Governance in separate domains of trade and health
医療観光は貿易と健康の政策領域にまたがります。 その隆盛は、サービス提供者と患者の国際的な移動の増加、情報技術や通信の進歩、民間医療部門の拡大によって、医療サービス貿易の急速な成長の中に位置づけられるものである。 貿易は定義上、国際的なものであるが、医療制度（資金調達、提供、規制）は依然として国の枠に縛られている。 さらに、自由化の促進、政府介入の削減、経済成長といった貿易の目的は、一般的に公平性を重視しないが、ユニバーサル・カバレッジのような保健分野の目的は、公平性を重視する。 その結果、貿易政策と保健政策の関係者は相反する目的を持ち、貿易と保健のガバナンスプロセスは、国際（世界貿易機関（WTO）と世界保健機関（WHO））、地域（東南アジア諸国連合（ASEAN））、国（政府省庁）の3つのレベルで比較的分離したままである。 経済成長と公平な医療サービスの提供やアクセスを両立させることは、その国の医療制度におけるメディカルツーリズムのガバナンスを難しくし、最悪の場合、矛盾を生む。 貿易と健康政策の交渉は、世界レベルで貿易と健康の結びつきの重要性が高まっているにもかかわらず、孤立して行われる。例えば、大規模な医療従事者の移動や国境を越えた医療サービスの消費（医療観光）である。 WTO加盟には、物品とサービスの関税・非関税障壁の撤廃を含む多くの法的拘束力のある義務の遵守が必要です。 WTOの正式な統治構造は、法的拘束力のある貿易協定と強制的な法的紛争メカニズムに具現化されています。 これらの法的機構により、WTOは、対照的に提唱団体であるWHOよりもコンプライアンスに強い影響力を持つ。 WHOは加盟国に法的義務を課さず、非拘束的な協定に依存し、強制的な紛争メカニズムも持っていない。 そのため、WHOの協定に従わない場合の強制力は限られている。 貿易協定に違反した場合、制裁措置や法的処罰に直面した場合、世界レベルでは経済成長と貿易が健康の目的を上回る可能性がある。 貿易と健康政策の矛盾の例として、必須医薬品の特許や、貿易協定で認められている発展途上国でのタバコの宣伝などがあります。 供給形態には、1.国境を越えたサービスの供給（遠隔医療、診断、医療転写などの遠隔サービスの提供）、2.海外でのサービスの消費（医療観光、留学生への医療・看護教育）、3.医療機関へのサービスの供給、4.国境を越えたサービスの供給、がある。 海外直接投資（例：医療施設の外国人所有）、4. 医療従事者の移動 . 各国はGATsの約束（WTOの後援と保護の下での市場開放を法的に拘束する）を、分野別または特定のモードを通じて行うことを選択できる。 ASEANでは、カンボジア、マレーシア、ベトナムの3カ国だけが、保健医療分野に関連するGATsの約束をしている。 医療ツーリズムは官僚化、公式化、標準化されつつあり、それは医療部門に対するGATsの規定によって証明されている。 医療サービスにおける国境を越えた貿易が増加する中、各国政府は、医療分野におけるGATsの公約を予定するか、正式な協定によらない貿易を継続するかという選択肢を持っている。 急速に変化する国内外の保健医療市場では、後者の可能性が高いと思われるが、GATSの約束は、外国の事業者が市場で活動できる度合いを制限することもできることは注目に値する。 政策的には、この条項は、保健分野における外国人投資家による独占から保健システムを保護することができる
地域的には、貿易は、政策行動という点で保健に優先する傾向がある。 ASEAN は主に貿易のフォーラムであり、1995 年のサービス貿易協 定に関する ASEAN フレームワーク（AFAS）は、WTO GATs 以外の加盟国間のサービス自由化のための規定を設 けている。 WTOとは異なり、ASEANにはコンプライアンスを強制する法的権限はないが、最近、紛争解決メカニズムが署名された。 保健分野はAFASの対象外であるが、2020年までにすべての物品、サービス、投資、資本、熟練労働者の自由な流れを実現し、ASEAN経済共同体（AEC）を創設することが想定されている。 ASEAN経済共同体（AEC）理事会は隔年で開催され、地域経済統合の深化と拡大に向けた取り組みを行っています。 