Oregon Medical Power of Attorney Form

The Oregon Medical Power of Attorney Form is a document designed to provide a Principal, 自分の健康管理の権限を他の誰か（代理人またはAttorney In Factとして知られている）に譲渡するために必要な文書です。 この文書は、プリンシパルを保護するための法的文書であるため、うまく構成されていない場合、プリンシパルの財務および不動産に大きな影響を与え、分配開始時にどのように影響を与える可能性があります。 したがって、プリンシパルが選択したエージェントを信頼し、ドキュメントを完成させる前に、プリンシパルのオプションについてエージェントと確実に話し合うことが非常に重要です。

このドキュメントには、すべての署名者がライセンスを受けた公証人の証人としてドキュメントに署名するために出席することが要求されています。

1 – オレゴン州における高度医療指示書を発行するためのテンプレートのダウンロードはこちら

この州における医療指示書の作成と実行のためのペーパーワークは、このページから直接あなたのマシンに保存することが可能です。 Adobe PDFとMS Wordの2つのオプションのファイルバージョンが利用可能です。 このページのタイトルのすぐ下にある適切なラベルの付いたボタンをクリックすると、どちらかまたは両方のファイルタイプにアクセスすることができます。 一部の情報は互換性のある編集プログラムで画面上に入力できますが、最終的には、代理人である本人（患者）が、特定の選択肢に直接イニシャルを記入して、自分の希望を知らせる必要があります。

2 – 患者を明確に特定すること

この文書を発行する患者は、本人-代理人の関係では本人と見なされます。 彼または彼女は、ここで提供される権限の種類を明確に理解している必要があります。 この書類作成の機密性のため、「I. 私について」で名前を挙げた個人は、この書類を発行する署名当事者と同じでなければなりません。 この書類の最初の記事の「氏名」と書かれた空白行に、患者の法的なフルネームを報告することから、患者の識別を始めます。 注：ここに記入する名前は、患者の身分証明書（保険証、運転免許証など）および医療機関の書類に記載されている名前と全く同じでなければなりません。

医療機関は、患者の身元を確認するために、患者の名前以上のものを必要とすることがあります。 したがって、このPrincipal Entityを定義するために、いくつかの追加情報を提供する必要があります。 Date Of Birth “と表示された空白行を使用して、患者の誕生日の月、2桁の暦日、および4桁の暦年を入力します。次の4つの空欄は、患者のIDに記載されている住所を報告するためのものです。「Street Address」欄には、患者のIDに記載されている建物番号、通り名または道路番号、および該当するアパート番号を、住所の一部として記録してください。「市町村」、「州」、「郵便番号」の行は、患者の残りの住所を報告するために確保されています。 この情報が正確であることを確認してください。このセクションの残りの部分は、患者の「E-Mail」アドレスと「電話番号」を記録するよう求めています。 患者の「自宅」電話番号、「勤務先」電話番号、「携帯電話」電話番号については、それぞれ別のスペースが設けられていることに注意してください。 この情報は最新かつ正確でなければならないため、照会先を再度確認することをお勧めします。

3 – 主要な権限を持つ予定の各ヘルスケア担当者を正式に指名する

患者が無能力になったとき、または効果的な方法で行動やコミュニケーションができなくなったときに医師が頼ることが期待されるヘルスケア担当者は、「II.ヘルスケア担当者」に提示する必要があります。 私の医療担当者 “に提示しなければならない。 この最初の空欄（「氏名」）は、この人物のフルネームを記入するために確保されています。 この書類の機能上、この名前が代理人の身分証明書（パスポート、運転免許証など）に記載されているとおりに記録されることが不可欠です。

当然ながら、患者の医療を担当するいかなる団体も、この書類が採用された場合、選出されたヘルスケア担当者が患者とどのような「関係」を持っているかを知りたいと思うでしょう。 この質問は、このセクションの2番目の空欄に、ヘルスケアエージェントの本人/患者との関係の性質を報告するだけで、うまく処理されます。ヘルスケア代表者の完全な住所も第2セクションに記載されなければならない。 Street Address」、「City」、「State」、「Zip Code」と書かれたスペースを使い、この情報を作成する。 当然ながら、この情報は代理人のI.D.カードと同一であることを確認する必要があります。

