12.7 Kwantificering van mitrale regurgitatie

krijg gratis echocolleges

Met echocardiografie is mitrale regurgitatie gemakkelijk op te sporen. Kwantificering van mitralisklepinsurgitatie is daarentegen veel moeilijker. Er is veel ervaring voor nodig. Geen enkele methode of kenmerk kan worden gebruikt om de ernst van mitralisklepinsurgitatie volledig te beschrijven. Alle componenten van de kwantificering moeten in aanmerking worden genomen; er moet een integrale aanpak worden gevolgd. Bovendien is het belangrijk de hemodynamiek en de gevolgen van mitralisklepinsurgitatie te begrijpen. Leg alle stukjes van de puzzel bij elkaar en interpreteer uw bevindingen in de context van de klinische bevindingen. Uiteindelijk bepaalt de ernst van de mitralisklepinsufficiëntie of men kiest voor een chirurgische, een interventionele (bv. de MitraClip-procedure) of een conservatieve aanpak.

12.7.1 De mitralis regurgitatie jet

Kleurendoppler is in staat om de hoge snelheid “terugstroom” van bloed in de linkerboezem in de vorm van een “jet” rechtstreeks weer te geven. De “dominante” kleur van de straal komt overeen met de stromingsrichting (rood naar, en blauw van, de transducer af). Aangezien de snelheden in dergelijke jets de Nyquist-limiet overschrijden en vanwege turbulente stroming (zie hoofdstuk 1 Principes van echocardiografie), zal er ook een reeks andere kleuren in de jet aanwezig zijn. Het is deze “aliased” stroming die jets gemakkelijk zichtbaar maakt. In het algemeen geldt dat hoe groter de jets zijn, des te meer regurgitatie er aanwezig is. Hoe kan men de grootte van een straal bepalen? Welke factoren, afgezien van de mate van regurgitatie, beïnvloeden de manier waarop een jet wordt weergegeven? Om deze vragen te beantwoorden moeten we eerst de verschillende componenten van een jet bekijken:

Mitrale regurgitatie is een dynamisch proces; de grootte van de regurgitatie verschilt in de vroege, midden en late systole.

Stroomconvergentiezone: De stromingsconvergentiezone is de zone van verhoogde stroomsnelheid vóór de regurgiterende opening, net zoals de waterstroom in een rivier toeneemt voorafgaand aan een stroomversnelling. Een andere analogie zou de wervelingen van water zijn die men in een badkuip dicht bij de afvoer ziet. De stroomsnelheid neemt in concentrische schalen toe in de richting van de regurgerende opening, waardoor een min of meer halfrond gebied ontstaat met een onregelmatige stroming. De grootte van dit gebied komt overeen met de grootte van de bloedstroom en de grootte van de regurgerende opening. Het kan dus worden gebruikt om de ernst van de regurgitatie te kwantificeren.

De stroomconvergentiezone is waarschijnlijk het belangrijkste deel van de jet als het gaat om het kwantificeren van regurgitatie. “Visuele beoordeling” van de ernst van mitralisklepregurgitatie is gebaseerd op de stromingsconvergentiezone. Met behulp van de PISA-methode (zie hieronder) kunnen ook het regurgitatievolume en het effectieve regurgiterende orifice-oppervlak rechtstreeks worden gemeten.
De grootte van de flowconvergentiezone is vrij moeilijk te kwantificeren. Kwantificeringsmethoden die uitsluitend op feitelijke metingen zijn gebaseerd, hebben verscheidene beperkingen (deze zullen worden besproken in het gedeelte over de PISA-methode). Men kan echter gebruik maken van een ruwe semikwantitatieve schaal: Triviale of milde vormen van regurgitatie worden gekarakteriseerd door de afwezigheid van een stromingsconvergentiezone (te klein om met een echo te worden gedetecteerd). Bij matige vormen is de stromingsconvergentiezone wel zichtbaar, maar klein (<4). Bij ernstige vormen is deze groter dan 1,0.

Vena contracta: De vena contracta komt overeen met het gebied waar het bloed door de klep stroomt. De snelheid is hier het hoogst. De breedte van de vena contracta is een goede maatstaf voor de ernst van de mitralisklepregurgitatie, omdat deze overeenkomt met de diameter van de regurgerende opening. Een diameter van meer dan 7 mm wijst op ernstige regurgitatie. Zoals alle afstandsmetingen wordt de waarde echter beperkt door twee feiten: a) regurgerende openingen kunnen vele geometrische vormen hebben, b) vaak is er meer dan één jet aanwezig. Niettemin is de vena contracta een belangrijke aanwijzing voor de ernst van de regurgitatie.

