METHODS
Right From the Start（RFTS）は、2000年に妊婦の登録を開始した、地域ベースの妊娠コホートで、現在進行中である。 これまでに3つの段階（RFTS 1，2，3）があり，テキサス州ガルベストン，テネシー州メンフィスとナッシュビル，ノースカロライナ州のトライアングル地域（ローリー，ダラム，チャペルヒルを含む）で実施されてきた。 参加者は18歳以上で、英語またはスペイン語を話し、妊娠するために生殖補助医療を利用しておらず、妊娠を継続する意思がある者であった。 まだ妊娠していないが妊娠を希望している女性は、妊娠前に事前登録することができ、妊娠反応が陽性になった時点で正式登録するまで追跡調査を行った。 事前登録された女性は、妊娠を試みてから6カ月未満（RFTS 1および2）または3カ月未満（RFTS 3）であることが条件とされました。 女性は、妊娠12週目以前（RFTS 1）、妊娠9週目以前（RFTS 2）、または事前登録のみ（RFTS 3）で研究に参加しました。 正式な登録は、妊娠中に登録した女性（n=3581）では平均して妊娠53日目に、試験に事前登録した女性（n=958）では妊娠38日目に行われた。 関係機関の施設審査委員会がこのプロジェクトを承認した（テネシー大学メンフィス校、テキサス大学ガルベストン校、ノースカロライナ大学チャペルヒル校、バンダービルト大学医療センター、国立環境健康科学研究所）。 1281>
参加者は、胎児の生存率を評価し、胎児の妊娠期間を記録するために、妊娠初期の超音波検査を受けた。 妊娠年齢は自己申告の最終月経（LMP）に基づいて算出された。 自己申告のLMPが入手できない場合は、超音波ベースのLMPを使用した（n=15）。 超音波検査の75％は妊娠第9週末までに終了しており，RFTS 1検証サブスタディでは，進行中の妊娠についてLMPと超音波検査に基づく妊娠時期の平均差は1日未満であった(15)。 人種/民族や学歴などの人口統計データ、生殖歴、喫煙などの行動、出血などの症状など、各参加者のより詳細な情報を収集するために追加の電話インタビューが実施された。 結果にかかわらず、すべての女性がこの詳細な情報を提供しました。 研究の第一段階では、登録後すぐに妊娠第一期、その後妊娠20週頃に第二期の電話インタビューが行われました。 両インタビューのデータは、妊娠第1期の全期間に起こった出来事と状況の評価を得るためにまとめられました。 RFTSの後期には、妊娠第1期の終わり、遅くとも妊娠16週までに行われる電話インタビューが1回だけ行われた。 この面接の平均終了時刻は、妊娠14週目であった。 予定されたインタビューの前に妊娠喪失を経験した参加者は、流産後できるだけ早くインタビューに応じた。 我々は、データを提供するインタビューを「第1期インタビュー」と呼ぶ。
2008年7月14日以前に最終月経があった女性がこの分析に含まれる。 分析対象から除外したのは、第1期インタビューを完了しなかった女性（n=170）、LMPと超音波検査の両方がない参加者（n=2）、登録日または妊娠終了日が一致しない女性（n=6）、子宮外妊娠のある女性（n=5）であった。 女性は複数の妊娠期間中に登録することができるが、最初に登録した妊娠のみを対象とした（n=238の後続妊娠は除外）。 さらに26人の女性は、すぐに流産したか、登録した週と同じ週に追跡調査を受けられなくなったため、この分析から除外された。 1281>
出血は、第1期の面接で各参加者が自己申告したものであった。 参加者は第1期中に経験したエピソードの総数を報告し、最初の3回の報告エピソードに関連する時期、重さ、色、期間、および痛みに関する詳細な情報が収集された。 出血が少なくとも2日間止まり、その後再び始まった場合は、2つの別の出血エピソードとみなした。 参加者は、エピソードが始まった正確な日付を提供した。それが入手できない場合、エピソードが発生した週と月が記録された。 エピソードの期間は日数で報告された。 各エピソードの重さは、そのエピソードで最も重い流量によって定義された。 点状出血」は拭くときにしか気づかないエピソード、「微量出血」は通常の月経の大量出血より軽いエピソード、「大量出血」は通常の月経の大量出血と同じかより重い出血が少なくとも1日あったエピソードと定義された。 参加者はそれぞれのエピソードの色を「赤」、「茶」、「ピンク」のいずれかで表現することができた。 また、参加者は出血が痛みを伴うかどうかを尋ねられ、伴う場合は、痛みを軽度、中等度、重度と特徴付けるよう求められた。 流産時に発生する出血を除外するため、流産の4日前未満に終了したエピソードは含まず、このカットポイントを流産の7日前まで延長した感度分析を行った。 これらのカットポイントは、データ中のエピソードの分布に基づいて選択された。
