲状腺剤(ATD)治療を中止しており、ほとんどの患者(83%)は131I治療の前に5〜7日間ATDを中止していた。 131Iの平均投与量は14.6mCi(540MBq)であり、24時間後の甲状腺における131Iの推定保持量は8.1mCi(300MBq)であった。 24時間後の推定組織1gあたりの甲状腺内平均131I保持量は173 μCi/g .

Table 1.

Baseline characteristics and outcome of 131I treatment at 1 yr

. 合計(n = 261) . 治療成功者(n = 225) . 治療失敗(n = 36) . P値.
性別(女性/男性) 5.2/1 5.0/1 0.92
診断時年齢(歳) 42 ± 16 43 ± 16 34 ± 14 <291>0.01
甲状腺サイズ(g) 52 ± 22 48 ± 15 73 ± 41 <0.01
Serum T4 (μg/dl) 16 ± 5 19 ± 4 <0.01
24-h uptake (%) 58 ± 14 57 ± 14 66±13 <0.01
131Iの線量(mCi) 14.6 ± 4.1 14.8 ± 4.2 13.1 ± 3.6 0.0.02
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/gm) 173 ± 60 178 ± 58 141 ± 59 <0.0.0.0.01
ATD before 131I 有 (%) 82 79 100 0.0.01
無し(%) 18 21 0
バレーズ眼症
有無 (%) 23 17 58 <0.01
欠席(%) 78 83 42

0.

. Total (n = 261) . 治療成功(n = 225) . 治療失敗(n = 36) . P値.
性別(女性/男性) 5.2/1 5.0/1 0.2/1 5.2/1 5.0/1 0.0/1 5.2/1 5.2/1 5.2/1 5.2/192
診断時年齢(歳) 42 ± 16 43 ± 16 34 ± 14 <291>0.01
甲状腺サイズ(g) 52 ± 22 48 ± 15 73 ± 41 <0.01
Serum T4 (μg/dl) 16 ± 5 19 ± 4 <0.01
24-h uptake (%) 58 ± 14 57 ± 14 66±13 <0.01
131Iの線量(mCi) 14.6 ± 4.1 14.8 ± 4.2 13.1 ± 3.6 0.0.02
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/gm) 173 ± 60 178 ± 58 141 ± 59 <0.01
ATD before 131I 有 (%) 82 79 100 0.0.01
無し(%) 18 21 0
バレーブス眼症
有無 (%) 23 17 58 <0.01
無効 (%) 78 83 42

甲状腺機能低下・亢進群、亢進群での比較です。 すべてのデータは平均値±sdで表した。 血清T4の正常範囲、5.0-10.5μg/dl。 T4値をnmol/literに変換するには、12.87を掛ける。 24時間後の甲状腺123I取り込みの正常範囲、5-35%。

表1.

131I治療の1年後のベースライン特性および結果

. Total (n = 261) . 治療成功者(n = 225) . 治療失敗(n = 36) . P値.
性別(女性/男性) 5.2/1 5.0/1 0.92
診断時年齢(歳) 42 ± 16 43 ± 16 34 ± 14 <291>0.01
甲状腺サイズ(g) 52 ± 22 48 ± 15 73 ± 41 <0.01
Serum T4 (μg/dl) 16 ± 5 19 ± 4 <0.01
24-h uptake (%) 58 ± 14 57 ± 14 66±13 <0.01
131Iの線量(mCi) 14.6 ± 4.1 14.8 ± 4.2 13.1 ± 3.6 0.0.02
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/gm) 173 ± 60 178 ± 58 141 ± 59 <0.01
131I前のATD 有 (%) 82 79 100 0.01
無し(%) 18 21 0
バセドウ眼症
有無 (%) 23 17 58 <0.01
欠席(%) 78 83 42
. 合計(n = 261) . 治療成功(n = 225) . 治療失敗(n = 36) . P値.
性別(女性/男性) 5.2/1 5.0/1 0.92
診断時年齢(歳) 42 ± 16 43 ± 16 34 ± 14 <291>0.01
甲状腺サイズ(g) 52 ± 22 48 ± 15 73 ± 41 <0.01
Serum T4 (μg/dl) 16 ± 5 19 ± 4 <0.01
24-h uptake (%) 58 ± 14 57 ± 14 66±13 <0.01
131Iの線量(mCi) 14.6 ± 4.1 14.8 ± 4.2 13.1 ± 3.6 0.0.02
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/gm) 173 ± 60 178 ± 58 141 ± 59 <0.0.01
ATD before 131I 有 (%) 82 79 100 0.0.01
無し(%) 18 21 0
バレーブス眼症
有無 (%) 23 17 58 <0.01
無効 (%) 78 83 42