一方、ASEAN保健相会議（AHMM）は2年に1度開催されます。 現在、ASEANの保健協力は、自然災害や感染症発生時の災害対策に限定されています。 保健分野の協定は、衛生植物検疫措置、保健医療専門家の移動に関する法的拘束力のない相互認証協定（MRA）などに限られています。 2010年7月には、非感染性疾患、母子保健、プライマリーヘルスケアなど、より広範な地域の保健問題を対象とした「保健開発に関するASEAN作業計画（2010-2015）」が最終決定されました。 ASEANの地域経済と健康の統合にもかかわらず、メディカルツーリズム産業に関する協定は締結されていない。 シンガポールのパークウェイホールディングス（アジア最大級の病院運営会社）やラッフルズメディカルグループなどの民間企業が、シンガポール、マレーシア、ブルネイ、インド、中国で病院を買収するなど、近隣諸国への地域プレイヤーによる海外直接投資が加速している。 マレーシアの国営投資会社カザナは、2010年に26億ドルでパークウェイ・ホールディングスを買収し、同社の95%の株式を取得した。 民間および国営の投資会社による外国投資は、他国の医療分野で大きな利益を上げることができることを意味する。利益は海外の株主に帰属し、利益を課税して目的地の医療制度に再投資しない限り、地元の消費者にはほとんど恩恵はない。 これらの地域企業の実質的な経済力は、医療へのユニバーサルアクセスといった保健政策の目的が、メディカルツーリズムから得られる外国投資の増加といった貿易政策の目的の二の次になる可能性が高いことを意味する。
国レベルでメディカルツーリズムと地元消費者のユニバーサルカバレッジの両方を推進する上での貿易・保健政策の矛盾は明らかである。 医療観光に関するいくつかの研究は、医療観光の推進における政府の役割に言及しているが、これらの研究は、異なる政府省庁の役割とそれぞれの政策目標を区別していない。 貿易・観光省は、主に経済成長の促進とサービス分野の国際貿易を促進することを目的としています。 一方、保健省の目的は、国民全体の健康を改善し、医療サービスのアクセスと提供における公平性を確保することである。 保健医療制度もまた国家的な制約を受ける。与えられた領土の制約の中で、保健医療に対する希少な公的資源を最大限に活用することが、政府による医療保護主義を生み、移民が国の補助金サービスを受けるための厳しい資格要件に代表されるようになる。 医療観光政策は3カ国とも貿易・観光省が主導しているが、保健省にも波及しているようである。 保健省は、他国政府や外国人患者に自国の医療施設を宣伝するためのメディカルツーリズム委員会や専門部署を設立するケースが増加しています。 例えば、タイの医療ハブ政策は2003年に政府機関であるタイ投資庁によって始められましたが、現在は商務省、輸出振興局、保健省が民間病院と協力して政策の主な実施者となっています。 マレーシアの国家保健計画ではメディカルツーリズムを戦略的目標として掲げていないが、保健省は2003年にメディカル・ヘルスツーリズム推進のための省庁間委員会（MNCPHT）を設立している。 3カ国のうち、シンガポールの政府機関は、経済成長を優先させるため、メディカルツーリズムを強く支持する政策スタンスをとっている。 シンガポール観光局、貿易産業省経済開発局、保健省は2012年までに100万人の外国人患者を誘致する目標を掲げており、保健省は「地域の医療ハブとしての経済価値を活用する」ことを優先課題としています。 2004年には保健省を含む複数の政府機関が、医療ハブとしてのシンガポール開発を目指し、「シンガポール医療」を立ち上げ、現在に至っています。 貿易・観光と保健省の目的は簡単に一致するものではありませんが、医療観光の成長は、例えば、医療観光客の収入に課税し、公立病院に余分な収入をもたらすという相互補助のメカニズムを通じて、省庁間の政策調整の機会を提供します。 この3カ国では、貿易、観光、保健省の優先事項が明らかに収束しつつあり、これは世界的に健康が私的財として受け入れられつつあることを反映している。 メディカルツーリズムとユニバーサルカバレッジを促進する政策が両立可能かどうかを評価するためには、医療観光客の流れや医療制度の利用、地元消費者によるアクセスに関するデータ収集を改善する必要がある。 特に、高度に民営化された医療システムの状況や、医療システムの利用と地元消費者によるアクセスにおける既存の不公平を考えると、外国人患者の流入によって悪化する可能性がある。
