最初の患者は、以前健康だった32歳女性で、6ヶ月前から左あごの痛みと腫れを断続的に訴えてきた。 唾液腺の超音波検査では閉塞性結石は検出されなかった。 オルソパントモグラム（OPG）では、数本の小臼歯と大臼歯が欠如しており、歯列不良が認められた。 最も重要なことは、左下顎の小臼歯と唯一残っている大臼歯の間に、明瞭で皮質化した単一の病巣があったことである（図2）。 その後のCT検査で、皮質の菲薄化を伴う単発の膨張性左下顎低密度病変が確認されました（図3）。 血液検査では副甲状腺ホルモン（PTH）12.8pmol/L（正常範囲1.3-7.6pmol/L）の上昇、補正カルシウム値、リン酸値は正常であることが確認されました。 鑑別診断としては、歯原性の原因（始原歯原性角化嚢胞、遺残嚢胞、アメロブラストーマ）と、歯原性以外の原因があり、PTH上昇のこの状況では、褐色腫瘍が最も可能性が高いと思われた。 副甲状腺腺腫の存在を確認するため、副甲状腺超音波検査と99mTc-sestamibi SPECT/CTが行われた。 超音波検査では、甲状腺左葉下部の後方に9mmの低エコー結節を認め（図1）、SPECT/CTでは対応する部位に高吸収が残存し、左下副甲状腺腺腫の局在が確認された（図1）。 生化学的所見，画像所見ともに左下顎の褐色腫瘍の診断を支持した
オルソパントモグラム（OPG）上では、左下顎の小臼歯と唯一残った大臼歯の間の体部に1つの明瞭な皮質の病巣があります
Fig.5
同じ患者さんのCTでは、皮質の菲薄化を伴う孤立性の拡大性左下顎低密度病変
下顎にできる慢性の腫瘍も両側に症状が出ることがあります。 2例目は31歳の女性で，両側の顎の痛みを訴え，同じ画像診断を受けたところ，基礎疾患である副甲状腺機能亢進症から両側の下顎褐色腫瘍を認めた(図4)。 本症例の特徴的な画像所見は，下顎病変にstipple石灰化を認めたことである。
a-c 31歳女性で両顎の疼痛がある患者である。 CTで両側下顎骨褐色腫瘍を認めた。 病変はstipple calcification
次の患者は40歳女性で、幼少時にくる病があった。 彼女は3ヶ月前から慢性的な両側の股関節痛が悪化したため来院した。 この患者の骨盤X線写真（図5）では、両股関節に軽度の変形性股関節症を認め、大腿骨臼蓋インピンジメント（カムとピンサーインピンジメントの混合）を起こしていた。 骨盤周囲の腱挿入部、特に大転子、小転子、恥骨下縁は、骨内障と一致する新生骨形成が認められ、境界が不明瞭であった。 股関節痛を調べるためにさらにMRIを撮ったところ、左仙骨に偶発的な病変を発見した。 T2が高く、T1が中程度の信号で、境界が明瞭であった（図6）。 CTでは、骨盤内の他の部位に限局した高密度の病変があり、くる病の既往があることがわかった（図7）。 血液検査の結果、補正カルシウム2.64mmol/L（正常範囲2.1〜2.6mmol/L）、リン酸0.34mmol/L（正常範囲0.7〜1.45mmol/L）と軽度の上昇、PTH値31.6 pmol/Lと顕著な上昇が認められた。 原発性副甲状腺機能亢進症の疑いは超音波検査とSPECT/CTで確認され、15mmの右下副甲状腺腺腫が持続的な高吸収で認められた（図8）。 左仙骨アラの病変は臨床・画像所見から褐色腫瘍と診断された
骨盤X線写真では両股関節に軽度の変形性股関節症、大腿臼蓋インピンジメント（カムとピンサーインピンジメント）
a, b 同じ患者のMRIで、左仙骨アラウエルに高T2、中T1信号で付随病変
この患者のCTでは、以前のくる病と同様に骨盤骨の残りの部分に斑状の高密度領域を持つ、よく皮質化したルーセント病変を認めた
a, b 超音波とSPECT/CTで15mmの右下副甲状腺腺腫を認め、高い残存吸光度がある
慢性疼痛や硬腫以外に、褐色腫瘍患者は急性病理骨折を呈することがあります。 57歳の男性患者が、外傷歴のない左上肢痛の突然の発症を認めた。 骨盤X線写真では左大腿骨軸の転位骨折とそれに伴う骨折部での溶血性病変が認められた（図9）。 また、胸部X線写真では左側肋骨の硬化性膨張を認めた（図10）。 当初の作業診断では、転移性疾患による病的骨折で、さらに肋骨に骨転移があるとのことであった。 その結果、原発性悪性腫瘍を調べるため、頭胴部CTが施行された。 さらに、前立腺癌の可能性を検討するため、前立腺の検査を行った。 CTの結果，両側の頚骨，右上顎前歯部，肋骨，腸骨稜に膨張性の混合型溶解・硬化性病変が多数認められた（図11）． 胸部、腹腔内、前立腺に異常は認められなかった。 血液検査では、前立腺特異抗原（PSA）は正常であったが、PTHが182pmol/Lと著明に上昇し、補正カルシウムが2.9mmol/Lと軽度上昇、リン酸が0.68mmol/Lと低下していることが確認された。 これらの所見から，悪性腫瘍の可能性は低く，骨病変の原因としては原発性副甲状腺機能亢進症がより可能性が高いことが示唆された． 超音波検査と99mTc-sestamibi SPECT（SPECT/CTの登場前）で2.5cmの左下副甲状腺腺腫を認め、原発性副甲状腺機能亢進症を確認した（図12）
