Oral Lichen Planus
口腔苔癬は比較的ありふれた粘膜皮膚疾患で、全世界の推定有病率は 0.22～5％16 です。 口腔扁平苔癬は女性に多く、4～8歳代に発症することが多い。16, 17, 18, 19 稀ではあるが、小児に発症し、ある研究では小児扁平苔癬の18%に口腔病変が見られた。20。 21 皮膚扁平苔癬患者の60%に口腔症状がみられるが、口腔扁平苔癬患者の15%にしか皮膚扁平苔癬は発症しない。18, 22 その他の病変部位には生殖器があり、口腔扁平苔癬患者の最大20%にペノジバル症候群および外陰膣-ジンジバル症候群が報告されている。 扁平苔癬は、頭皮（瘢痕性脱毛を生じる）、爪および結膜を侵すことがある23
口腔扁平苔癬は多巣性の疾患で、多かれ少なかれ対称的な分布を示し、典型的には頬粘膜、舌、唇、歯肉、まれに口蓋および口腔底を侵す1, 16, 24 口腔内では、口腔扁平苔癬の6つの臨床像がある：網状、萎縮性（紅斑性）、びらん性、斑状、水疱性（図1a-d）。 これらの多くは、同時あるいは連続的に発生する。 25 プラーク状口腔苔癬は、舌背部に好発し、喫煙者に好発すると報告されている。 口腔扁平苔癬による歯肉の侵襲は通常、落屑性歯肉炎として現れ、臨床的には粘膜天疱瘡や尋常性天疱瘡を含む他の疾患と区別がつかない。
正しい診断を下すには、扁平苔癬の臨床および組織的特徴の両方を熟知している臨床医との良好なコミュニケーションによる。 扁平紅色苔癬の診断には基底膜領域（BMZ）の評価が必要であるため、口腔扁平苔癬の生検には無傷の全層上皮が含まれる必要がある。 口腔顎顔面病理学会は、van der Meijおよびvan der Waalが報告した基準を修正し、口腔扁平苔癬の組織学的診断ガイドラインに関するポジションペーパーを最近発表した26, 27。 口腔粘膜炎は、口腔扁平苔癬の特徴である。 上皮界面に沿って角化異常ケラチノサイト（Civatte, colloid, hyaline, cytoid body）が散在し、基底細胞の水硬性変性が認められる（図2a-d）。 口腔扁平苔癬では、鋸歯状パターンが観察されることがあるが、この組織学的所見は、皮膚LPでより一般的である。16 上皮はまた、臨床症状に応じて、赤色化または萎縮して見えることがある。 一般的に、炎症は深部ではなく表層にあり、血管周囲の炎症は通常見られない。 その他の組織学的所見としては、上皮と固有層の界面における均一な好酸球性沈着、メラノーシス、メラノファージを伴うメラニン失禁などがある（図3a、b）。 メラニンの存在は、口腔扁平苔癬に特異的ではなく、他の口腔炎症性疾患の口腔生検でも認められ る28 。
網状型口腔苔癬の組織学的特徴。 口腔粘膜の重層扁平上皮は，表層のパラケラチンの肥厚，軽度の角化，「のこぎり歯状」歯根の形態，表層固有層に帯状の慢性炎症細胞浸潤を示す（a，H&E染色，原倍率×100）． 基底膜の溶解に伴い基底細胞の水腫性変性が明らかである。 口腔粘膜層状扁平上皮のリンパ球による損傷。ケラチノサイトのアポトーシスがコロイド（Civatte）体（矢印）として表されている（b, H&E染色, 原倍率250倍）。 扁平な小歯を有する萎縮部位に生じた口腔扁平苔癬。 基底細胞層に隣接して薄い好酸球性の帯が存在し、帯状のリンパ球浸潤も認められる（c, H&E染色、原倍率×250）。 高倍率では角化不全（矢印）と水硬性基底細胞変性の両方が認められる（d, H&E染色、原倍率×400）