Delivery in private versus public sector
Medical tourismは医療システムにおいて営利目的の民間部門によって推進されています。 シンガポールとマレーシアでは、民間部門がプライマリーケアの提供を支配しているが、三次病院ケアでは徐々にその役割を拡大している。 民間のプライマリーケア提供者は都市部に集中しており、タイやマレーシアに見られるように、公共のプライマリーケア提供者は農村部の人々に対応している。 病院は公的セクターが70～80%の病床数を占めているが（表3）、民間病院も着実に成長している。 タイでは、1994年から2006年まで、私立病院の数は病院全体の30%で一貫して推移している。 シンガポールでは、1998年から2008年にかけて、公立病院の増加率に比例して民間病院の増加率も上昇している。 私立病院は規模が小さく、都市部に位置する傾向があり、中・高所得者や外国人患者を対象としている。 一般的に、この地域の医療提供の公私混同は、その国の経済発展の度合いを反映している。 経済成長期には、より裕福な人々が現れ、質の低い公共医療を提供されることに反発し、民間医療機関への需要が高まりました。 その結果、公共部門は民間医療を受ける余裕のない貧困層が多くなり、タイやマレーシアで見られるような二層構造の医療制度が発展してきた。 この地域の消費者は、一般的に公共サービスの質が低い、または対応が悪いと認識している。
医療旅行者に対応する民間営利部門の成長と、支払い能力のない地元の消費者がそうしたサービスを受けられることの関連性はよく分からない。 医療施設の私有化は、発生した利益（外国人患者に対するサービス料からの利益）が、東南アジア全域の私立病院チェーンに投資しているさまざまな国に拠点を置く企業へ海外送金されることを意味します。 例えば、最近、インド第2位のヘルスケア・グループとシンガポール・マレーシアの民間最大手グループのフォルティス・パークウェイが合併して、アジア最大の病院チェーンが誕生しました。 パークウェイはその後、マレーシアの国営投資会社カザナに買収されたため、シンガポールとインドで提供された医療サービスから発生した利益はマレーシアに送金されることになります。 医療観光客が求める医療行為に対して、社会的便益のない高価な技術を購入することは、ハイテク技術の地元消費を「クラウディングアウト」する懸念がある。 さらに、税制優遇や土地への優遇的なアクセスを通じて政府が民間セクターの成長を支援することは、民間病院が有料外国人患者のより多くの割合を提供する場合、医療システム全体の利益やより広い公衆衛生目標（ユニバーサル・カバレッジ）を促進することはほとんどありません。 マレーシアでは、病院の建設（産業建築手当）、医療機器の使用、スタッフのトレーニング、サービスの促進（発生した経費の控除）に対して税制上の優遇措置が設けられていることからも、このことがわかる。 医療分野における民間企業の成長は、こうした優遇措置によって暗黙のうちに奨励されているが、その一方で、公的資金が不十分であるという理由から、政府による新しい病院の建設は滞っている。
医療観光は、民間企業が推進すると同時に、特に企業化（公的）病院において、公的部門の病院にも出現しつつある。 シンガポールでは1985年以降、病院の法人化が進み、政府所有のもとで病院がより自律的に市場競争にさらされるようになり、コスト削減とサービスの質の向上を目指しています。 シンガポールのすべての公立病院は、国際病院評価機構（JCI）の認定を受けている。 これらの病院は公営であるため、メディカル・ツーリズムによる収入は課税対象となり、その利益は政府によって公的医療制度に再投資されることになる。 マレーシアやタイでは、一部の公立病院が、外科医がメディカルツーリズム患者を含む個人患者のためにプライベート・ウィングを運営することを許可しています。 このような政策的な動きは、これらの国ではすでに公的医療資源が逼迫しているのに、外科医が地元の消費者よりも追加料金を支払う外国人患者を治療するインセンティブになりかねません。
