Abstract
Object: 本研究の目的は，スクリーニング検査で遭遇した歯周病スクリーニング記録（Periodontal Screening and Recording Index：PSR）の最高値から，歯周病と診断される確率を明らかにすることであった． 歯科大学の診療所に通う多数の成人におけるPSRの診断特性を明らかにした。 歯学部附属病院を受診した成人患者2299人を対象に、PSRスコアと付着レベルによる歯周病診断の相関を調べ、PSRの感度、特異性、予測値を求めた。 PSRスコアの最高値は最終的な歯周病診断とよく相関し、PSRスコアは歯周病診断に関して高い特異性を示した。 PSRスコア0点の患者は，愛着喪失歴のない健康な歯周病である可能性が高い（93％），PSRスコア3点未満は，プラークによる歯肉炎である可能性が高い（79％），PSRスコア4点は通常，慢性歯周炎を示す（81％），という結果であった． PSRスコアは診断のためのものではないが、歯周病診断の予測に使用することができる。 また，CPITNスコアと本研究で得られたPSRスコアの診断特性は類似しており，CPITNスコアも同様であった． 疫学；歯肉炎；慢性歯周炎
略号n
AAP:
はじめに
歯周病の診断には、フルマウスプロービングやアタッチメントレベルの測定など、包括的な歯周病検査が必要であることが多い。 これらの検査は時間がかかり、カルテ作成に歯科助手を必要とすることが多いため、疫学研究では、歯周病と治療ニーズの推定に、Ainamoらが定義した地域歯周病治療ニーズ指数（CPITN）を用いることが多い。 また，一般歯科医が歯周病の精密検査を実施しない傾向にあることから，一般歯科医が歯周病を把握するために CPITN を使用することが提案されている． このような背景から，米国歯科医師会と米国歯周病学会は，歯周病の発見と一般歯科医と歯周病専門医の連携強化を目的として，歯周病スクリーニング記録指標（PSR：Periodontal Screening and Recording Index） を開発した． PSRはCPITNから派生したもので、同じ専用プローブとスコアリングシステムを使用し、全歯のプロービングを行う。 PSR は CPITN と同じ専用プローブとスコアリングシステムを用い、全歯のプロービングを行い、プロービング深度、歯石、歯肉出血が最も悪い部位を基に、各セクスタントにスコアが付けられる。 歯周病のない患者さんや軽度の患者さん（スコア0～2）では、PSRスコアで歯周病の記録として十分であるが、2つ以上のセクスタントでPSRスコア3（プロービングデプス最高5.5mm）、PSRスコア4（プロービングデプス5以上）であると示唆されています。しかし、この提案の科学的根拠は不明である。
PSRとCPITNシステムはスクリーニング目的には有用であるが、どちらのシステムも臨床的な付着レベルを測定しないため、スコアは診断用ではない。 PSRとCPITNのスコアと愛着度に基づく歯周病診断との相関を示した研究は，我々の知る限りでは存在しない． そこで，本研究では，大規模な歯科医院に通院する成人を対象に，PSR の最高得点と歯周病診断の相関関係を明らかにした． また，既存データに乏しい PSR システムの有病率，予測値，感度，特異度，信頼性を明らかにした． 本研究で得られた知見により、臨床医はPSRスコアのみから特定の歯周病の可能性を予測し、PSRスコアとCPITNスコアを報告する疫学研究から歯周病有病率を推定できるようになると考えられる。
材料と方法
本研究は、2010年9月から2013年4月の間に西部保健大学歯科センターに患者登録した3426人の記録について、後ろ向き研究を行ったものである。 記録は以下の理由で本研究から除外された：患者が検査、治療、および研究への記録使用について同意できない、患者がPSRと歯周診断を含む完全な口腔検査を受けなかった、患者が無歯顎でPSRスコアと歯周診断がなかった
除外基準を適用後、2299人の患者記録をPSR-歯周診断相関性を調べるために検討した。 また，歯科医院の患者層が地域社会を代表しているかどうかを調べるために，人口統計学的情報，病歴，歯科所見も収集した． 本研究は、Western University of Health SciencesのInstitutional Review Board（IRB#12/IRB/019）の承認を受け、ヘルシンキ宣言に概説されている倫理原則に完全に則って実施された。
Setting
The Dental Centerは歯科大学のクリニックで、大きな一般歯科グループ医院を模して作られ、一般歯科を必要とする患者が訪れるように宣伝された。 3年生と4年生の歯学部の学生のペアは、歯科助手と准歯科医師のペアに似た基本的な患者ケアを提供し、ライセンスを持つ一般歯科医が6人の学生のペアを管理・監督していました。 診察と診断では、学生が患者を診察して診断を下し、それを指導歯科医が確認しました。 診療所での特権を得る一環として、学生と歯科医師は、歯周病専門医（TB）によるスライドプレゼンテーションとビデオクリップを使用して、PSR評価と歯周病検査の実施についてキャリブレーションを行った。 また、歯科医師、学生、歯周病専門医は、最初のキャリブレーションの一環として、文字式スケール（Escali, Minneapolis, Wisconsin）を用いて同じ量のプローブ力（20g）を使用するようにTBによってキャリブレーションされ、その後もランダムにキャリブレーションされた。
検査方法と歯周病診断
見込み患者は、最初にスクリーニング検査を受けて、歯科センターでの治療ニーズが満たされるかどうか判断され、このスクリーニングには最初のPSR評価が含まれていた。 治療が開始されると、患者は2回目のPSR評価を含む包括的口腔検査を受け、補足表S1に示すように、付着レベルに基づく歯周病診断と、1999 International Workshop Classification of Periodontal Disease .に示される現在の歯周病定義にほぼ準拠した診断を受けることになる。 両PSRは、PSR測定値の試験者間信頼性を決定するために使用され、総合試験で決定された最高PSRスコアは、歯周病専門医TBによる歯周病診断と相関した。
歯周病専門医TBは、試験予約時または試験から数週間以内のその後の予約で、一般歯科医/学生チームとは独立してアタッチメントレベルを測定して歯周病診断とした。 7035>
統計解析
検査者間信頼性の評価では、歯科医師/学生チームと歯周病専門医が独立して割り当てた米国歯周病学会（AAP）カテゴリーと、スクリーニング検査とその後の総合検査で測定したPSRスコアの相関によってカッパ（κ）を決定した。