Jetlichaam: Het gedeelte van de jet dat in de “ontvangstkamer” (de linkerboezem) wordt gezien, is de “jet body”. De grootte ervan komt ook overeen met de ernst van de mitralisklepregurgitatie. Er zijn verschillende kwantificatiemethoden voorgesteld, waaronder jetoppervlakte en jetlengte. Geen van deze parameters is echter betrouwbaar omdat zij sterk afhankelijk zijn van de kleurversterking en de kleur-aliasing instellingen. Met name de lengte van de jet en het feit of deze al dan niet het dak van de linkerboezem bereikt, zijn geen goede markers van de ernst van de aandoening. Andere voorgestelde methoden, zoals de oppervlakte van de jet of de verhouding tussen de oppervlakte van de jet en de linkerboezem, zijn nauwkeuriger. Toch kan geen van deze parameters alleen worden gebruikt om regurgitatie te kwantificeren. Deze methoden leiden tot onderschatting van de ernst van excentrische jets omdat zij gevoelig zijn voor het “Coanda-effect”, waarbij de jet tegen de linkeratriumwand botst. Een deel van de stralenergie gaat verloren en de straal lijkt kleiner.

Pas op voor optische illusies: Relateer de grootte van de jet aan de grootte van het linker atrium. In grote boezems kan de straal kleiner lijken dan hij is.

De ernst van de mitralisklepregurgitatie wordt ook beïnvloed door de stuwdruk van de linker hartkamer. Hypertensie, bijvoorbeeld, kan de mate van regurgitatie doen toenemen.

Slechte beeldvorming van de jet is de grootste bron van fouten bij het kwantificeren van regurgitatie.

Samenvattend kan de straal en zijn componenten zowel kwalitatief als semikwantitatief worden gekwantificeerd. Regurgitatie wordt gewoonlijk ingedeeld in triviaal/mild, matig of ernstig. Hoewel deze benadering vrij subjectief is en verscheidene beperkingen heeft, werkt zij goed en is zij nog steeds de meest gebruikte methode. In feite zijn ervaren onderzoekers het hierover in grote lijnen eens. De volgende voorbeelden geven sjablonen voor kwantificering.

get free echo lectures

12.7.2 Beeldvorming van de jet

Elke jet ziet er anders uit. De oorsprong, richting en grootte kunnen aanzienlijk verschillen. Bovendien kan er meer dan één jet aanwezig zijn. Daarom moeten alle segmenten van de klep worden gevisualiseerd bij de beeldvorming van regurgitatie. Gebruik een sweep techniek om te zoeken naar jets, en tonen hun volledige omvang met atypische standpunten ook. Optimaliseren van de 2D-beeld voordat u kleur Doppler, omdat slechte beeldkwaliteit in 2D zal leiden tot slechte Doppler kwaliteit.

De manier waarop een jet wordt weergegeven hangt ook af van de hoek van insonatie. Centraal gerichte jets zullen niet adequaat worden weergegeven vanuit een parasternale lange-as view. Gebruik daarom een transducerpositie die zo evenwijdig mogelijk aan de straal is. Er zijn verschillende orthogonale aanzichten nodig om de vorm en de driedimensionaliteit van een straal te kunnen beoordelen. Voor dit doel, draaien de transducer rond de as van de jet.

Beeldvorming moet worden afgestemd op de jet – niet op standaard views.

Zoals eerder vermeld, beeldvorming moet zich richten op proximale delen van de jet, de stroming convergentie zone, en de vena contracta. In bepaalde omstandigheden (b.v. bi-leaflet mitralisklep prolaps regurgitatie), regurgitatie is niet holo- maar midden tot laat systolisch. Dit kan ook leiden tot overschatting van de ernst ervan.

Om de timing van de regurgitatie weer te geven, gebruikt u CW Doppler door de jet

12.7.4 Volumetrische methode

Het volume van de regurgitatie wordt berekend als het verschil tussen de transmitrale flow en de flow over het linkerventrikeluitstroomkanaal LVOT).

