双極性うつ病に対する有効性について、少なくとも抗うつ薬と同程度のエビデンスがあり、抗うつ薬のリスクとして明らかに挙げられる双極性障害を悪化させない代替薬が少なくとも9種類あるのです。 ですから、これらの質問のほとんどはほとんど無意味だと私は思います。 リスクの少ない抗うつ薬では効果が得られないと判断された場合以外は、抗うつ薬を使用しないようにしましょう。 しかし、それは10年間の直接研究の後でも、広く合意されているわけではありません。 以下、具体的に議論されている部分です。
- 双極性うつ病に抗うつ薬は効くのか？ はい、しかし、それはあなたが聞く人によっては、おそらく双極II型において、非常によくはないです。
- 抗うつ剤は躁症状を誘発することがありますか？ はい、それは完全に合意されています。 しかし、どれくらいの頻度で起こるのでしょうか。 それは全く合意されていません。
- 抗うつ剤は「気分安定剤」なのでしょうか？ これは、少なくとも#2と同じくらい重要な質問です。 回答：あー、ややこしい？
- 抗うつ剤を飲んでいて調子が良い場合、そのままで良いのか、漸減すべきなのか？ まず、処方した人に相談せずに何もしないことです。 もし、1年に4回以上気分の落ち込みがあるようなら、漸減するのがよいでしょう。 ここは慎重に!
1. 双極性障害うつ病に抗うつ薬は効くのか？ たぶん。 双極II型のみ。
もう一回言ってみましょう。 これについては、2つの大きな研究ラインがあります。 1つは、何年もかかる正式な研究につながり、この質問に直接答えるはずだったもので、双極性うつ病に対して抗うつ剤はプラシーボよりも優れていませんでした。 Sachs
しかし、双極II型における一連の研究（これらの研究には双極I型の患者はいない）では、抗うつ薬はプラセボよりも効くだけでなく、リチウムよりも効いたのです! (
全体として、ほぼ全員が同意するのは、双極性うつ病に抗うつ薬を使うことを支持する証拠がいかに少ないか、特にそれがいかに頻繁に使われているかを考えると、驚くほどです。 検討すべき証拠がほとんどない場合、論争が続くのはたやすいことです。 そのため、この問題には賛否両論の大きな声があります。
しかし、2013年に国際双極性障害学会（ISBD）は、非常に明確な推奨事項を発表しているのです。Pachiarotti 簡略化：抗うつ薬を使うな、ただし以下の患者を除く：
- 以前はうまくいっていた
- やめると悪化する
- 双極II型（これにも異論はある）
そして最後に、2014年に「気分安定薬を決して使わずに」という論説で、非常に尊敬されている研究者がその理由を強く問いかけているのです。
- 双極性障害患者の35%は気分安定剤なしで抗うつ剤を投与されている
- 患者が躁状態のときに抗うつ剤を中止しない
- 患者が混合状態のときに抗うつ剤を投与する Vieta
この論争の詳細…
2. 抗うつ薬は躁病の引き金になりうるか？
そうです。 ほぼ全員一致です。 しかし、どれくらいの頻度で起こるのでしょうか。 ある人は4％の確率で起こるジスマン、ある人は44％の確率で起こるトルマンと、状況によっては言われています。 確かに、重大なリスクがあり、少なくとも25人に1人、人によっては3人に1人、あるいは2人に1人かもしれません。 しかし、双極性うつ病の治療に抗うつ薬を使うには少なくとも9つの選択肢があるため、双極性障害の患者のほとんどは、抗うつ薬のマニア/軽躁リスクをとるかどうかを決める必要はありません。
抗うつ薬を使用した場合に軽躁症状や躁病のリスクが高くなる人々のグループを以下に示します：
- 双極I型
- 女性
- 頻繁な気分転換（例:.