甲状腺機能低下・鋭敏群と亢進群を比較する。 すべてのデータは平均値±sdで表した。 血清T4の正常範囲、5.0-10.5μg/dl。 T4値をnmol/literに変換するには、12.87を掛ける。 24時間の甲状腺123I取り込みの正常範囲、5-35%。

1年後、225人(86%)が治療に成功し(甲状腺機能低下症または甲状腺機能正常)、36人(14%)が甲状腺機能亢進のままであった。 前者のうち217人は甲状腺機能低下症が持続し(83%)、8人(3%)は甲状腺機能亢進症であった。 甲状腺機能低下症群では、31人(12%)が持続性甲状腺機能亢進症、5人(2%)が甲状腺機能低下症、その後甲状腺機能亢進症を再発した。 治療に成功した患者のうち、90%以上が生化学的分析、症状の改善、抗甲状腺薬の必要性の減少により判断して、最初の6ヶ月以内に131I治療に反応し、残りは最初の1年以内に反応した。

推定甲状腺重量と24時間123I吸収量の間に有意な相関があった(P < 0.01; データは示されていない)。 推定甲状腺重量が線量計算に含まれていなかったので予想されたように、甲状腺の大きさと24時間/g甲状腺組織に存在する131Iの線量との間には逆相関があった(P < 0.01)<2852><8124>治療の成功は推定甲状腺組織g当たりの131I保持量に直接関係していたが、この関係は直線ではなかった(図1)。 24時間の推定線量が80μCi(3.0MBq)/g以下であれば、甲状腺機能低下症になった患者はいない。失敗率は徐々に減少し、128-155μCi(4.7-5.7MBq)/gでおよそ10%に達した。 24時間後の甲状腺の線量が400μCi(14.8MBq)/gまでであっても、それ以下には有意に減少しなかった(図1)。

Frequency of persistent hyperthyroidism as a function of estimated dose 131I in thyroid gland 24 h after 131I therapy in 261 patients (by decile).

患者261人の131I治療後24時間の甲状腺の131Iの推定線量の関数としての持続性甲状腺機能亢進症の頻度(10進数別)。

持続性甲状腺機能亢進症患者の特徴

1回の投与で治療に成功した患者と比較すると、持続性甲状腺機能亢進症の患者は、若くて甲状腺が大きく、診断時の血清T4濃度が高く、24時間の123I甲状腺吸収量が高く、眼症が多い(表1)。 24時間後の131Iの推定保持量は両群で同じであったが、甲状腺組織の推定g当たりの131Iの線量は、これらの患者では治療が成功した患者よりも有意に低かった。

131I治療の前にATDに曝露されていない患者はすべて治療に成功したが、ATD前処理を受けた患者は79%に過ぎなかった(P=0.01)。 これまでの研究で,PTU(MMIではない)の前処置がその後の放射性ヨウ素治療の効果を低下させる可能性があることが示されている(14-17)。 そこで、MMIとPTUで前処置された患者の失敗率を様々な期間で別々に分析した(図2)。 抗甲状腺剤(PTU)を4ヶ月未満投与した55例中、治療に失敗したのは1例のみであった。 一方、PTUまたはMMIのどちらかで4ヶ月以上前処置を受けた患者のかなりの割合が2回目の治療を必要とした。 PTUとMMIで治療した患者の間では、患者の特徴や甲状腺1gあたりの131Iの平均送達量に違いはなく(PTU、167μCi/g;MMI、176μCi/g)、両剤は同じ効果を持つことが示唆された

図 2.

