Discussion
TB は依然として世界の公衆衛生の大きな問題である。 世界人口の約3分の1が結核菌に感染し、毎年900万人近くが発病していると推定されている5。生活水準の向上、抗結核薬の入手、出生時のBCG集団接種にもかかわらず、ポルトガルでは結核は依然として風土病のままである。 WHOは、2007年の人口10万人あたりの結核患者報告数の年間発生率を30％と報告している。
結核は通常肺を攻撃してPTB型をもたらすが、他の臓器が侵されEPTBまたは播種性結核をもたらすこともある。6 肺外疾患が活動性結核の重要な形態として出現したことは多くの研究において指摘されているが6-8、肺外部位での結核発生をもたらす因子への理解はまだ不十分である。 HIVの流行により肺外結核が増加しているとの報告もある2。実際、先進国では、HIV流行以前は、結核患者の約15％が肺外結核とされていた9。 14-16 EPTBの最も一般的な形態は結核性リンパ節症であり14 15、肉芽腫性リンパ節症には幅広い鑑別診断があるため、その診断は依然として難しく、高い疑い指数が必要である。 非定型マイコバクテリア感染、真菌感染、サルコイドーシス、その他の炎症性疾患など、いくつかの疾患が結核性リンパ節症と同じ細胞像および/または病理組織を示すことがあり2、適切な治療が大幅に遅れることになります
HIV感染のない患者は通常、慢性で非転位のリンパ節症を呈します17。 HIV感染者は通常、発熱、寝汗、体重減少を伴う。18 リンパ節は目立たず、硬く、圧痛はないが、時間の経過とともに、つや消しの硬い塊が見えるようになる3。 3
組織検査、AFB 染色、マイコバクテリア培養を伴うリンパ節の切除生検が診断方法として選択される17。 しかし、標本の性質上、AFB染色が陰性であること、病理組織学的に肉芽腫が認められないこと、結核菌の培養ができないこと（培養では39～80％の症例で結核菌が増殖する）4は、診断の除外とはならない。 4 19 多くの報告が、胸水やリンパ節炎を含むEPTBの診断におけるPCRの価値を実証している4 19-21 HIV感染者では、マイコバクテリアの負荷が高いため、細針吸引がより信頼でき、これらの患者の最初の診断方法となるべきである3 17
一般に、PTBとEPTBの治療には同じレジメンが使用され、抗結核療法に対する反応はHIV感染者と非感染者で同様であるが3、副作用はHIV感染者の方がよく発生する。 EPTの初期治療としては、菌が第一選択薬に耐性であることが分かっているか、強く疑われている場合を除いて、6～9カ月レジメン（イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールを2カ月、その後イソニアジド、リファンピシンを4～7カ月）が推奨されています3 22 時には、ステロイドによる治療が必要となる場合があります。 24
この患者は、人工心肺を装着した心臓手術の既往があり、縫合部の化膿性病変があったが、副腎皮質ステロイドで改善したため、非感染性疾患と誤診されたことがあった。 当科受診時には，臨床経過と組織像の特徴からEPTBが示唆されたが確定には至らなかった。 PCRや将来的には抗原の組み合わせ25により、より正確なEPTBの診断が可能になるかもしれない。
Learning points
- ▶ 当症例では抗結核薬の導入が本感染症の管理の基本であった。
- ▶ できるだけ早く導入しなければならないし、時にはそれが診断のための唯一の方法である。