東南アジアの医療観光客の大半は近隣諸国出身であり、質の高いサービスを受けられない、あるいは保険が適用されないといった自国のサービス提供における不公平感を反映している。 シンガポールとマレーシアではASEAN諸国からの医療観光客が多く、タイでは域外からの観光客が多く、外国人患者の中で日本人が最も多い（表2）。 インドネシア人はシンガポールやマレーシアで治療を受け、カンボジア人はより質の高い医療サービスを求めて国境を越えてベトナムにやってくる。 自国での公共・民間の医療サービスの質が低いため、海外治療に出ざるを得ないのである。 コストの問題もあるが、マレーシア、シンガポール、タイの病院は、他の国、特に貧しいASEAN諸国では利用できない専門的なサービスを提供している。 政策的な意味は、自国民の消費を抑制する可能性にとどまりません。 Chee (2010)が指摘するように、中産階級の患者が海外で治療 を受けることを決めた場合、国内の医療制度は経済的な損失だけでなく、 貧しい消費者が依存する医療制度を改善するためにこれらの潜在 的消費者が行使しうる政治的圧力という点でも損失を被ることになる。 低品質の医療システムから「退出」できる可能性があるため、中産階級は質の向上のために圧力をかけるインセンティブがほとんどない。 東南アジアの国内および国家間の品質基準を引き上げ、品質差を最小化する政策オプションは、外国人消費者と地元消費者の双方に利益をもたらすだろう。 これには、専門家の交流による官民の連携、共同トレーニングの取り組み、リソースを最大限に活用するための官民プロバイダー間の施設の共同利用、遠隔医療、補完的・専門的治療の利用などがある。
医療財政と消費主義
消費者主導のヘルスケアは、世界でもこの地域でも常態化しているが、医療費とサービスの需要の上昇に対応して、自分の健康に対する責任を個人に移そうとする政府や民間部門の後押しも一部ある。 シンガポールとマレーシアでは、公的医療費が徐々に減少する一方で、私的医療費が増加しており、この傾向を象徴している。 2008年の政府支出に占める保健医療費の割合は、シンガポール（8.2%）、マレーシア（6.9%）に比べ、タイ政府は14.1%とほぼ2倍の額を支出している。 表4からわかるように、タイ政府は総医療費の大部分（75.1％）を負担しており、マレーシアやシンガポールが民間の医療費が政府の医療費を上回っているのとは対照的である。 シンガポールとマレーシアは、理論的には100％の人口カバー率を提供しているが、高額な医療費負担（OPP）があるため、実質的なカバー率はこれよりも低くなっている。 両国とも、医療提供者への支払いに、強制加入の公的保険制度（シンガポールのメディシールド）や税制（マレーシア）に加えて、個人の資金調達手段の利用拡大を奨励している。 これには医療貯蓄口座（シンガポールのメディセーブ、マレーシアの従業員積立金口座2）や広範な民間保険が含まれる。 タイは例外で、国民皆保険制度への加入を政府が約束しているため、2002年以降、健康への政府投資が増加している。
最も逆進的な財源調達メカニズムであるポケットマネー外支払い（OPPs）が、3か国すべてで民間健康支出の大部分を占める。 特にインターネットによって可能になった価格の透明性を考えると、提供者は価格に基づいて患者を獲得する可能性が高くなるため、サービスに対するOPPsの増加は民間医療市場での競争の激化につながる。 医療観光客の支払いはOPPが主流であるが、保険適用の一環として組織化されつつある。 例えば、2010年3月からシンガポールのメディセーブは、マレーシアのヘルスマネジメントインターナショナルとパークウェイホールディングスの2社の提携病院での待機的入院や日帰り手術に利用できるようになった。 デロイトの2009年医療観光産業レポートでは、タイ、インド、メキシコで海外での選択的手術の払い戻しを認めるヘルスプランを試験的に導入している米国の医療保険会社4社が紹介されている。 保険会社や雇用主がコスト削減のために海外の医療機関を利用する傾向は、メディカルツーリズム産業の成長とともに今後も続くと思われます。
