硬膜外注射における解剖学的考察
硬膜外スペースは大後頭孔から仙骨裂孔まで広がる三角形の空間であり、この三角形の空間が硬膜外注射の対象となる。 硬膜外腔の内縁は頭蓋嚢であり、頭蓋嚢の外側の髄膜層は硬膜である。 硬膜は大後頭孔からS2レベルまで伸びている。 硬膜外腔の外側の境界は骨性の脊柱管で、骨膜で覆われている。 前縁は後縦靭帯である。 後縁はlaminaとligamentum flavumからなる。 側面の境界は、骨盤と椎間孔である。 硬膜外腔には、緩い有茎組織、静脈叢、脊髄神経根、橈骨動脈、表在性および深在性の頸部動脈、クモ膜顆粒、およびリンパ管が含まれる。 硬膜外腔のクライオミクロトームによる研究では、硬膜外腔は腰椎中位で最も広く、頭側ほど狭くなることがわかった11。C7-T1以上では硬膜外腔後側は認められない11。 硬膜外腔の幅は、C5で1-1.5mm、T6で2.5-3mm、L2で5-6mmである。12 頸部と胸部では、約半数の標本でligamentum flavumが正中で融合していない11。 頚椎では、棘間靭帯が欠如していた。11 棘間靭帯の欠如とligamentum flavumの正中線での融合は、正中線の層間硬膜外注入でLoss of resistance techniqueを用いる場合に臨床的に重要である。 これらの靭帯の抵抗がないため、硬膜外腔や硬膜に不用意に入り込んでしまう可能性があります。 腰部と胸部下部には背内側硬膜褶曲（背側硬膜plica mediana dorsalis）があり13 、硬膜外腔を腹側と背外側の2つのコンパートメントに分割している。 背内側硬膜の存在は硬膜外注入に影響を与える。 13 さらに、区画が分かれているため、薬剤の流れが不完全になる可能性がある。 髄液嚢の中では、脊髄はL2付近まで存在する。 脊髄から根出葉が生じ、腹側および背側神経根を 形成し、下方を通過する。 これらの根は、根の袖を形成する硬膜とともに、頭蓋嚢から出 る。 硬膜はDRGの近位縁で終わる。 背側根と腹側根は合体して脊髄神経となり、神経孔から出 る。 硬膜は脊髄神経のエピニューレとして伸びている。 前部および後部の硬膜外腔の線維性組織が、硬膜外鞘とし て伸展する。 硬膜外鞘は後根神経節と脊髄神経を包んでいる。 脊髄神経が孔から出るとき、この上丘鞘が診断的選択的脊髄神経根注入のターゲットとなる。 孔は上下の椎骨の台輪によってそれぞれ上下に形成されている。 頬骨関節の上関節突起が後壁を形成しています。 前壁は下方の椎体終板と椎間板が形成する。 孔は入口、中間、出口の3つのゾーンからなる。 孔の中間部にはDRG、腹側根、副神経、血管の相互接続がある。 出口部に近づくと、腹根とDRGが合体し、脊髄神経を形成する。 しかし、腰椎では、DRGの位置は腰椎の高さによって異なる場合がある。 (L2が100%、L3が48%、L4が27%、L5が12%、L3が52%、L4が72%、L5が75%、L5が13%、S1が65%であった。 頸椎では、脊髄神経は孔の下側に出ており、血管構造は孔の上側にある。 脊髄神経は椎骨動脈の後方にある。16 腰椎では、脊髄神経と血管は孔の上部にある。 脊髄神経は孔を出た後、下、外側、前方に移動する。 脊髄は、2本の後脊髄動脈を介して後方3分の1に血液を 供給される。 後脊髄動脈は後下小脳動脈から発生する。 後脊髄動脈は叢状溝からなり、脊髄神経後根の付着線 に沿って走っている17 。 前脊髄動脈は椎骨動脈から生じ、上部頸部にのみ十分である17。椎骨動脈は鎖骨下動脈から生じ、C6で肋横孔に入り、C1で出て、C1の弓の後方で交差してから大後頭孔を通って頭蓋骨に入る。 椎骨動脈からの枝は下降し、単一の動脈である前脊髄動脈を形成する。 前脊髄動脈は脊柱全体の異なる間隔で供給を受けている。 椎骨動脈、鎖骨下動脈、肋間動脈、大動脈、および腸骨動脈から生じる脊髄動脈は、椎間孔から入り、前根性動脈と後根性動脈に分岐する17。 様々な数の前橈骨動脈が前脊髄動脈への供給を助けている。 これらのフィーダー動脈はより大きな動脈であり、橈骨髄質動脈と呼ばれている19。これらの動脈は、前脊髄動脈に供給するために、頭蓋嚢内を上昇および下降することがある。 T8以下では、前脊髄動脈への主な供給は、Adamkiewicz動脈を介 して行われる19 。 Adamkiewicz動脈は大動脈から分岐して発生し、85%はT9-L2で左側から入るが、S1まで下がることもある21,22。腰部の右側橈骨髄膜動脈が前脊髄動脈に寄与することもある。 橈骨髄膜動脈が損傷すると、脊髄への循環が損なわれ、虚血または梗塞のリスクがある。 脊髄からの血液の排出は、前脊髄静脈と後脊髄静脈を通っ て行われる。 これらの静脈は橈骨静脈に流れ、橈骨静脈は硬膜外静脈叢に流れ込む。 この静脈叢は椎間孔から出て、外静脈叢に入る。 その後、血液は椎骨静脈、肋間静脈、腰部静脈に排出される17
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