色素性口腔苔癬の場合。 色黒の人では網目模様に伴う色素沈着が見られる。 (a) 特に色黒の人の生検では、Civatte小体（青矢印）を含む口腔扁平苔癬の通常の顕微鏡所見とともに、メラノファージを伴うメラノーシスとメラニン失禁が認められることがある（黒矢印）（b、H&E染色、原倍率×400）。
侵襲性口腔扁平苔癬の一例。 頬粘膜からの生検で、多数のコロイド小体を伴う基底膜下剥離が認められる。 潰瘍部にはしばしば混合性炎症がみられ，口腔扁平苔癬と診断される部位は潰瘍に隣接している。 (a, H&E stain, original magnification × 250); 歯肉口腔扁平苔癬の生検は粘膜天疱瘡に似ることがあるが、注意深く評価すると水硬性基底細胞変性とコロイド体が確認されることがある。 両者の鑑別には，直接免疫蛍光法が必要な場合がある． (b, H&E stain, original magnification × 250)
口腔扁平苔癬の直接免疫蛍光は非特異的で、BMZに沿って粒状または線状にシャギーフィブリンや補体（C3）沈着を認める。 このような直接免疫蛍光パターンは、他の炎症性疾患や口腔内の前がん病変および悪性病変でも観察されることがある31。 したがって、口腔扁平苔癬の診断に直接免疫蛍光法は必要ない。ただし、直接免疫蛍光法は、口腔扁平苔癬と粘膜類天疱瘡や慢性潰瘍性口内炎などの他の小水疱性疾患との鑑別に有用である（表1）。29, 30 間接免疫蛍光法は口腔扁平苔癬では陰性である。
Benign Lichenoid Lesions
Oral lichenoid病変は良く知られており、様々な病因がある． 表1に口腔扁平苔癬の組織学的特徴を示すとともに、口腔扁平苔癬と組織学的特徴および免疫病理学的特徴を比較した。 粘膜類天疱瘡は、ほとんどが粘膜を侵し、瘢痕を形成する上皮下水疱性自己免疫疾患の異質なグループである。 粘膜類天疱瘡と口腔扁平苔癬は、特に落屑性歯肉炎を呈する場合、臨床的に類似することがあるが、直接免疫蛍光法でこれら2つの疾患を区別することができる（図5a～d）1、2。粘膜類天疱瘡患者の多くは、直接免疫蛍光法でBMZに沿ってIgG、IgM、IgA、補体（C3）の連続線沈着を認めます32。 粘膜類天疱瘡では、BMZに対する自己抗体の循環が一定しないため、間接免疫蛍光法は感度が低いが、塩分割皮膚基質の使用によりIIFの感度を高めることができる33。 35
口腔扁平苔癬の萎縮型に似た落屑性歯肉炎として現れる粘膜類天疱瘡。 口腔粘膜天疱瘡の最も一般的な臨床像の一つですが、尋常性天疱瘡や口腔扁平苔癬でも認められます（a）。 粘膜天疱瘡の病理組織学的特徴で、特徴的な上皮下裂（矢印）を示す（b, H&E染色、原倍率×100）。 口腔扁平苔癬とは異なり、基底細胞は無傷であり（矢印）、表層固有層にはリンパ球と形質細胞からなる炎症性細胞浸潤がまばらから中等度まで認められる。 (c, H&E染色, 原著倍率×400). 粘膜類天疱瘡患者の痔核周囲組織の直接免疫蛍光法では、基底膜帯（BMZ、矢印）にIgGの連続した線状バンドを示す（d）。