次の空白行にヘルスケア担当者の「E-Mail」アドレスを報告します。 多くの場合、このアドレスから患者に関する医療情報が発信される可能性がありますので、安全でよく管理されたアドレスであることを確認するようにしてください。

通常、患者が心的外傷を受けた場合、医療機関とヘルスケア担当者との最初の接触は、電話を通じて行われることが多いようです。 このような場合、ヘルスケア担当者がかなり即座に連絡が取れることが重要であると考えられます。 このセクションの「電話番号」の見出しの下にある3つの空白行に、彼または彼女の「自宅」の電話番号、「職場」の電話番号（関連する内線または指示を含む）、および彼または彼女の「携帯電話」の電話番号を記入してください。

時には、ヘルスケア担当者は、単に連絡が取れない、利用できない、またはこれらの指示に関連する患者の期待に応える意思がないことがあります。 したがって、そのような可能性に対する賢明な予防策は、患者の好みと期待が理解され保護されるように、代替ヘルスケア代表者を設定することです。 項目「A.」を検索してください。） First Alternate Health Care Representative “欄に、上記で指名したヘルスケア担当者の代わりとして連絡を取るべき代理ヘルスケア担当者の氏名を記入してください。

名前の横の空欄に、第一代理医療担当者と患者との「関係」を開示します。次の4つの空欄を利用して、First Alternate Health Care Representativeの完全な住所を記録します。最後に、第一代理人の「E-mail」アドレスと「電話番号」を項目「A.」の空欄を使用して記入してください。 第一代理人医療担当者”追加の項目 “B.)”。 第二代理医療担当者 “は、医療担当者と第一代理医療担当者の両方が利用できない、または役割を果たすことができない場合に、患者が自身のために行うことを望む医療上の決定と行動を行う権限を持つ第二の人物を指名できるようにするために含まれるものです。 このセクションでは、第二代理医療担当者の「氏名」、患者との「関係」、「住所」、「都市」、「州」、「郵便番号」、「E-mail」アドレス、「電話番号」を記録するための明確なエリアが用意されています。 患者がそのような団体を指定していない場合、空欄のままでも構いませんが、多くの人がそのような団体を文書化し、正式に権限を与えて名前を付けることが賢明であると考えていることを念頭に置いておいてください。

4 – ここで提供される権限のレベルを定義する

Health Care Representativeに代理権を与えるつもりの患者は、セクション「III.代理権」を確認する必要があります。 医療代理人への指示 “を確認する必要があります。 この領域は、医療代表者が患者の名前で行使することができますどのくらいの権限を迅速かつ決定的に報告する機会を患者に与えるでしょう。

もし患者が、医療担当者が自分の指示通りに（そして文字通り）従うことを期待するなら、患者は “To The Extent Appropriate “と書かれた空欄にイニシャルを入れなければなりません。

患者が、医療代理人が自分に代わって医療上の決定をするよう求められたときに、自分の指示を「ガイドライン」として使用することを望む場合、患者は “私の指示はガイドラインです… “という言葉に付随する空欄にイニシャルを入れなければなりません。患者がヘルスケア担当者が持つべき権限のレベルについてより説明的な説明をしたい場合は、”Other Instructions “と書かれた空白行にイニシャルを入れてください。 一旦これが行われると、患者または患者の指示は空白行に直接入力されるか、または患者が日付と署名を記入した添付ファイルによって提供されることになります。