- 以前にもあった
- 家族の誰かがそうだった
- 家族の誰かが双極性障害
- 最初のうつ病は18歳から24歳の間
- 以前、うつ病にかかったことがある
- 以前、うつ病にかかったことがある。産前産後うつ病
- ストリート・ドラッグなしで精神病になったことがある
この論争についてもっと詳しく…。
でも覚えておいてください。 少なくとも9つの選択肢があります。
3.抗うつ剤は「気分安定剤」なのか？
大規模な双極性研究試験であるSTEP-BDの研究責任者の一人、Nassir Ghaemiによる2008年3月のAmerican Journal of Psychiatryの論説から引用します（強調）：
抗うつ剤による気分不安定化は急性躁「スイッチ」と区別すべきなんです。 抗うつ薬による躁転は短期的な現象であり、抗うつ薬治療開始後2ヶ月以内に起こると定義することも可能である。 気分の不安定化は長期的な現象であり、自然史で起こるであろうよりも多くの気分のエピソードが長期にわたって起こることを反映している。 特に気分安定薬と併用した場合、急性躁転の割合が低い薬剤もありますが、STEP-BDのデータは、新世代の抗うつ薬でさえ、長期の気分不安定化を引き起こす可能性があることを示唆しています。 後日、抗うつ薬がない状態でもう一度試す必要があります。
これらの結論に懐疑的な方には、私が支持すると考えるデータをお見せしますが、かなり専門的なものです。 そこに誘う前に、抗うつ剤に安定化作用があると思う人はいるのだろうか。 Bipolar IIでは、Gordon Parker博士がそう考えています。Parker博士と同様に、Amsterdam博士とShults博士の2013年の研究も類似していますが、はるかに大規模です（ただし、彼らの要旨の下にあるリンク先のコメントを読んでみてください。
「抗うつ剤が躁病や軽躁病を引き起こすのにどれくらいかかるのか」と聞かれたとき、私は2人の患者の経験で答えます。 まず、ある人は “パキシルを初めて飲んで20分後に、大砲から撃たれたような感覚に襲われた “と言っていました。 フェルプス 私の患者の一人は、サートラリンとゾロフトを7年間服用し、他の抗うつ剤を試したときよりもずっとよくなっています。 彼女は、何年もうつ病を患っていたのに、「人類に仲間入りした」と言いました。 その後、彼女は不安を感じるようになりました。
カブーン、彼女はひどい不安、焦燥感（皮膚から這い出したいような）、自殺念慮、ひどい不眠、落ち着きのなさに襲われました。 抗精神病薬、抗不安薬、気分安定薬など、たくさんの薬を必死に試しましたが、サートラリンを漸減するまで、この症状は治まりませんでした。 しかし、決定的だったのは、約1年後、彼女があの「普通」の感覚を取り戻そうと、再びサートラリンを服用しようとしたときでした。 7年間うまくいっていた量の1/4で、3日以内に同じ興奮状態になりました。
ですから、抗うつ剤はしばらくはかなりうまく機能すると思います。 20分から7年の間のどこかで…しかし、その後、少なくとも人によっては、混合状態や自殺念慮を引き起こす可能性があります。 何人くらいかは全く未知数です。 私は何年か後に絶好調の人々を見ることができないので、抗うつ剤が問題の一部と思われる患者をすべて見て判断することはできない。 同僚のマニポッド博士と私は，「単極性」，つまり双極性障害ではないのに，抗うつ薬を中止したらずっと良くなったという12人のケースシリーズを発表しました（Phelps/Manipod
他の同僚も同様の所見を報告しています。 この用語について簡単に説明すると、彼は上記の私の患者に起こったことを述べているのです。彼は7年間もsertralineでうまくいっていたのですが、その患者に起こったことを述べているのです。 El-Mallakh
この質問についてもっとデータを見たいと思いませんか？ Ghaemi先生は2つの無作為化試験について言及しています。 More…
3b: Kindling and Long-term Worsening
Could antidepressants cause kindling “ですか？ キンドリング」という言葉は神経学から借用したもので、時間の経過とともに悪化するように見えるてんかんの形態を表現するのに使われてきた。 このモデルでは、病気の各エピソードが、後のエピソードをより起こりやすく、より重くするようなものである。 双極性障害の患者さんの中には、年齢が上がるにつれて症状が悪化し、より頻繁に、より深刻な症状が現れる人がいることは明らかです。 このようなパターンは、少なくとも影響を受けやすい患者さんでは、抗うつ薬が引き金になっている可能性があります。 グラフは、双極性障害が時間とともに明らかに悪化しているように見える男性の気分エピソードを示しています (彼の年齢はタイムラインの下部に表示されています。赤
は入院中、上は躁、下は鬱です。もちろん):