Systemic drug exposure can cause oral lichenoid drug reactions.1, 3, 4 様々な薬剤が口腔苔癬状薬物反応に関与している（表2）。最も頻繁に報告されているのは、非ステロイド性抗炎症薬、抗高血圧薬、抗マラリア薬などである。 口腔苔癬状薬物反応の発症機序や正確な発生率は不明である。 ある研究では、患者のチトクロームP450酵素の多型により、いくつかの薬剤の代謝が変化するという説があるが、この説には確証を得るための研究が必要である36。 口腔苔癬状薬物反応は、口腔扁平苔癬とは異なり、一般に単一の病変として現れる。 薬剤の服用開始から口腔苔癬様薬物反応の発現までの期間は、数週間から1年以上と幅があるため、原因となった薬剤との関係を確定することは困難である。 表1では、口腔苔癬と口腔扁平苔癬の組織学的な違いとして、血管周囲の炎症を伴うよりびまん性の混合炎症浸潤（図6a）を挙げている。 口腔苔癬の顕微鏡所見は非特異的と考えられ、全身性薬剤の使用との時間的関係や薬剤中止による病変の消失などの臨床情報が口腔苔癬の診断に有用である。
Oral lichenoid drug reaction.口腔苔癬薬物反応の原因物質。 血管周囲の炎症（矢印）とともに、アカントーシスと炎症性エクソサイトーシスが認められる。 口腔苔癬型薬物反応は、口腔扁平苔癬に比べ炎症が深部にまで及ぶことが一般的である。 しかし、これらの顕微鏡所見は比較的非特異的である（a, H&E染色、原倍率×100）。 歯科アマルガム接触型口腔苔癬では、リンパ球浸潤が密に存在し、三次リンパ濾胞（矢印）を形成することがある（b, H&E染色、原倍率×100）。
口腔内の苔癬様接触反応は、歯科材料や香料を含む様々な局所薬剤と関連して報告されている（表2）。37苔癬様病変はアマルガム修復物に直接接触した粘膜から生じることがあり、側舌または頬粘膜に最もよく見られる。 38 組織学的には、扁桃腺に似た T 細胞とマクロファージに囲まれた濾胞性樹状細胞を含む B 細胞からなる三次リンパ濾胞形成がしばしば認められる（図 6b）1, 2, 38 口腔扁平苔癬とは異なり、アマルガムに対する接触苔癬反応は通常単一で、アマルガム除去により治癒する。 ガムやキャンディーなどのシナモンを含む製品に接触した口腔苔癬反応は、シナモン口内炎と呼ばれる過敏性反応を引き起こすことがある1,2。 2, 3 組織学的には口腔扁平苔癬と重なるが、桂皮口内炎では、伸長した歯根を伴う著しい上皮角化症と血管周囲の炎症を伴う混合炎症細胞浸潤が認められる（図7a, b）.39, 40 アマルガムに対する口腔内苔癬状接触反応と同様に、シナモン製品の使用を中止すると、粘膜病変は速やかに消失する。
シナモン風味チューインガムに対する口腔内苔癬状接触反応。 ガムの使用を中止して10日以内に病変は完全に消失した。 (a)シナモンの口腔内接触性苔癬症の顕微鏡的特徴は、小歯の伸長を伴う著しい上皮の鋭角化を示している。 血管周囲に炎症性細胞浸潤を認め、好酸球も時折認められる（b、H&E染色、原倍率250倍）。
円板状エリテマトーデスおよび全身性エリテマトーデスともに口腔内に口腔苔癬と同様の症状がみられることがあります1.。 3, 4 エリテマトーデス患者の最大25%に口腔粘膜が侵される可能性があります。 口腔内エリテマトーデス病変は、口腔扁平苔癬のように対称的なパターンで分布せず、硬口蓋、頬粘膜、口唇および歯肉を含む口腔全体に認められます4, 41。病変には通常、放射状の白い線条に囲まれた中心萎縮または潰瘍化領域がみられます。 病変の縁は扁平紅色苔癬に比べるとあまりはっきりしていない． エリテマトーデスの口腔症状を有する患者の多くは、皮膚病変および光線過敏症などのエリテマトーデスの他の特徴も同時に有しています。41