さらに、様々な歯周病診断とPSRスコアの分割表を作成し、診断確率、受信者操作曲線、感度、特異度、予測値を決定した。
結果
歯周病専門医と一般歯科医・学生チームによる診断の相関から判断すると、歯周病診断に関する異なる提供者のキャリブレーションは、ほぼ理想的であった。 検査者間の一致は非常に良好であった（検査者は95%の診断で一致、カッパは0.936、標準誤差0.012、ピアソン係数は0.968（95%信頼区間0.962～0.972）であった）。 不一致があったとしても、AAPの分類はほとんどの場合、1つだけずれていた。 したがって、歯周病専門医とキャリブレーションを行った一般歯科医・学生チームの間で意見の相違はほとんどなく、診断プロセスの信頼性は極めて高いと結論付けた。
PSRのスコアリングに関する異なる医療機関のキャリブレーションは、異なる医療機関が別々の予約で決めたPSRが予約間の平均で差がないことから成功した（Table 1）。 PSRスコアの検査者間の一致は良好であった(検査者は76%の観察で一致、カッパ=0.643、標準誤差0.017、ピアソンR係数0.8002 (95% confidence interval 0.7796 to 0.8190))． 不一致があったとしても、PSRスコアは通常1スコア分しかずれておらず、PSRスコアが高くなるにつれて一致度は高くなった（表1）。 PSRのデータとその後のプロービングデプスのデータから、PSRスクリーニングで5mmより深いポケットを見逃す確率は0.9%
Average Highest PSR score
Screening Exam
3.00 +/- 0.884
Comprehensive Exam
3.01 +/- 0.884ns
% Agreement
Screening PSR vs. Initial Exam PSR
76
If screening PSR=4
82
If screening PSR=3
75
If screening PSR=2
74
If screening PSR=1
46
If screening PSR=0
56
Table 1: Inter-examiner reliability improves with increasing PSR score.
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Condition
(AAP Category)
B.O.P
Max CAL
Max ABL
Other criteria
Health (0)
None
0
2
No periodontal abnormality
Plaque-associated gingivitis
(1)
Yes
0
2
Amount of plaque present appears appropriate for amount of inflammation observed
Diabetes mellitus-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Uncontrolled diabetes mellitus
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pregnancy associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Pregnancy
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Oral contraceptive associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Oral contraceptive use
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Puberty-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Puberty
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pseudopocket (1)
0
Pocket depth > 5 mm
Gingival disease not associated with plaque (1)
0
Not responsive to oral hygiene
Biopsy indicated other disease process than periodontal infection
Mild chronic periodontitis (2)
1-2
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Moderate chronic periodontitis (3)
3-4
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Severe chronic periodontitis (4)
=5
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Aggressive Localized Periodontitis (4)
>0
Generally younger than 30 years
Relatively low amount of plaque
Attachment loss around molars and incisors only
Periodontal abscess
>0
Suppuration evident
Gingival abscess
0
Suppuration evident
Pericoronal abscess
Suppuration evident
Tissue flap over occlusal surface
Combined perio-endo lesion
Probing depth to apex of non-vital tooth. Radiographic bone loss to ape of non-vital tooth
Conditions not associated with periodontal disease
None
0
Any abnormality seen in absence of any current periodontal disease.