131I 治療前の ATD 使用期間および治療失敗の比率。

131I治療前のATD使用期間と治療失敗率

Transient hypothyroidism with recurrent thyrotoxicosis

5人の患者が一過性の甲状腺機能低下症とその後再発性甲状腺機能亢進症を発症した。 永久甲状腺機能低下症の患者(表2)と比べ、彼らは若く、甲状腺腫が大きく、放射性ヨウ素治療の前にPTUを投与されていた。

表2.

一過性甲状腺機能低下症の後、甲状腺機能亢進症を再発した患者、および1年後に永久甲状腺機能低下症となった患者のベースラインの特徴および初期131I治療量

Dose 131I (mCi)

Dose 131I (%)

0.24

0.24

Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g) 0.2

0.2 Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g) 0.202

0 0 00

0.0 ± 0.0 ± 0.0 0.0 ± 0.0 0.0 ± 0.002

Dose 131I (mCi)

24-h uptake (%) ± 4.2 24-h uptake (%) ± 4.5 24-h uptake (%) 0.254 ± 2.4

0.0.1 0.0.1 0.0.1 0.0.1 0.0.1

…である。 一時的な甲状腺機能低下症(n = 5) . 永久的な低血圧症 (n = 217) . P値.
性別(女性/男性) 5/0 5/1 0.32
診断時年齢(年) 26 ± 14 42 ± 16 0.0 ± 0.0 ± 0.0 26 ± 15 42 ± 15 0.0 ± 0.0 ± 0.0 26 ± 15 42 ± 15
甲状腺サイズ(g) 110 ± 82 48 ± 15 <0.01
血清T4(μg/dl) 19.3 ± 3.2 16.3 ± 5.1 0.25
24-h uptake (%) 69 ± 13 57 ± 14 0.06
12.1 0.25
0.25 24-h uptake (%) {3278} 0.06 0.06 0.09 0.05 14.8 ± 4.2 0.24
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g) 178 ± 57 0.0 Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g)
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g)0 Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g)
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g)1
Dose 13.0
131I投与前のATD療法
PTU (%) 100 41 <0.0.1 100
10001
MMI (%) 0 40
None (%) 0 19
バセドウ病眼症 あり(%) 40 22 0.35
不在(%) 60 78 . 一過性低血圧(n = 5) . 永久的な低血圧症 (n = 217) . P値.
性別(女性/男性) 5/0 5/1 0.32
診断時年齢(年) 26 ± 14 42 ± 16 0.0 ± 0.0 ± 0.0 0.0 ± 0.0 ± 0.0 0.0 ± 0.0
甲状腺サイズ(g) 110 ± 82 48 ± 15 <0.01
血清T4(μg/dl) 19.3 ± 3.2 16.3 ± 5.1 0.25
24-h uptake (%) 69 ± 13 57 ± 14 0.06
12.1
14.8 ± 4.2 0.24
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g) 178 ± 57 0.02 131I投与前のATD療法
PTU (%) 100 41 <0.0.1
MMI (%) 0 40
None (%) 0 19
バセドウ病眼症 あり(%) 40 22 0.35
無し(%) 60 78 値は平均±sdで表されます。 血清サイロキシンの正常範囲、5.0-10.5μg/dl。 T4値をnmol/literに変換するには、12.87を掛ける。 24時間後の甲状腺123I取り込みの正常範囲、5-35%。 P値は2群間の比較のために示した。

表2.

一過性甲状腺機能低下症の後に甲状腺機能亢進症が再発した患者、および1年後に永久に甲状腺機能低下症になった患者におけるベースラインの特徴および初期131I治療量

0.32 0.32 0.34 0.32 0.3202

Dose 131I (mCi)

± 0.25

0.1.0 0.1.0

0.32 0.32 0.34 0.32 0.3202

Dose 131I (mCi)