口腔エリテマトーデスの組織学的特徴は、口腔扁平苔癬、口腔苔癬接触反応、口腔苔癬薬剤反応を含む他の口腔苔癬病変と重なり、特異性はありません42、43 上皮は萎縮から過形成まで、ケラチン栓塞と肥厚基底膜がみられます。 固有層の炎症は、混合性またはリンパ球に富み、非細胞性から帯状まであり、口腔扁平苔癬に類似している。 血管周囲の炎症性浸潤は通常認められるが、この所見は口腔苔癬型接触反応や口腔苔癬型薬物反応と重複する。 Civatte body や界面粘膜炎を認め，上皮に隣接してメラニン色素の失禁を認めることもある． 口腔全身性エリテマトーデスおよび円板状エリテマトーデスの痔核周囲組織の直接免疫蛍光検査では、BMZにIgG、IgMおよび/またはC3の粒状またはシャギー状の沈着を認めます。3、4、42 これらの所見は全身性エリテマトーデスでは実質的に全例に認められる一方、直接免疫蛍光は円板状エリテマトーデスからの組織サンプルの70%で陽性とされます。 抗核抗体（ANA）は全身性エリテマトーデスの血清学的特徴である一方、間接免疫蛍光は一般に円板状エリテマトーデスでは陰性です。
慢性移植片対宿主病は同種造血幹細胞移植（骨髄移植）後の重大な合併症です。 移植を受けた患者の最大80％が、通常、移植後6～24カ月以内に慢性移植片対宿主病を発症する可能性がある。45 口腔慢性移植片対宿主病にはさまざまな症状があり、一部は口腔扁平苔癬と臨床的に重複している。 最も一般的なのは網状型で、口腔扁平苔癬に類似したびらんを伴う場合と伴わない場合がある。 46, 47
口腔扁平苔癬と慢性移植片対宿主病は、組織学的に重複しているため、診断を下すには適切な臨床歴が必要である48, 49基底細胞の変性とともに多数のコロイド小体が存在することがある。 慢性移植片対宿主病の炎症浸潤は、形質細胞や好酸球を含む混合型であり、口腔扁平苔癬ほど強くないことがある。 直接免疫蛍光所見は口腔扁平苔癬と同様であり，間接免疫蛍光所見は陰性である
慢性潰瘍性口内炎は，びらん性口腔扁平苔癬と粘膜天疱瘡の両方に類似するまれな粘膜・皮膚疾患である． 1990年に初めて報告され、現在までに約50例が報告されていますが、正確な発生率は不明です。50, 51, 52 口唇苔癬と同様に、慢性潰瘍性口内炎は主に5～6歳代の女性に発症します。 慢性潰瘍性口内炎は、主に歯肉、舌および頬粘膜を侵すが、口腔内のすべての解剖学的部位を侵すこともある。 50, 52
組織学的に、慢性潰瘍性口内炎と口腔扁平苔癬との鑑別を可能にするような独特な特徴は存在しない。 幸いなことに、直接免疫蛍光法により、慢性潰瘍性口内炎と口腔扁平苔癬の鑑別が可能である。 慢性潰瘍性口内炎の扁平上皮周囲組織の直接免疫蛍光法では、基底上皮および傍基底上皮細胞の核に、層状上皮特異的ANAパターンとして知られる斑点状および/または顆粒状のIgG抗体が認められる50, 51, 53 エリテマトーデス、強皮症、CREST症候群（石灰沈着、レイノー現象、食道浸潤、強剛、毛細血管拡張）を含むいくつかの自己免疫疾患は、上皮にANAパターンを持つが、慢性潰瘍性口内炎とは異なり、自己抗体の沈着は有棘層に存在する。 とはいえ、接線切断は解釈に困難をきたすことがある。 また、口腔扁平苔癬と同様にBMZにシャギー状のフィブリンバンドを直接免疫蛍光法で確認することができる。 ANA-SES は、慢性潰瘍性口内炎のモルモットやサルの食道を組織基質とした間接免疫蛍光法で同定される50
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