医療観光客の増加が医療財政に及ぼす政策的影響として、海外患者に対する価格差によって、地元の消費者のサービス費用が長期的に上昇する可能性があります。 再分配的な資金調達メカニズムがこれらの増加を相殺する可能性がある。 政策オプションとしては、医療観光客の収入に課税して公的医療制度に再投資すること、アクセスを支払い能力に縛らない資金調達手段（税制、社会保険）の拡大、民間事業者に地元消費者に保険を提供する制度への参加を義務付けること、などが挙げられる。 民間病院は、国の制度に加入している外国人患者や地元の消費者に対して、一定の割合でサービスを提供したり、地元の消費者に特定の専門治療を提供することができる（センターの臨床専門分野による）。 例えば、タイで外国人患者を治療する私立病院は現在、2009年に人口の98％をカバーした社会健康保険制度に参加していないため、このような政策の必要性は急務となっています。
人材と専門家
東南アジアでは、外国人患者の医療サービスに対する需要が増加している一方で、医療従事者の不足が程度の差こそあれ、続いています。 3カ国とも保健医療従事者密度はWHOの限界値である人口1000人あたり2.28人を超えているが、どの国も人口の健康ニーズを満たすために訓練を受けた保健医療従事者を供給しなければならないという圧力に直面している。 タイとマレーシアでは、医師対患者比が低く（表5）、シンガポールとマレーシアから医師の国外流出が続いています。 ASEANの中で、この2カ国はOECD諸国への医師の流出が最も多い。 タイからの海外移住は少ないが、農村から都市への国内移動と医療従事者の偏在は一般的である。 不足に対応するため、シンガポールはフィリピンやマレーシアから保健医療従事者を誘致している。 タイでは、医療従事者はタイ語での健康診断に合格しなければならず、医師移民の可能性は制限されている。
この地域における保健サービスへの需要の高まりは、東南アジア全域で私立の医学・看護学校の成長を促し、これに対応して訓練を受けた保健従事者の増加も促した。 この地域の公立および私立の医学部は、海外の評判の良い大学と提携を結んでいます。 タイのマヒドン大学看護学部は、スウェーデン、カナダ、オーストラリア、韓国、英国、米国の看護学校と提携し、学生や教育の交流を促進しています。 シンガポールの国立大学では最近、米国のデューク大学と大学院医学部を開設し、マレーシアのサンウェイ大学医学部ではオーストラリアのモナシュ大学と提携し、学生を教育しています。 このようなパートナーシップは、保健医療人材の能力開発を促進し、海外の大学にとって新しい市場へのアクセスを可能にします。 重要なのは、このようなパートナーシップは、メディカルツーリズムの推進に不可欠な人材の質の高さを示しているということです。 タイからの逸話によると、海外で専門医を取得した医学部卒業生が、母国に滞在する方が儲かるし、満足度も高いということである。 シンガポールの政治家は、人口が少ない国で専門医を確保するためには、多くの医療観光客を誘致しなければならないと考えている。 しかし、国内では、メディカルツーリズムの拡大により、官から民への頭脳流出、特に外国人患者が求める選択的手術を行う専門医の流出が深刻化する可能性がある。 医療観光国では、公的セクターで働く医師の割合が民間セクターよりも高いが（表5）、タイやマレーシアの専門医の間では、医師が給与を伴う公的セクターの臨床業務とサービス料を伴う民間顧客を兼務するデュアルプラクティスが一般的である。 公共部門の専門医を維持することは、民間部門でより高い給与とより低い仕事量が見込まれるため、課題となっている。 シンガポールは公的セクターの給与に競争力を持たせているが、タイやマレーシアでは公的・私的給与の格差が大きく、メディカルツーリズムは専門家の民間セクターへの移行をさらに促進する可能性がある。 タイの例では、メディカルツーリズムが地方から医師を引き抜き、医療制度に悪影響を与えているわけではないことが示されています。 むしろ、都市部の教育病院から専門医が外国人患者を対象とした私立病院へシフトしている。 3カ国とも専門医の数は多く、例えばタイでは2006年に77.5%であった。 しかし、これらの専門医は民間部門に集中しており、マレーシアでは専門医の25〜30%が公共部門で働いているに過ぎない。 シンガポールは例外で、専門医の65％が公共部門に所属している。 手術の種類も重要で、専門的で不可欠な手術（心臓手術や移植手術など）を受けようとする地元の消費者にとっては、お金を払って私立病院の専門医に診てもらうことが唯一の選択肢になるかもしれない。 質の高い専門的な医療は、一般的に私立病院で提供され、中・高所得の患者のみが受けられる。