5 – 患者の終末期ケアの希望を記録する

次のセクションは、「IV.終末期ケアの希望」と題されています。 Directions Regarding My End Of Life Care（私の終末期ケアに関する指示）」では、まず非常に貴重な情報と定義が提示されます。 患者はこの部分を理解できるまで読み、次に “A. Statement Regarding End Of Life Care”（終末期ケアに関する声明）と書かれた項目に進む。 患者が死を防ぐために必要な生命維持処置を受けることを望まない場合は、”I Do Not Want My Life To Be Prolonged… “で始まる段落の直前の空白行にイニシャルを入れる必要があります。 もし、本人が、生命維持の妨げとなる具体的なシナリオを挙げて、さらに説明したい場合は、空欄に記載するか、添付ファイルでそのようなレポートを提供することができます。

次のセクション「B. End Of Life Careに関する追加の指示」では、プリンシパルが無能力な患者で人生の終わりに近いときに、プリンシパルの希望を文書化するためのいくつかの選択肢も紹介します。 I.) では Close To Death “では、患者は1番目、2番目、3番目のいずれかにイニシャルを入れ、チューブ栄養（液状の懸濁液をチューブで供給すること）に関して、その治療が死の瞬間を長引かせるだけであることを示す必要があります。 最初の文は「…経管栄養を受ける」、2番目の文は医師が勧める場合にのみ経管栄養を行う、3番目の文は経管栄養を希望しない、とイニシャルで記入すること。終末期に扱うべきもう一つの問題は、生命維持装置です。 次の3つの文は、生命維持の選択肢をどのように扱うべきかの選択肢を示すものです。 もし患者が、生きるために純粋に機械に頼ることになったとしても、自分の命を延ばしたいのであれば、”I Want Any Other Life Support… “という文章にイニシャルを入れるべきである。 もし患者が、自分のケアを担当する医療従事者の裁量で生命維持装置を作動させることのみを希望する場合は、”I Want Life Support… “という文にイニシャルを入れる必要があります。 患者が人生の終末期にあり、自然死を望む場合は、”I Do Not Want Life Support “の空欄にイニシャルを記入すること。患者さんが永久に意識不明の状態になったとき、医師はその状態での生活について患者さんの気持ちの相談を受けることになります。 II.)では 最初の3つの文は、永久に意識がない（目覚めることができない）ときに、生きるために必要な栄養をチューブで受け取ることについて、患者がどのように感じているかを定義しようとするものである。 患者は、チューブによる栄養補給を希望する場合は、最初の文にイニシャルを入れ、現在の医療提供者の推奨に従って、意識不明時にのみチューブによる栄養補給を希望する場合は、2番目の文にイニシャルを入れてください。 もし、患者が人工的に栄養を摂取することによる延命を希望しない場合（永久に意識がない場合）、最後の文章をイニシャルで記入してください。このセクションの次のエリアでは、患者が永久に意識不明となった場合の生命維持に関する感情を定義する必要があります。 ここで患者は、生命維持を許可する場合は最初の文を、担当医に判断を委ねる場合は2番目の文を、永久に意識がないと診断された場合に生命維持を受けたくない場合は3番目の文を、それぞれイニシャルで記入しなければならない。

6 – 進行性の病気に関する患者の指示を含めるべき

次に、「III.). Advanced Progressive Illness」では、患者が永久に意思疎通（すなわち意識不明、無能力）または意識保持ができなくなり、人生の終末期にあり、末期疾患の進行期にある場合、患者は自分の希望を文書化する必要があります。 このセクションの最初の声明は、このシナリオに直面したとき、患者が経管栄養を受けるべきかどうかを決定するのに役立ちます。 必要なときに経管栄養を受けることを希望する場合、患者さんは最初の記述にイニシャルを記入する必要があります。 もし、患者が医療従事者にこの決定を委ねたい場合は、2番目の文章をイニシャルで記入してください。 一方、患者が人工的に（チューブを通して）栄養を摂取することを望まない場合は、3番目の文章をイニシャルで記入してください。