± 0.25

0.0.101

一時的な甲状腺機能低下症(n = 5) . 永久的な低血圧症 (n = 217) . P値.
性別(女性/男性) 5/0 5/1 0.32
診断時年齢(歳) 26 ± 14 42 ± 16 0.32 0.32 0.32 0.32
甲状腺サイズ(g) 110 ± 82 48 ± 15 <0.01
血清T4(μg/dl) 19.3 ± 3.2 16.3 ± 5.1 0.25
24-h uptake (%) 69 ± 13 57 ± 14 0.06
12.1 0.25 ± 0.25 Dose 131I (%) 12.2
0.25 0.25 24-h uptake (%) 24-h uptake (%)4 ± 2.4 14.8 ± 4.2 0.24
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g) 178 ± 57 0.02 131I投与前のATD療法
PTU (%) 100 41 <0.0.1
MMI (%) 0 40
None (%) 0 19
バセドウ病眼症 あり(%) 40 22 0.35
不在(%) 60 78 . 一過性低血圧(n = 5) . 永久的な低血圧症 (n = 217) . P値.
性別(女性/男性) 5/0 5/1 0.32
診断時年齢(歳) 26 ± 14 42 ± 16 0.32 0.32 0.32 0.32
甲状腺サイズ(g) 110 ± 82 48 ± 15 <0.01
血清T4(μg/dl) 19.3 ± 3.2 16.3 ± 5.1 0.25
24-h uptake (%) 69 ± 13 57 ± 14 0.06
12.1 0.25 ± 0.25 Dose 131I (%) 12.2
0.25 0.25 24-h uptake (%) 24-h uptake (%)4 ± 2.4 14.8 ± 4.2 0.24
Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/g) 178 ± 57 0.02 131I投与前のATD療法
PTU (%) 100 41 <0.0.1 100
MMI (%) 0 40
None (%) 0 19
バセドウ病眼症 あり(%) 40 22 0.35
無し(%) 60 78 値は平均±sdで表されます。 血清サイロキシンの正常範囲、5.0-10.5μg/dl。 T4値をnmol/literに変換するには、12.87を掛ける。 24時間後の甲状腺123I取り込みの正常範囲、5-35%。 P値は2群間の比較のために示した。

考察

バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者に131I療法が広く使われているにもかかわらず、最適な線量計算に関するコンセンサスがないままである。 これは、治療の目標が異なること(甲状腺機能低下症 vs. 甲状腺機能正常化)、異なる治療プロトコルの有効性と結果に関する包括的な研究がないことなど、いくつかの要因によるものである(4)。 持続的な甲状腺機能亢進症を防ぐ必要性と、どのような131I治療のプロトコールでも最終的に甲状腺機能低下症になる可能性が高いことから(18、19)、治療のゴールは131Iの単回投与で治療後1年以内に甲状腺機能低下症を誘発することだと結論づけた。 甲状腺腫の平均重量を約50gと仮定すると、約8mCi(296MBq)の131Iが24時間後に甲状腺に存在する必要があります。

バセドウ病に対する高線量・切除放射線治療の有効性を評価するために行われた他の研究結果でも、同様の結果が示されている(6、7、9、20-23)。 このうち2件は本研究と同程度の規模である。 Kendall-Taylorら(7)は、15mCi (555 MBq) 131Iの標準線量で治療したバセドウ病甲状腺機能亢進症の患者225人を調べ、1年後に64%の患者が甲状腺機能低下、30%が真性甲状腺であることが判明している。 その後、甲状腺機能低下症が甲状腺機能正常群に出現したことは、記録されていない。 同様に、Nordykeら(9)は605人の患者における様々な量の131Iの効果を調べ、10mCi (370 MBq) 131Iを投与した患者の87%が1年後に甲状腺機能低下症か甲状腺機能不全であったことを見出した。 治療の成功は甲状腺重量と逆相関し、甲状腺組織1gあたりの131Iの量と正相関していたが、24時間摂取量など他の治療成功の予測因子は発見されなかった。 ATDによる前処置の効果は解析に含まれなかった。