医療観光は、この地域ですでに流行している官から民への頭脳流出を悪化させる恐れがある。 タイでは、医学教育の大部分が公的資金で賄われており、私立病院はその費用を負担していないにもかかわらず、公的部門と同じ卒業生を雇用していることが懸念されます。 国内の頭脳流出を防ぐための政策として、医療費の人頭払いや、患者の国内外を問わない医師の標準報酬の設定などが考えられる。 公共部門でより高い給与を提供することや、公的資金で卒業した者を保税することも政府の選択肢となる（3カ国とも3年から5年の間、卒業生を保税する）。 専門医の二重診療を認めつつも規制をかけ、専門医が一定の時間を地元の消費者の治療に割くようにすることもできる。 公的資金が専門医の育成に使われ、その専門医が民間部門に移行する場合（医療観光客を治療する可能性がある）、公的部門を離れるために手数料を支払う（タイ）ような政府の再分配的規制は、短期的には財源不足を解消するかもしれないが、この地域では採用や定着が持続する問題である
品質管理の規制と新しいアクター
3国の民間病院は異なる経路で認定されており、公的病院と民間病院の間で異なる品質基準になっている。 私立病院協会は業界の自主規制を奨励しているが、公立病院はMOHまたは準政府機関によって規制されている。 例えば、シンガポールの公営の企業化された病院は、競争的な環境の中で自律性を持って運営されているが、政府の所有権によって、煩雑な規制なしに病院の行動を形成することができる。 今回紹介した3カ国のうち、シンガポールはJCIに認定された医療機関の数が最も多く（18）、次いでタイ（13）、マレーシア（7）です。 JCI の認定は、医療観光客を惹きつけるための重要な品質シグナルであるが、このプロセスは任意である。 国レベル（私立病院協会と保健省）および国際レベルで品質認定のルートが異なるため、官民間で品質基準が不公平になり、私立病院の基準が公立病院のそれを上回るという、東南アジアの低・中所得国の現状が反映されている可能性がある。 このことは、民間サービスに支払う能力のない地元の消費者が受けるケアの質に影響を与え、民間料金を支払う患者（外国人と地元人）とそのようなサービスを受ける余裕のない患者との間で健康アウトカムに乖離が生じる可能性があります。 マレーシア保健省、マレーシア民間病院協会、マレーシア医療協会が共同で設立したマレーシア医療品質協会（MSQH）は、最近ISQuaからJCIと同等の国際認定を受けた。 MSQHは公立病院と私立病院の両方を対象としているため、このような両セクターに対する国際基準の設定は、国内外の消費者が同様の品質基準を享受できるようにするため、メディカルツーリズムを追求する他の国々の規制テンプレートとなる可能性があります。 政策オプションとしては、政府によって規制される公的・私的プロバイダーの共通基準や、医療観光客を対象とする病院に対するJCI認定の義務付けなどがあります。
病院と患者の間に生じる新しい仲介業者が急速に増加しています。 これらの仲介業者は先進国や発展途上国にあり、インターネットを通じて見込み患者と医療提供者を結びつけている。 まだ、医療仲介業界には行動規範がなく、仲介者の医療トレーニングが不足しているため、これらの新しいアクターが見込み患者に宣伝する施設を選ぶ際に、ケアの質をどのように評価するのかという疑問が生じています。 また、紹介ネットワークを構築する際の明確な公式基準もないため、例えば、仲介業者が医療機関から金銭的なインセンティブを得て施設を紹介するなど、悪用される可能性がある）。 医療観光ブローカーを規制することは、受入国および受入国の両方において、政策の優先事項であるべきです
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