遺伝カウンセリング（がんリスク評価、CRA）
遺伝カウンセリングは、病気に対する遺伝の寄与が医学、心理、家族に及ぼす影響を人々が理解し適応するためのプロセスである。 このプロセスは統合されている。 (I) 疾患の発生又は再発の可能性を評価するための家族歴及び病歴の解釈 (II) 遺伝、検査、管理、予防、資源及び研究に関する教育、並びにリスク又は状態に対するインフォームドチョイス及び適応を促すカウンセリング (21)
CRA は遺伝カウンセリングの専門領域で、現代のヘルスケアシステムにおけるがんのケア及び予防の不可欠な構成要素である。 CRAは家族歴、詳細な病歴及び手術歴、心理社会的評価、リスクカウンセリング、予防措置に関する教育、疾患の自然歴、遺伝子検査に関する議論及びインフォームドコンセントを得るプロセスである。 CRAを提供するためのガイドラインは、全米包括的がんネットワーク（NCCN）、米国臨床腫瘍学会（ASCO）、米国消化器病学会、全米遺伝カウンセラー協会（NSGC）、遺伝性大腸がんに関する南北アメリカ共同グループ（CGA-ICC）などの主要医療機関による見解声明で文書化されています（22、23）。 NCCN 2014 臨床実践ガイドラインは、遺伝性がん素因を有する高リスク患者の管理のためのガイダンスを提供しています。 さらに “すべてのCRC患者は、家族歴の収集を伴うリスク評価を検討すべきである”(24)。 スクリーニングと素因遺伝学的検査は、疾患発症の恐怖とともに新たな機会をもたらしている。
Qureshi らは、家族歴は健康情報の基本的な構成要素であり、すべてのプライマリケア医が適切かつ正確な家族歴を聴取する能力を中核技能として持つべきだと述べているが、プライマリケア設定用に開発され、評価されている質問表はほとんどない(25)。 さらに、「ゴールドスタンダード（遺伝学的インタビュー）または現在のプライマリケアの “標準的な実践”（カルテに記録された家族歴）と比較された質問票もほとんどない」。
上記は推定診断のためのデータ収集に不可欠であるが、高リスクの患者は、知識のある医師、遺伝カウンセラー、遺伝専門センターによる評価を受けることで多大な利益を得るであろう。 Hampelらは、NCCNなどのコンセンサス・ステートメントの基準や、ガイドラインが定義されるたびに他の出版物に部分的に基づいて、がん遺伝学診察の意思決定について論じている(26)。 例えば、LSの場合、彼らは以下のいずれかを高リスクとして提案している。 (I) LSに関連する癌に罹患した第一度近親者または第二度近親者（SDR）が3名おり、年齢制限なく一世代ですべての症例が発生しうる。 (II) LSに関連する癌を2つ以上有する第一度近親者（FDR）またはSDRが1名おり、 (III) 50歳より前にCRCを有するFDRが1名いる。 彼らは、中等度リスクとして以下を提案している。 (I) 50歳以降にCRCと診断されたFDRが1人、どの年齢でもCRCと診断されたSDRが1人； (II) 50歳以降を含む、どの年齢でもCRCと診断されたFDRが2人。 この基準は、紹介のしやすさを改善し、遺伝性がん専門施設に紹介する患者を評価する際に、遺伝性がん専門施設間の一貫性を促進することに加えると結論付けた。
Rubinらの目的は、CRC患者が家族へのリスクを認識しているかどうかを調べ、教育介入を検討することであった(27)。 CRC患者253名が研究への参加に同意したが、FDRがCRCのリスクを高めていることを認識していたのは120名（47.4%）のみであった。 早期サーベイランスの重要性とともに、CRCの家族リスクに関する患者の理解を評価するために、教育用調査票を作成し、CRCスクリーニングガイドラインに関する教育を行った。 対象者への介入として、教育・評価用パンフレットが患者の参照用に提供された。 その後、患者に電話で連絡し、同様のアンケートに回答するよう依頼した。 その効果についての一次分析では、一般集団の予想と比較して、半数以下が自分のリスクの増加を理解していることが判明した。 さらに、34.8%が自分のFDRが一般集団と同じCRCのリスクを持っていると考えていることが分かりました。 さらに興味深いのは、14.2%が自分のFDRは一般集団よりリスクが低いと考えていることです。 調査対象となった患者の半数近く（45.8％）が、CRCリスクに関する知識の情報源は担当医であると回答し、プライマリケア医と消化器内科医が最も多く、腫瘍医と外科医がそれに続いた。 また、医師に次いで、雑誌が大腸がんリスクに関する情報源として挙げられた（15.8％）。 最後に、事後教育介入に関しては、これを読んだと回答した患者においても、家族性CRCリスクに対する患者の理解は深まらなかったことが明らかになった。 本研究は、患者からリスクのある家族へのCRCリスクの伝達を評価した初めての試みであると考えられる。 特に重要なのは、これらの患者の半数以上が家族性リスクについて十分な理解をしていないことが判明したことと、郵送による教育的介入がこれらの患者への教育に成功しなかったという事実である。 これらの結果は、郵送や電話による教育よりも、患者と直接接触しての家族情報サービスがより効果的であることを強調するものである。