パターンに注意してください: それぞれのエピソード後、次のエピソードが早く来てより重度になりがちなのです。 これは「焚き付け」パターンですが、この人の経験だけでは、もちろん病気そのものがそうなることを証明するものではありません。
しかし、双極性障害の中には、本当に「着火」するものがあるとしましょう。 もしそうだとすると、悪化すると「永久に」悪化する可能性があります。 もし、上記の患者が18歳のとき、その最初のうつ病のときに心理療法を受けていたらどうでしょうか。 もし彼が抗うつ薬を投与され、躁病エピソードが誘発されたらどうなっていたかを比較してみましょう。彼のグラフは、上で見た経過（実際の患者の経験）:
からこれ（仮説の例）:
見てわかるように、この仮説の患者は症状のない生活の5年間を失ったという違いがあるのです。 そして、40歳ではなく、35歳までにほぼ継続的な病気の経過に到達します。
この「焚き付け」の懸念は、少なくとも抗うつ薬のリスクに関しては、双極性の文献では非常に稀に提起されています。 もし抗うつ剤が本当に双極性障害を引き起こしたり、その進行を早めたりするならば、抗うつ剤を使用することにびくびくして、そうなりそうな人を特定することに本当に注意しなければならないと思いませんか? しかし、文献的には大したことではありません。
そこで私は、もし自分の身に起こったことであれば、その話をするよう人々に呼びかけました。 いいことに、何年もの間、私が受け取ったのはほんの一握りでした。 ここに、私にとって完璧な例と思われるものがあります。 しかし、彼はたった一例であり、その招待状を読んだ人はたくさんいたことを忘れないでください。
Bさん (メールからの直接引用、許可を得て使用):
初めて抗うつ剤を使うまで、私は躁状態になったことは一度もなかったのです。 私はうつ病と不安神経症と診断されていましたが、双極性障害ではありませんでした。 不安のためにレクサプロを処方され（それまで精神科の薬は使ったことがありませんでした）、少量（毎日半錠ずつ）服用しながら5、6日使いました。 5635>
それ以来、不合理な大げさな考えを着実に持つようになりました。 今にして思えば、レクサプロ使用前も不合理な大げさな考えはありましたが、レクサプロ使用後ははるかに強くなっています。 永続性に関しては、今のところ、単に時間が経過したことによる改善は全く感じられません（セラピーやその他の積極的なアプローチは役に立っていますが）。 私は1年足らずで2回目の躁病を発症しました（その時は薬を飲んでいませんでした）
1例あるんですね。 また、大腸炎のためにステロイドを投与された患者が、同じような経過をたどった例も発表されています。 また、「私たちは、治療や将来のエピソードを予防するためだけでなく、早期に介入し、-これは議論の余地がある部分ですが-躁病エピソードを予防するための薬物療法に興味を持っています」と彼は私に言いました。 「躁病のエピソードを発症したら、もう閾値を超え、橋から飛び降りたようなものです。 また別のエピソードが起こる可能性は極めて高いのです」
さらに…
4.抗うつ薬を飲んでいてうまくいっている場合、そのまま続けるべきか、漸減すべきか？
この問題を直接扱う研究が3つあり、それぞれ結論が異なるのです! 2つ目の研究については、標準的な判断基準によってより信頼できる道標となっている結果を知っておくようにしましょう（ランダム化試験は自然主義研究に勝る）
- Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalistic
- Ghaemi, STEP-BD – randomized
- Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – randomized? no, even though it looks like it
結論：無作為化試験では、「急速循環（1年間に4回以上の気分エピソード）があった場合、漸減を試みるべきである」と述べています。
詳細については、これらの研究を掘り下げていますので、よろしければご覧ください。 双極性うつ病の治療には、抗うつ薬の代わりになるものがたくさんあり、そのほとんどは、少なくとも抗うつ薬と同程度の双極性うつ病への有効性を示すエビデンスがあるものである。 特に、すでにいくつかの抗うつ薬を服用しており、良くなっていない場合は、まずそれらの代替薬を使用し、実行可能なものはすべて実行しましょう（実行不可能なものもあるかもしれません）。 抗うつ剤を服用している双極性障害の患者さんは、ほぼ全員、抗うつ剤の服用を中止して、より安定しているかどうか（少なくとも、悪化していないかどうか）確認する必要があります。 これを試すときは、抗うつ薬を非常にゆっくりと漸減させる。 4ヶ月、1ヶ月25％が良いレートです（2人の精神科医による31通りの合意！）
（2020/10更新）