次に、患者さんが致命的な病気の進行段階にあり、永久に意識がないか、完全に意思疎通ができない場合、生命維持装置の使用を許可するかどうか、患者さんの気持ちを明確にする必要があります。 もし患者が、自分の生命を延長するために、必要なときに医療従事者が生命維持装置を作動させることを望むなら、患者は最初の記述にイニシャルを入れる必要があります。 患者は、医療提供者がこの決定を行うことを希望する場合もあります。 その場合、患者は2番目の欄にイニシャルを記入してください。 このようなシナリオで生命維持が行われるべきではない場合、患者は「I Do Not Want Life Support」ステートメントをイニシャルで記入してください。場合によっては、患者が非常に苦しんでいることがあります。 “IV.） 特別な苦しみ」は、患者が致命的な医学的事象に見舞われ、生命維持が病状に寄与せず、「永続的で深刻な苦痛」を引き起こす場合に、患者の指示が必要となります。” 患者がチューブによる栄養補給を希望する場合（水分補給と栄養補給のために必要な場合）、このセクション の「チューブによる栄養補給を希望する」の前の空白行にイニシャルを記入してください。 この決定を医療従事者に委ねるべき場合は、2行目の空欄に患者のイニシャルを記入してください。 このようなシナリオで経管栄養が許可されない場合は、患者は最後の文にイニシャルを記入してください。生命維持の問題は、患者が「特別な苦しみ」に直面し、能力がなく、人生の終わりに近いときに懸念されます。 このような状況で適用されるすべての生命維持処置を受けたいと患者が希望する場合、最初の記述にイニシャルを記入してください。 もし患者が、そのような決定を医療従事者の手に委ねることを希望する場合は、2番目の記述に患者のイニシャルを入れる必要があります。 もし、本人が生命維持装置を使用することを希望しない場合は、3番目の文章にイニシャルを記入してください。

7 – この書類には追加の指示が添付される場合があります

患者は、上記で扱われていないさまざまなシナリオで、追加の拘束、規定、指示、好み、または決定を適用させることができます。 例えば、ある治療法に関して、患者は自分の宗教、信念体系、倫理的価値観を守らなければならないかもしれない。 C.) のとおりである。 C.) Additional Instruction “にあるように、そのような指示は添付ファイルとして含める必要があります。 そのような添付ファイルは「…医療提供者のためのガイドラインとして機能します…」となり、患者が望むように具体的な文言で記載することが可能です。

8 – The Patient And Health Care Representative(s) Actions Are Required This Document’s Execution

このフォームが完成し添付ファイルが提供されたら、本人（または患者）は第5条 “V. My Signature” に目を向ける必要があります。 ここで、患者は上記の情報を自分の意思として正式に起草することになる。 これは、公証人または二人の証人の前で、患者が「私の署名」欄に署名し、「日付」欄に署名の日付を記入した場合にのみ行われます。 患者がこの書類に署名し、日付を記入したら、公証人または立会人のいずれかに引き渡す必要があります。

「A．） 公証人」は、公証人だけが行うことができる公証プロセスのために厳密に入れられています。 公証人はいくつかの事実（場所、日付、現在の関係者）を確認し、資格証明書（署名、肩書き、委託有効期限、印鑑）を提出します。 公証人がいない場合は、2名の証人がこの文書を管理します。患者の署名が2人の証人によって確認された場合、各証人は「B.)」の文章を読む必要があります。 Witness Declaration “のステートメントを読みます。 その後、各証人は「証人名1」の行または「証人名2」の行のいずれかに自分の名前を印字してください。 適切な「署名」の行に自分の名前を署名し、「日付」の行に署名の日付を記録する。

この文書に名前がある各ヘルスケア代表者は、適切な場所に「印刷された名前」、「署名」、「日付」を記入し、自分の認識とヘルスケア代表の役割の受け入れを示さなければならない。 の最初の署名欄は、「VII. 医療担当者による承諾」の最初の署名欄は、「医療担当者」の見出しの下にあります。

次の二つの見出し「第一（1st）代理医療担当者」および「第二（2nd）代理医療担当者」は、この文書で指名されたバックアップ代理人のためのものです。 それぞれ自分の名前を確認し、必要な項目（「印刷された名前」、「署名」、「日付」）を記入する必要があります

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