過去の精神歴・家族歴に異常がない56歳男性の症例です。 未治療の高血圧，脂質異常症，タバコを噛むことを除けば，以前は健康であった。
初診時は，突然の激しい頭痛，めまい，吐き気，嘔吐，目のかすみ，ろれつが回らない，運動失調が出現し，救急車を受診した． 初診時のCT検査では結論は出なかったが，同日のMRI検査で中脳結節と上小脳脚の一部を含む広範囲の急性両側小脳梗塞を認めた（Fig. 1）。 同日の頭頸部CTでは，頭蓋内左椎骨動脈解離と脳底動脈遠位部への塞栓が左後大脳動脈P1分節に及んでいた． 両側SCA領域の梗塞は、両側小脳半球、下右小脳葉、両側上小脳葉に斑状の低侵襲域が認められた（図1）。5 T MR、CT、CTA画像から両側SCA梗塞と左椎骨動脈解離を示す。 a-d 連続軸方向FLAIR MR画像から両側小脳半球が上方に高輝度、下方に比較的温存（図示せず）、中脳結節と上小脳脚に浸潤していることがわかる。 e-h 軸位拡散MR画像では両小脳半球にFLAIR画像と同じ分布の拡散制限を示す。 i-l 軸位非造影CT画像では小脳半球の上側に両側とも斑状の低拡散を示す。 m-n 選択軸位CTA画像では左椎骨動脈の口径減少および動脈腔充填欠損（矢印） を示す。 また、左PCAのP1セグメントまで延びる脳底部末端にも充填欠損が存在する（矢頭）。 MR magnetic resonance, FLAIR fluid-attenuated inversion recovery, CT computer tomography, CTA computer tomography angiography, SCA superior cerebellar artery, PCA posterior cerebral artery
患者は経胸壁心電図に異常はなく、内科検査も異常がない． 脳卒中神経科に入院中，著しい運動失調，構音障害，走査型発話，運動障害，軽度複視が継続した． 嚥下困難のため一時的に経鼻胃管栄養を必要とし，その後ペグチューブを3か月間挿入した． 右半身に軽度の触覚・温覚障害を認めたが，4ヵ月後に回復した。 その他の神経症状は徐々に改善したが、5ヶ月近い入院の間に完全に消失することはなかった。
入院して約2日後、患者は幻覚を見始め、「混乱している」と思われたことが記録に記されている。 患者は、夜間に自分の部屋にカメラや警察がいるのを見たと述べています。 ロシア人が私を捕まえに来る」「夜中に警察が人をさらっていく」などの妄想を表し、妻が不倫しているのではないかと疑うようになった。 患者の知覚障害は夜間により顕著であった。 広範な臨床検査が行われ，頭部CTスキャンが繰り返され，投薬の見直しが行われたが，すべての結果はせん妄を示唆するものではなかった． 3週間後、3つの領域で方向性を維持しているにもかかわらず、症状は持続していた。 精神科医は，患者が妄想と幻覚に苦しみ，洞察力が欠如していることから，この患者を「脳卒中による精神病性障害」と診断した． 夜間はオランザピン2.5mgの投与を開始した。 その結果、妄想や焦燥感は残るものの、夜間はよく眠れるようになったと報告されている。 退院までの3週間、知覚障害に伴う不安は軽減したように思われた。 患者は病院内の侵入者に危害を加えられるのではないかという恐怖を継続的に表し，夜間に人が撃たれる音がして睡眠に影響があると訴えたため，精神科に再受診した。 また、SWAT隊員が常に廊下に潜んでいると考えていた。 彼は、自分の固定観念についての洞察を欠いており、一日中、妻やスタッフに対して自分の信念を支持していた。 このような状況下において、彼は、自分の信念を妻や職員に一日中話していた。 また、発話は遅く、単調であったが、それ以外では首尾一貫した自己表現が可能であった。 妄想に関連した不安以外に、患者はうつ病の問題を経験していない。 脳MRIの再検査では新たな所見は得られなかった。 患者は「持続性脳卒中後遺症」と診断された。 患者はOlanzapineを再開することに同意し、夕方に5mgまで徐々に増量された。 以前と同様、患者の妄想と幻覚は治まらなかったが、妄想に対する不安は著しく減少し、睡眠もよくなったと報告された。
認知レベルでは，Brixton Spatial Anticipation Test，Indendent Living Scale，Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，Weschler Memory Scale（WMS-III: Spatial Span Subtest）を含む公式テストに基づいて，分割注意／マルチタスク（軽度障害），視覚／空間ワーキングメモリー（軽度障害），言語情報の即時／遅延記憶（軽〜中度障害）が低下していることが示された。 新奇な問題解決能力は平均の低い範囲にあった。 家族および医療スタッフは，患者が衝動的な行動をとり，安全でない移乗を行うことがあり，”短気 “であるとコメントしている． 一方，言語能力は平均以上であり，視覚・空間的な角度や距離の判断も良好であった． 聴覚ワーキングメモリは正常範囲内であった。
患者は1ヶ月後に精神科外来でのフォローアップの予約を取ったが、出席しなかった。 その後，経過観察から外れた
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