Managementul nefropatiei membranoase în era PLA2R

Pacientul 3: Utilizarea testării anticorpilor serici anti-PLA2R pentru a ghida deciziile de tratament

O femeie în vârstă de 20 de ani s-a prezentat cu 6 luni de „umflături” în jurul pleoapelor, precum și cu umflături la nivelul extremităților inferioare și creștere în greutate. A fost trimisă la un nefrolog după ce analiza de urină a arătat o proteinurie 3+. Valorile ei de laborator au evidențiat creatinină serică 0,4 mg/dl, albumină serică 2,1 g/dl, colesterol total 263 mg/dl și proteinurie de 4300 mg/dl. Testele pentru lupus, hepatită și HIV au fost negative. O biopsie renală a arătat MN cu colorație IF pozitivă pentru PLA2R. Având în vedere durata de 6 luni a edemului periorbital și hipoalbuminemia marcată, nefrologul a sugerat un tratament cu tacrolimus. Ea a solicitat o a doua opinie.

Am început prin verificarea titrului seric de anticorpi anti-PLA2R, care a revenit la un nivel de 1:640. La pacienții cu colorație IF pozitivă pentru antigenul PLA2R la biopsia renală, este încă utilă verificarea nivelului anticorpilor serici. În primul rând, pacienții cu niveluri serice scăzute sau negative par să aibă cele mai mari șanse de a obține o remisiune spontană, apropiindu-se de 40% la cei cu un nivel scăzut al titrului (6) și de 80% la cei cu titru negativ (7). În ipoteza „rinichiului ca un chiuvetaș” (2), anticorpii anti-PLA2R devin detectabile în ser numai după ce capacitatea tampon a rinichiului este depășită și, prin urmare, titrurile scăzute sau negative pot sugera o încărcătură scăzută de anticorpi și o boală relativ ușoară. În al doilea rând, ca și în cazul acestui pacient, cei cu niveluri moderate sau ridicate pot fi urmăriți cu niveluri anti-PLA2R în serie pentru a evalua dacă există dovezi de remisiune imunologică. Deoarece nu există o definiție consensuală cu privire la titlurile anti-PLA2R „scăzute” versus „ridicate”, cel mai fiabil mod de a utiliza aceste titrări este prin intermediul modificărilor seriale ale nivelurilor, mai degrabă decât prin valorile absolute. Verificarea titrurilor anti-PLA2R în serie la începutul evoluției bolii, în timp ce un pacient este gestionat prin terapie conservatoare, poate înlocui metoda tradițională de urmărire a acestor pacienți cu recoltări de proteine din urină de 24 de ore sau punctuale (8). Testarea anti-PLA2R în serie permite medicului să cerceteze remisiunea imunologică, care, în medie, apare cu 3-6 luni înainte de remisiunea clinică, indiferent dacă remisiunea este spontană sau indusă de medicamente (9). De Vriese et al. (3) au sugerat recent un algoritm de management pentru MN care utilizează titrări anti-PLA2R verificate lunar sau o dată la două luni, în funcție de magnitudinea titrului inițial, pentru a ghida inițierea imunosupresiei (titrări în creștere), modificarea imunosupresiei (titrări neschimbate) și încetarea imunosupresiei (>90% reducere a titrărilor).

Pacienta a început tratamentul cu lisinopril, atorvastatină și furosemid, cu rezolvarea edemului. Testele de laborator repetate 3 luni mai târziu au arătat o creatinină stabilă (0,3 mg/dl), proteinurie în creștere (5900 mg/dl) și hipoalbuminemie neschimbată (2,0 g/dl) și hipercolesterolemie (266 mg/dl). Fără dovezi de remisiune clinică și cu proteinurie în creștere, acum >9 luni de la debutul simptomelor, algoritmul tradițional bazat pe proteinurie pentru MN ar sugera inițierea imunosupresiei pentru acest pacient (8). Cu toate acestea, titrul seric al anticorpilor anti-PLA2R a revenit la 1:320, la jumătate din nivelul anterior. Pacienta a continuat doar cu un tratament conservator, în speranța că remisiunea clinică va urma remisiunii imunologice pe care începea să o manifeste. În următoarele 6 luni, titrul ei a scăzut în continuare la 1:160 și 1:80, cu îmbunătățiri corespunzătoare ale proteinuriei (până la <2000 mg/zi) și albuminemiei (până la 3,1 g/dl).

Acest pacient ar trebui să continue să aibă titrul anti-PLA2R verificat. Obținerea unui status anti-PLA2R negativ la un pacient anterior pozitiv este un punct de referință important în tratament, deoarece s-a demonstrat că statusul anticorpilor la finalul tratamentului prezice rezultatele pe termen lung. Într-un studiu, de exemplu, 14 din 24 (58%) de pacienți cu anticorpi negativi au fost în remisiune persistentă la 5 ani, comparativ cu zero din nouă (0%) pacienți cu anticorpi pozitivi (10). În plus, creșterea titrului anti-PLA2R la un pacient a cărui boală pare a fi în remisiune clinică poate sugera o recidivă iminentă și ar trebui să sporească supravegherea medicului pentru un astfel de eveniment.

Într-un timp relativ scurt de când PLA2R a fost raportat ca fiind antigenul specific podocitelor responsabil pentru declanșarea formării complexului imun cu autoanticorpii circulanți la majoritatea pacienților cu MN primară, testarea PLA2R a devenit o parte standard a diagnosticului de MN și promite să devină un instrument important în managementul longitudinal al pacienților cu MN (Figura 1). Pacienții de mai sus ilustrează o paradigmă a medicinei translaționale de la bancă la patul bolnavului, deoarece progresele obținute în urma studiilor proteomice de referință au transformat rapid îngrijirea pe care nefrologii o pot oferi.

.