Domanskaらは、LSのリスクのある患者を特定し、適切に管理する必要性に注意を促している。なぜなら、この知識は、罹患率と死亡率の低減のために、サーベイランスプログラムに効果的に反映させることができるからである（28）。 この著者らは、スイスのある医療地域の67人の突然変異体保有者と102人の医師が回答した質問票を使用した。 両グループともCRCリスク、サーベイランス、遺伝子検査に関する質問に答えたが、残念ながらLS関連癌の遺伝とリスクに関する回答は正確さに欠けるものであった。 残念ながら、家族の半数と医師の3分の1しか、LS素因性突然変異を受け継ぐリスクを正しく推定していなかった。
Wongらは、オーストラリアのメルボルンにある4つの病院のプロスペクティブCRCデータベースからデータをリンクできる情報科学プログラムを利用し、遺伝性CRCの危険因子が少なくとも一つあることを根拠に、患者や家族にリスク低減策についてカウンセリングし、必要に応じて遺伝子検査を行う家族性がんクリニック（FCC）を検討できる患者数を割り出した(29)。 その結果、「新たにCRCと診断された829人のうち、228人（27.5%）がFCC紹介の恩恵を受ける可能性があることがわかった。 このうち、50人（21.9％）が紹介され、32人（14.0％）が受診した。 紹介率が最も高かったのは、家族歴のある若い早期CRC患者であり、最も低かったのは、後期および多発性ポリープの患者であった。 患者の性別、言語、保険の有無は、紹介や出席に影響を与えなかった。” これらの結果は、適切なFCC紹介が少なく、「…特定のサブグループは紹介されない特別なリスクがあり、紹介された患者の多くが最終的に出席しないことを示唆しています。 紹介率を上げ、出席を促すような介入を検討する必要がある」
Sweetらは、タッチスクリーンの家族歴コンピュータープログラムの設定で、医師のカルテに詳細な家族歴がどの程度存在するかを比較した(30)。 本研究は、総合がんセンターの外来診療所で1年間に評価を受け、自発的にコンピュータープログラムを使用した362名の患者を対象とした。 コンピュータで入力された内容は、遺伝学スタッフにより評価され、家族歴所見の裏づけのために診療記録と比較され、その後、医師による適切な評価が行われた。 医療記録から家族歴の所見を確認し、コンピューター入力と比較することができたのは、コンピューター入力362件のうち69％で、高リスクのカテゴリーに分類されたのは101件のみであった。 しかし、診療録から確認できたのは、69人の高リスク者だけであった。 さらに、「…医師によるリスク評価（重要な家族癌歴の記載など）の文書は、高リスクのチャートのうち14枚にのみ見られた。 高リスク者7名（6.9％）だけが、遺伝相談に紹介された形跡があった。” 5921>
Tyler and Snyderは、CRAに関連する734人の患者の外来記録を検討し、癌に対する平均、中程度、または高い遺伝的リスクを示唆するものとして特徴づけた(31)。 CRCの家族歴があり、CRCスクリーニングの変更が癌リスクの程度を反映するように評価され、そのような高リスクの患者における癌遺伝子の紹介の頻度が記録された。 家族歴は97.8％のカルテに記録されていたが、69.5％のカルテでは「リスクを適切に評価するには不十分な所見であった。 家族癌の記録の詳細さは、個人の癌歴（P<0.01）、患者の年齢（P<0.01）、医師の訓練状況（P=0.04）と関連していたが、患者や医師の性別、診療期間、血統書の完成度とは関連がなかった。 CRCの家族歴のある患者において、リスクの程度に応じたがん検診の遵守率は50％であった。 10人の患者が、がんに対する中等度または高度の遺伝的リスクの基準を満たした。 がん遺伝学的コンサルテーションを受けた者はいなかった。 著者らは、すべての記録に癌の家族歴の有無が記載されているにもかかわらず、「…家族歴が陽性であった患者の3分の2以上において、リスク評価を行うには情報の詳細が不十分であり、リスク層別大腸癌スクリーニングは、CRCの家族歴が陽性である患者の半数において実施されなかった；癌リスクとして、中程度または高い患者は確認されず、高いリスクの患者は癌遺伝学の紹介もされていなかった…」という結論とした。