Significant periodontal disease
Chronic Periodontitis
Aggressive Periodontitis
Combined Perio-Endo lesions
Abscesses of the Periodontium
Necrotizing Periodontal disease (none found)
Periodontitis as Manifestation of Systemic Disease (none found)
Supplemental Table S1: Periodontal Disease and Condition Definitions.
Close
高PSRスコアは最も一般的であり、被験者の約3分の1は総合検査でPSRスコア4を示し、さらに3分の1は最高PSRスコア3であった（図1）。 歯肉出血がなく、3.5mm以上のポケットがなく、どこにも石灰がない患者はわずか4％でした。
Figure 1: This figure shows the proportion of patients according to highest PSR score encountered. Most patients have a PSR score of 3 or 4 in any sextant.
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Periodontal Disease
PSR Score
Sensitivity
%
Specificity
%
Probability of disease / PPV %
NPV
%
No Disease
0
97.56098
99.72863
93.02326
99.90938
Plaque-associated Gingivitis
1
12.11454
99.20578
90.90909
63.25967
1-2
54.62555
90.39711
78.85533
75.24038
Chronic Periodontitis
3-4
88.82253
52.09634
65.96958
81.67832
4
54.26621
90.33752
81.32992
71.80431
Significant Periodontal Disease
4
81.46417
84.31254
66.8798
92.12442
Table 2: Diagnostic characteristics of PSR scores.
Close
PSRの予測能力を調べるために、PSRとAAP Disease Categoryの相関を調べたところ、PSRスコアと歯周病には有意な相関があり（R2=0.43、p<0.0001）、PSRスコアはかなり正確にAAP Disease Categoryを予測できるものである。 (受動操作曲線下面積=0.73, p<0.0001）。 また、患者をPSRスコアの高い順にグループ分けすると、歯周病の有無、歯肉炎の有無、慢性歯周炎の有無が各グループで有意に異なることがわかった（図2、カイ二乗分析、p<0.0001）。 また、総合検査で見つかったPSRスコアの最高値から、被験者がある歯周病に罹患している確率を求めました。 さらに、各病態のPSRの診断特性を列挙した（補足表S2、表3）。
Figure 2: Patients grouped by highest PSR scores have significantly different prevalences of chronic periodontitis and gingivitis (Chi-square, p<0.0001), even though the overall patient population has typical periodontal disease prevalences.
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Highest PSR score
Any
0
1
2
3
4
Periodontal Disease
None
0.036
0.930
0
0.004
0
0
Gingivitis, plaque-associated
0.396
0
0.909
0.760
0.465
0.054
Other gingival disease
0.008
0
0.025
0.006
0.013
0.004
Chronic periodontitis, Mild
0.267
0.047
0.058
0.187
0.392
0.249
Chronic periodontitis, Moderate
0.130
0.023
0
0.037
0.093
0.258
Chronic periodontitis, Severe
0.114
0
0.008
0.006
0.024
0.306
Localized Aggressive Periodontitis
0.003
0
0
0
0
0.008
Abscesses of the Periodontium
0.006
0
0
0
0.001
0.017
Combined endo-perio lesion
0.027
0
0
0
0
0.081
Acquired/ Developmental Cond.
0.013
0
0
0
0.013
0.024
Condition
Probability
If highest PSR score is either 1 or 2, likelihood of plaque-associated gingivitis
0.789
If highest PSR score is 2, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.947
If highest PSR score is 3, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.857
If highest PSR score is 4, likelihood of having chronic periodontitis
0.813
Supplemental Table S2: Probability of having which type of periodontal disease given a highest PSR score.
