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研究者らは、系統的レビューとネットワークメタ解析に基づき、フィダソミシンは重症感染症を除くすべての患者のClostridium difficile治療においてバンコマイシンよりも「優れた」選択肢であり、メトロニダゾールは「推奨すべきではない」と述べています。
Venkataraman Subramanian氏（英国リーズ生物医学臨床研究所臨床准教授・名誉コンサルタント消化器内科医）らは、非多発性再発性C.diffileに対する治療を比較・順位付けした。
昨年発表された新しいガイドラインでは、米国感染症学会と米国医療疫学学会は、メトロニダゾールよりもバンコマイシンとフィダソマイシンをC. difficile感染症の第一選択治療として推奨しています
「30年間以上、メトロニダゾールとバンコマイシンはC. difficile感染症の主要治療オプションであった。 しかし、持続的治癒の数は最適ではなく、C. difficile感染症による有病率と関連する罹患率および死亡率の増加により、新しい治療薬の開発および評価が必要となりました」とSubramanian氏らはLancet Infectious Diseases誌に寄稿しました。 「フィダキソミシンは、バンコマイシンよりも高い持続的な臨床治癒率を示した後、2011年にC. difficile感染症の治療薬として承認されました。 しかし、29%の患者さんで長期的な奏効が得られなかったため、持続的な治癒をもたらす複数の薬剤を開発するための研究が進められています。”
The Lancet Infectious Diseasesに掲載された関連コメントで、テキサス大学公衆衛生学部感染症センター所長でInfectious Disease News編集委員会メンバーであるHerbert DuPont医師は、過去20年間でC. difficile感染の頻度は着実に上昇してきたと述べています。
「C. difficile感染症の治療のために選択される最適な薬剤は、C. difficileに関連する病原因子をできるだけ多く標的とすべきである」とDuPont氏は書いています。
Subramanian氏らは、2017年6月30日まで、多数のデータベースから23,004件の公開および未公開の臨床試験をスクリーニングした。 試験の組み入れ基準には、18歳以上の成人におけるC. difficileの非多発性再発感染に対する治療法を評価し、一次治癒率と再発率を示したあらゆる無作為化対照試験を含めました。
持続的症候性治癒を主要アウトカムとし、研究者は下痢が治った患者数から感染症の再発または死亡を持続した患者数を引いたものとして計算しました。
Subramanian氏らは、5,361人の患者と13種類の治療法を含む24試験を解析に選択し、エビデンスの質全般について中程度から低評価を付けました。
フィダクソマイシン（OR = 0.67; 95% CI, 0.55-0.82） とテイコプラニン（OR = 0.37; 95% CI, 0.14-0.94） はバンコマイシンより有意に症状の持続治癒率が優れていたと報告されました。 さらに、メトロニダゾールの持続的な症状治癒率は、teicoplanin（OR = 0.27; 95% CI, 0.10-0.70）, ridinilazole（OR = 0.41; 95% CI, 0.19-0.88）, fidaxomicin（OR = 0.49; 95% CI, 0.）と同様に良好ではなかったという。35-0.68）、スロトマイシン（OR = 0.66; 95% CI, 0.45-0.97） またはバンコマイシン（OR = 0.73; 95% CI, 0.56-0.95）、このため研究者はC. difficile感染の治療にこの薬を推奨しないことにしています。
デュポン氏は、メトロニダゾールの経口投与はC. difficileの軽度、中等度、重度の症例に推奨すべきではないことに同意しましたが、この薬剤はまだ関連する治療選択肢を提供すると述べました。
「メトロニダゾールの静脈内使用は経口薬を服用できない患者の重度のC. difficile感染の治療でまだ役割をもっているが、大腸内投与バンコマイシン治療を併用してほしい」と彼は書きました。
この研究によると、フィダクソミシンは6つのランダム化比較試験で約900人の患者を対象に評価されました。 また、バシトラシンはテイコプラニン（OR = 0.22; 95% CI, 00.6-0.77）およびフィダソミシン（OR = 0.40; 95% CI, 0.17-0.94）よりも劣っていることが明らかになりました。 さらに、システマティックレビューでは、トレバマーはバシトラシン（OR = 0.67; 95% CI, 0.28-1.58） およびLFF571（OR = 0.5; 95% CI, 0.18-1.39） より優れているものの、他のすべての薬剤より劣っていた。
デュポンは、2018ガイドラインで、、バンコマイシン が依然として第一選択治療として推奨されていた理由としてコストを指摘しています。
「直接比較でフィダクソミシン対バンコマイシンの利点を示した研究は、このガイドラインの著者が入手可能であり、推奨を策定する際に薬剤費を考慮したことを示唆している」と記した。
「このネットワークメタ解析の結果は、現在承認済みの治療法のうち、フィダクソミシンはC. difficileに対する長期治癒が得られる最も有効な治療法とする根拠が最も強いと示唆している」 Subramanian氏と同僚は、次のように結論づけた。 「手頃な価格を除けば、C. difficile感染症に対する第一選択治療としてメトロニダゾールを使用することを支持するエビデンスはほとんどありません」。 – by Marley Ghizzone
編集部注：米国では、フィダクソミシンはDificid（メルク社）として販売されています
Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.
Disclosures: Subramanianは、関連する金銭的開示を報告していない。 他のすべての著者の関連する金銭的開示については、研究をご覧ください。
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私はBeinortasたちの発見に同意せず、研究者は単に既存の専門家の意見の偏りを強化していると考えています。 C. difficileは、感度が高すぎる核酸増幅法に依存しているため、過剰に診断されています。 その結果、治療を受けた多くの患者が実際にはC. difficile感染症にかかっていないのです。 安価なジェネリック医薬品の代わりに高価なブランド医薬品を処方するよう臨床医に執拗に要求し続けることは、公衆にとって最善の利益とは言えません。 軽症の患者にメトロニダゾールが有効でないことを示す無作為化比較試験のデータはありません。 それは専門家の意見に基づくものです。 また、安価なジェネリック医薬品（例えば、経口投与のために配合されたバンコマイシン粉末のジェネリック医薬品）の代わりに、高価な先発医薬品をこの時点で使用しなければならない理由も見当たりません。
Brad Spellberg, MD
ロサンゼルス郡-南カリフォルニア大学医療センター最高医学責任者
ケック医学部臨床医学教授および臨床業務担当副学部長
開示：感染症ニュースは出版時点で関連の財務開示の確認ができていません。
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