我々は、持続性甲状腺機能亢進症の患者は、甲状腺機能低下症または甲状腺機能正常症になった患者と比較して、より若く、甲状腺が大きく、血清T4濃度が高く、24時間取込値が大きく、眼症の証拠が多く、131I治療の前に抗甲状腺剤を服用したことがある可能性が高いことが分かった。 甲状腺1gあたりの131I投与量は、1回の投与で治療が成功した患者と比較して、2回目の投与が必要な患者では少なかったが、文献上の現在の投与推奨量と同じかそれ以上であった(24、25)。 さらに、24時間後の推定組織線量が最大400μCi(14.8MBq)/gにもかかわらず、失敗率が持続している(5~10%)ことが示すように、131Iの線量だけでは両群の転帰の差を説明できない可能性が高い。 以前の研究では、PTUについてこの可能性が指摘されている。 Imseisら(14)は,PTUで前治療した患者の131I療法後6~8ヶ月の治癒率が24%であったのに対し,前治療がMMIであった場合や患者が何の治療も受けていなかった場合は約60%であったと述べている。 同様に、Tuttleら(15)は、PTUによる前治療を受けた患者の失敗率が34%であるのに対し、ATDを受けていない患者の失敗率は4%であると述べている。 我々の経験では、PTUの短期使用(<4ヵ月)による放射線防護効果は、より高用量の131Iによって克服されることを示唆しているが、我々の研究はこれらの知見を支持している。

逆に、MMIによる前処理の効果を調査した研究では、放射線防護効果は無視できるとされている(14、16、17)。 Andradeら(17)は、MMI(中央値で12週間の治療)が、MMI前処理を行わない場合と比較して、放射性ヨウ素治療の結果に影響を及ぼさないことを示した。 同様に、Marcocciら(16)は、放射性ヨウ素治療を受けた274人の患者を調査し、前処置の期間は特定されていないが、MMIによる前処置の効果はないことを明らかにした。 我々の結果は、4ヶ月以上投与した場合にMMIの放射線防護効果を示唆しており、これらの知見とは一致しない。 先行研究では、MMI前処置の期間が比較的短かったため、このような効果が認められなかった可能性があると仮定する(16、17)。 それにもかかわらず、我々のシリーズにおけるMMIの効果は、PTUの効果と質的に異なるものではないが、後者の方がいくらか効果が大きいかもしれない。

5人の患者に一過性の甲状腺機能低下症があり、その後、甲状腺機能亢進症を再発させた。 以前の研究では、放射性ヨードで治療した患者の1-6%に同様の所見があったと報告されているが、患者の特徴についてはほとんど触れられていない(26-28)。 我々の研究では、このパターンのリスクのある患者は、一度も甲状腺機能低下症にならずに治療に失敗した患者と同様であることが示唆された。 彼らは、若く、甲状腺腫が大きく、131I治療の前にPTUを服用したことがある。 我々の投与プロトコールから予想されるように、24時間後の組織1g当たりの131Iの平均投与量は、このグループで有意に少なかった。 この値は一部の研究者が推奨する線量と同等であるが(29)、組織1gあたりの131Iの投与量が少ないことは、おそらく治療効果がないことの一因であろう。 この事象の考えられる病態は、PTU療法により甲状腺ホルモンが枯渇した甲状腺に重畳した一過性の放射線甲状腺炎である。 TSHが上昇した患者は、少なくとも4ヶ月経過して再発しない限り、永久に甲状腺機能低下症であると見なすべきではないが、この間はレボチロキシンを補充すべきである。

要約すると、24時間放射性ヨウ素取り込みに基づく131I大量療法はバセドウ病甲状腺機能亢進症患者に対する有効な治療法である。 この方法は安全で簡単であり、低用量で治療した患者の後の甲状腺機能低下症に対する継続的な長期フォローアップの必要性を回避することができる。 しかし、一部の患者ではより高用量の131Iを投与することが正当化されると考え、現在では、甲状腺サイズが正常値の4倍以上、年齢が20歳未満、24時間での甲状腺吸収率が70%以上、特にATDによる前処置を4ヶ月以上受けた場合など、より重度の甲状腺機能亢進症を示す特徴を持つ患者において24時間で11mCi(402MBq)131Iを投与することを目標にしています。

謝辞

本論文の執筆にあたり、Robert Utiger博士から有益なコメントと助言をいただきました。

この研究はNIH Training Grants DK-07529 and HL-07609、Endocrine Fellows Foundationからの研究助成金、Knoll PharmaceuticalsからのThyroid Center of Excellence助成金により行われました。

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