Close
Age
% of patients with a highest PSR score of 4
% of patients with periodontitis
18-24
5.2
1.4
25-34
10.8
13.5
35-44
25.6
58.0
45-54
31.1
75.5
55-64
31.8
87.1
>64
32.0
92.6
Supplemental Table S3: with PSR scores of 4 tend to be older than 35 years
Close
PSRは歯周病の診断に用いることを意図していないが、PSRと歯周病診断には有意な相関があることが判明している。 これは、米国の平均的な個人より高齢で、慢性歯周炎がやや高く（53％対47％）、歯周病に影響を与えることが知られている全身疾患が全米平均と同等かやや低いレベルの歯科大学クリニックの患者集団において見出されたものである。 本研究の対象者は、全国平均と同程度の疾患レベルを示していることから、本研究の結果は一般的な患者にも適用できると考えられる。
Discussion
当院患者におけるPSR最高得点4の有病率は34%であり、Diamanti-Kipiotiらのギリシャ農民（47%）より低く、Covingtonらの米軍人（17%）より高いことがわかった。 愛着喪失のレベルは年齢が上がるにつれて高くなり、Covingtonの被験者の平均年齢（33.3歳）は我々の患者集団（45.3歳）と比べてはるかに低いので、Covingtonの被験者は我々の被験者よりも愛着喪失が少ないと推測されます。 愛着喪失はPSRスコアの高さと関連していることから、若年層ではPSRスコアが低いと予想される。 我々の患者集団では、35歳以下ではPSRスコアが4の患者はまれであり、歯周炎が流行するのは40歳以降である（Supplemental Table S3）。 農園労働者の平均年齢は我々の患者集団とほぼ同じであるが、無歯顎症の有病率（7.4%）は我々の患者集団（1.2%）より高く、93%の被験者が1mm以上の付着力喪失を有することから歯周炎のレベルもかなり高いと思われる。 したがって、ある研究におけるPSRスコア4の被験者の割合は、被験者の年齢およびその研究における愛着喪失の有病率と直接相関している。
Khocht のPSRスコア3および4が最も多いという知見は、我々の研究でも観察され、PSRスコア0は極めて稀であった。 NHANESのデータから予想されるように、また、我々の患者集団の歯周病有病率の分析から、成人の95％近くが歯周病を有し、歯肉の炎症を示すことを考えると、PSRスコア3および4が頻繁に起こるはずである。
我々がPSRについて決定した動作特性は、BassaniらによるフルマウスCPITNについて決定した特性と非常によく似ている。 しかし，両スコアとも歯周病の重症度とよく相関していることから，この差は臨床的には重要ではないと思われる． また，3mmのアタッチメントロスを伴う歯周病に対する感度は，彼らの研究では58％であったが，ここでは，あらゆる形態の慢性歯周炎およびあらゆる近心アタッチメントロスに対して54％であった． 特異度は81%であったのに対し，本研究では90%であった． 陽性適中率と陰性適中率は、本研究の方がはるかに高かったが、これはブラジルの被験者がより高いレベルの歯周炎を有していたためと思われる。
本研究の潜在的な弱点は、歯科学生がPSRを取得したことである。 歯科学生や一般開業医は歯周病専門医よりも高いプロービングフォースを使用する傾向があり、歯周病専門医の診断に関連した高いPSRスコアの有病率を増加させる可能性がある。 この影響を打ち消すために、すべての検者は上記のように広範囲に渡ってキャリブレーションを行い、成功裏に終了した。 このキャリブレーション方法の弱点は、この研究期間中に他の歯周病専門医がいなかったため、TBと他の歯周病専門医の間の検査者間の信頼性が不明であったことである。 本研究の終了後、我々は歯周病専門医TBの診断信頼性を他の歯周病専門医とテストすることができ、学生/歯科医師のペアと歯周病専門医TBとの間に見られたものと同様の信頼性測定値を指摘した。 校正された歯科医師が校正された歯科学生によって実施されるにもかかわらず、PSRの再現性が比較的低いことから、5mm以上のポケットを見逃す可能性が0.9%あるため、PSRが歯周病の状態を過小診断する可能性があるというKhochtらの懸念は、本研究で確認された。 また、PSRは臨床的なアタッチメントレベルを測定しないため、歯周治療が成功した患者の歯周炎を検出できない可能性もある。 しかし、歯周病治療が成功し持続している患者が少ない（6998>1%）この患者集団において、PSRは歯周病がないことを示す優れたスクリーニングツールであり（97%）、マンモグラフィ（乳がんは79%）、大腸内視鏡（大腸がんは95%）などの一般的な医療スクリーニングツールと同等かそれ以上の感度であった。
結論
その高い予知能力（慢性歯周炎、歯肉炎、歯周健康に対して81-93%）から、PSRは全身状態が平均的で歯周治療の経験がない患者において有用なスクリーニング手段であると考えられる。 また、PSRは、アタッチメントロスのない患者の歯周長期ケアのためのスクリーニング尺度として使用できると結論づけられ、米国歯科医師会の勧告を検証した。
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