Ait Ouakrimらは、CRCの家族歴を持つ患者は、ほとんどの種類のスクリーニングからかなりの利益を示す可能性があり、そこにそのようなスクリーニングは費用対効果がある可能性があると指摘している(32,33)。 特に、CRCスクリーニングのガイドラインは、一般集団のリスクと比較して、癌になりやすい家族歴が確立している人の間では一般的に積極的である(34)。 しかし、文献を検討したところ、スクリーニングの実施状況や推奨されるスクリーニングガイドラインの遵守状況とともに、スクリーニングの受診レベルを示す情報は限られていることが分かった。 彼らは、CRC患者のFDRのスクリーニング参加に関する14件の研究をレビューしたReesらの研究を引用し、その結果、家族歴によってリスクが高まっている人々のスクリーニング受診を具体的に研究した研究はわずかであることを明らかにしている(35)。 さらに、これらの研究の多くは、スクリーニングがリスクに応じた推奨スクリーニング間隔に基づいて行われたかどうかを判断するのに十分な家族歴の詳細を提供することができなかった。 Ait Ouakrimらは、CRCの強い家族歴を持つ個人のスクリーニング行動に最も影響を与える要因に関連する情報は乏しいと結論付けた（32）＜5921＞＜1225＞スクリーニング行動に関する知識の限界を考慮して、Ait Ouakrimらは、家族性リスクが高い非罹患オーストラリア人のCRCスクリーニング実践を推定するために集団ベースの家族研究アプローチを用いた（32）。 これにより、自己申告の検診行動と社会人口統計学的要因との関連を検討することができた。 この研究では、CRCのリスクが中程度に高い1,236人が対象となり、70人（6%）が「ガイドラインで定義された『適切な』スクリーニングを受けたと報告し、251人（20%）が『多少は受けたが適切ではなかった』と報告し、915人（74%）がCRCスクリーニング検査を全く受けなかったと報告している。 CRCのリスクが高いと思われる392人のうち、適切なスクリーニングを受けたと答えたのは3人（1％）、ある程度は受けたが適切とは言えないと答えたのは140人（36％）、CRCスクリーニング検査を受けたことがないと答えたのは249人（64％）だった…」と報告した。 コンプライアンスと関連する要因は、中年で高学歴の患者、オーストラリアに長く居住している患者であった。 5921>
Ait Ouakrimらは、CRCのリスクカテゴリー別の推定値を組み込んだ最初の集団ベースの研究を報告した(32)。 スクリーニングの受診レベルは、中リスクカテゴリー、高リスクカテゴリーともに低いことがわかった。 具体的には、「…CRC のリスクが高いと考えられる 1,236 名の参加者のうち、スクリーニング大腸内視鏡検査を受けたことがあると報告したのは約 4 人に 1 人、公表されているガイドラインに従ってスクリーニングを受けたのは 15 人に 1 人だけであった。 大腸内視鏡検査への参加は、CRC のリスクが高いと思われる参加者の 3 人に 1 人が何らかのスクリーニングを受けていたが、適切なスクリーニングを受けていたのは 130 人に 1 人程度であり、わずかであった。” Ait Ouakrimらの研究の主な強みは、がんの家族歴によって定義される特定のCRCリスクレベルに応じてスクリーニングへの参加を検討することができたことである。 Dove-Edwinらは、スクリーニングは家族歴が陽性の人のCRCリスクを減少させることが知られていることを示した(36)に注意を促した。 ちなみに、オーストラリアの集団は、毎年 13,500 例以上の CRC が診断され、10 万人当たりの発症率は 38.7 であり、世界で最も高い CRC 発生率の 1 つとなっている(32,37,38)。 また、「医療従事者がCRC検診ガイドラインを熟知していない、あるいは実施に積極的でないことが多い（39）」という事実が注目されています。 患者のガイドライン遵守は、主治医の影響や働きかけなしにはありえないことを考えると、過去10年間、CRCの平均リスク以上の人々の検診参加を増やすための大規模かつ特別なイニシアチブが実施されていないことから、我々の発見は、現在のオーストラリアの状況にも関連していると推測される…」と述べている。 (40,41).