妊娠は超音波検査または妊娠検査によって確認された。 流産は、妊娠20週までに認められた妊娠の喪失と定義された。 超音波検査で胎児が生存していないことが確認され、その後拡張掻爬術を受けた女性は流産と分類された。 結果は自己申告とし、結果を確認するために出生前記録を入手した。 流産の日付は、拡張・掻爬を行った日、または最もひどい出血のあった日として自己申告した。 誘発流産を行った女性（n=14）は、誘発流産の時点で打ち切った。
すべての分析は、Stata, version 9.2 (College Station, TX) およびDTREG (Brentwood, TN) で実施した。 第一期の出血エピソードと流産の関係を評価するために、生存分析モデルである離散時間ハザードモデルを使用しました。 このモデルは、アウトカム（流産）の時期が離散的な時間スケール（妊娠週数など）で測定される場合に適している。 このモデルは、分析単位として時間を条件としたロジスティックモデルとして実装されている。 ある妊娠週に流産する確率について、その週の初めに女性がまだ妊娠していることを条件として、週別のオッズ比を計算した。 我々の標本では週単位の流産はまれであるため、このモデルから得られた条件付きオッズ比はリスク比に近い。 したがって、我々はこの結果を「リスク」という用語で呼んでいる。 出血エピソードに関する情報を欠く女性は生存分析に含めなかった（n=21）。 予備的な計算では、1.4というORを検出するための90％以上の検出力があった。
妊娠週数は最終月経の日から計算し、女性は登録した後の妊娠週に分析に入った（例えば、妊娠週5の2日目に登録した女性は妊娠週6に分析に入る）。 参加者は、転帰が発生するか、追跡不能になるまで解析リスクセットに貢献した。 1281>
出血エピソードはリスクのある妊娠のマーカーと考えられるため、出血エピソードの影響は妊娠中に無期限に及ぶと考えた（例えば、5週目に出血した場合、女性はその後のすべての週で出血したものとして入力された）。 調整分析では、母親の年齢、流産の既往、母親の喫煙状況をコントロールした。 妊娠中に喫煙を報告した女性は、喫煙者と同定した。 出血の有無と出血の重さ（なし、点状出血、軽い、重い）の推定値を算出した。 ハザードモデルでは、各解析週以前の最も重いエピソードを用いて重さを定義した（例． 例えば、6週目に軽い出血、8週目に重い出血、10週目に軽い出血があった場合、最初に「なし」、次に「軽い」、そして「重い」とコードされ、その後軽い出血があったにもかかわらず、このコードが残ることになる）。
出血エピソードの期間、色、関連する痛みなどの他の特徴を、分類回帰木（CART）分析を用いて流産と関連する特徴の予備的記述評価を行い、その後メインモデルで出血特徴との相互作用を分析するという2段階アプローチで評価した（16）。 CARTはデータ駆動型の分析ツールで、データを、結果（この場合は流産）を差動的に予測するサブグループに分割する。 我々のCART分析では、流産と次の出血の特徴との関係を評価した：重さ、期間、色、タイミング、および関連する痛み。
CARTを使用して流産の重要な予測因子である出血エピソード特性を特定した後、これらの複合特性と流産との関係についてメイン分析を拡張した。 CART分析で観察されたパターンに基づいて、各変数のいくつかの仕様が検討された。 重さは、2値変数（重い、重くない）または3値変数（点状出血、軽い、重い）のいずれかとして指定された。 痛みは2値変数（ある、ない）または痛みの重症度を含む4値変数（ない、軽い、中程度、強い痛み）としてコード化された。 期間は2値（<3日、3日以上）および3レベル変数（1日、2日、3日以上）としてコード化された。 出血特性の組み合わせの主モデルへの寄与は、赤池情報量規準と入れ子モデルの尤度比検定を用いて評価した（p＝0.10）。
先行研究では、出血と第二期流産の関係を評価しているので、これらの分析を再現するためにロジック回帰モデルを用い、あらゆる出血と出血量に関する推定値を得た。
我々は、感度分析を実施して、様々なシナリオでの結果の一貫性を評価した。 (1)流産に近い時間の出血エピソードの数を減らすために、4日ではなく7日のカットポイントを使用してデータを再分析した。 (2) 超音波検査による妊娠期間と最終月経による妊娠期間が3日または7日以内である被験者に研究対象者を限定した。 これにより、妊娠初期の出来事や症状の報告が不正確な女性（初期の出血と最終月経を混同する可能性）を減らし、また、異常な発達や成長の初期徴候を示す胎児の割合を減らすことができました。 (3)我々は、参加者が流産時の前にインタビューを完了したか後に完了したかによって分析を層別化した。 (4)過去の妊娠経過が報告の質に影響を与える可能性を排除するために、初回妊娠の女性に限定して分析を行った。 (5)また、超音波検査で胎児の心拍動が記録されていない女性を除外して分析を制限した
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