患者は左上肢痛で受診したが外傷歴はなかった。 骨盤X線写真では左大腿骨軸の転位骨折とそれに伴う溶解性病変
を認めた。 10
同患者の胸部X線写真では左外側肋骨の硬化性膨張
CTでは両側の頚骨、右上顎前庭、肋骨、腸骨稜に複数の膨張性混合性溶解・硬化病変を認めた
a, b 超音波と99mTc-sestamibi SPECTで左下甲状腺腺腫2.5cm
上記のケースでは、複数の茶色の腫瘍は溶解/硬化混合型で、病変によっては硬化縁が認められるものもある。 病変が溶解性であったり，両者が混在している場合もあることを強調しておく必要がある。 次の 69 歳の男性患者は、原発性副甲状腺機能亢進症であることが知られており、副甲状腺摘出術を待っていたところ、転倒して受診した。 骨盤X線写真では、大腿骨頭下面に溶血部を伴う左大腿骨頭下頸部骨折を認めた（図13）。 右股関節を精査したところ、右寛骨臼と腸骨にさらに溶骨部が認められ、その後のCTで描出された（Fig.13）。 胸部X線写真では、左鎖骨外側に膨張性の溶解・硬化病巣を認めた（図14）。 本症例の多発性褐色腫瘍は主に溶解性病変だけでなく，左鎖骨に混在していた。
a, b 転倒して来院した患者さん。 骨盤X線写真では左大腿骨頭下頸部骨折で、大腿骨頭下面に溶血域があった。 冠状CTでは複数の溶血部
同じ患者の胸部X線写真では、左鎖骨外側に膨張性の溶解・硬化混合病変を認めた
次の例は、上皮小体型症患者の骨病変は常に褐色腫瘍だと即決しない重要性を強調するものである。 この54歳の男性患者は熱心なランナーで、慢性の左膝痛を呈していた。 左膝のプレーンフィルムでは、脛骨近位骨幹の皮質表面近くに多房性の溶血性病変を認めた。 皮質破壊や骨膜反応を伴わない（図15）． 血液検査ではPTHが8.3pmol/Lと高値を示し、補正カルシウムは2.61mmol/Lと軽度上昇、リン酸値は正常であった。 当初の作業診断としては、巨大細胞腫、転移性沈着物、軟骨肉腫、副甲状腺機能亢進症に伴うブラウン腫瘍などが挙げられた。 他の骨病変を除外するため、全身骨スキャンを行ったところ、左脛骨骨幹に取り込みの高い単一病変を認めた（Fig.16）。 続くMRIでは、T2とShort-Tau Inversion Recovery（STIR）信号が高い多拠点病変を示した。 T1は低いが、軽度の高輝度斑状病変があり、病巣内出血が示唆された（図17）。 体液・液体量は認められませんでした。 画像的特徴から、病変の標的生検が行われ、組織学的にグレード1の軟骨肉腫と確認された。 本症例は、副甲状腺機能亢進症に伴う悪性骨腫瘍を含む他の鑑別診断を考慮することの重要性を示している。 15
a, b 左膝のプレーンフィルムでは皮質表面に近い脛骨近位骨幹部に多拠点の溶骨病変を認めた
全身骨スキャンでは左脛骨骨幹部で上昇した単一の病変を認めた
a-c MRIでは高T2、短TU反転回復（STIR）信号で多病巣の病変を認めた。 病変は主に低T1であり、軽度の高輝度斑状領域があり、病巣内出血が示唆された。 体液・水分なし
最後の2例は、慢性腎不全で長期血液透析を受けている患者であった。 このカテゴリーの患者は、慢性腎臓病の結果として二次的な副甲状腺機能亢進症を患っている。 これらの患者のCT画像では，無症状の両側混合型溶血性/硬化性膨張性肋骨病変と左上腕骨頭の溶血性病変が認められた（図18）。 これらの病変は褐色腫瘍であり、原発性副甲状腺機能亢進症との関連に比べ、発生率は低い。 また、椎体では骨吸収が起こり、椎体の中心が明瞭になり、終板が硬化して特徴的なラガージャージー脊椎となる（Fig.18）。 骨病変は顔面部にも及び、顔面や口腔の腫脹を生じることがある。 CTとMRIの両方が診断と管理に有用である。
a-c 慢性腎不全による二次性副甲状腺機能亢進症患者である。 CTでは無症状の両側混合型溶血性/硬化性膨張性肋骨病変、左上腕骨頭部に溶血性病変、ラガージャージー脊椎
が確認された。