Principe van volumetrische berekening

De breuk voor de berekening is:

RF (%) = (MV regurgitant volume / Transmitraal volume) x 100

De flow wordt op dezelfde wijze berekend als het slagvolume (zie hoofdstuk 3); de snelheidstijdintegraal (PW Doppler) wordt vermenigvuldigd met het gebied (Gebied = π . (D/2)2). Voor systemische stroming wordt dit gewoonlijk gedaan bij het uitstroomkanaal van de linkerventrikel. Flowberekeningen over de mitralisklep worden uitgevoerd bij de mitralisklep (annulus van de mitralisklep op een vierkameraanzicht). In theorie is deze aanpak zeer aantrekkelijk. In de klinische praktijk werkt zij echter niet goed. Ten eerste is de mitralisklep geenszins rond. De grootte ervan kan dus niet worden berekend aan de hand van de diameter. Ten tweede kan deze methode niet worden gebruikt wanneer aortaregurgitatie aanwezig is.

Regurgerende fractie kan ook worden berekend door gebruik te maken van regurgerend volume dat wordt afgeleid met de PISA-methode.

Referentiewaarden voor de verschillende graden van regurgitatie worden in de volgende tabel gegeven:

12.7.5 Retrograde stroming in de pulmonale venen

Het stromingspatroon in de pulmonale venen is veranderd bij mitrale regurgitatie. Twee factoren zijn verantwoordelijk voor deze verandering: a) de linkeratriumdruk is verhoogd, en b) er treedt tijdens de systole een omgekeerde stroming naar de linkeratrium op. Dit veroorzaakt ofwel een stompe ofwel een omgekeerde systolische stroom in de longaders. Het stromingspatroon in de longaders kan ook worden gebruikt om de ernst van mitralisklepregurgitatie te kwantificeren.

Retrograde flow in pulmonale venen
Normal flow	Blunted flow	Systolische flow reversal

Hoewel, moeten interpretaties met voorzichtigheid gebeuren omdat de methode verschillende beperkingen heeft:

• Het kan moeilijk zijn om tracings van goede kwaliteit te verkrijgen.
• De richting van de jet (d.w.z. in de rechter longslagader) kan het signaal beïnvloeden.
• Andere oorzaken van verhoogde druk in de linkerboezem (d.w.z. diastolische disfunctie, linkerventrikel disfunctie, atriale fibrillatie) kunnen een stagnatie van de flow veroorzaken.
• Interpretatie is moeilijk in aanwezigheid van atriale fibrillatie.

Om de ernst van mitralisklepinsufficiëntie te bepalen, hoeft men zelden de longader te beoordelen.

12.7.3 De PISA-methode

De PISA-methode (proximal isovelocity surface) maakt gebruik van de proximale stromingsconvergentiezone om het volume van de regurgitatie te meten

PISA is ook een stad in Italië….

Het principe dat aan deze methode ten grondslag ligt, is eenvoudig: de stromingsconvergentiezone komt overeen met de regurgitante stroming. De stroomsnelheid van het bloed neemt toe naarmate het de regurgerende orifice nadert. De proximale stromingsconvergentiezone kan dus worden beschreven als “hemisferische schalen” waarin de snelheid aan het oppervlak van elk van de schalen gelijk is. De hoeveelheid stromend bloed (regurgitant stroming) kan worden berekend wanneer de straal van de schelp en de snelheid aan het oppervlak bekend zijn:

Regurgitant stroming = Q = 2 x r2 x π x Nyquist vel.

Met de PISA-methode gebruiken we de schelp waar aliasing optreedt – waar de kleur abrupt overgaat van een duidelijke blauwe of rode naar turbulente (veelkleurige) stroming. De snelheid (aliasing velocity) kan precies op deze plaats worden bepaald. Wij kunnen ook de straal (r) van de hemisfeer op deze plaats meten.

EROA =

Gebaseerd op het principe van behoud van massa, stelt de PISA-methode ons ook in staat de effectieve regurgitant orifice (de functionele grootte van het “gat”) te meten. Om deze berekening uit te voeren, moeten we de pieksnelheid van het MR-signaal kennen. Dit wordt bereikt door het verkrijgen van een CW Doppler spectrum door de mitralis regurgitant jet.

Beperkingen van de PISA methode
De PISA methode is gevalideerd in vele studies, maar heeft nog tal van beperkingen die moeten worden aangepakt:

• De regurgitant orifice is zelden rond. De PISA is dus geen perfecte hemisfeer.
• Jets die excentrisch van oorsprong zijn, vertonen een PISA die niet hemisferisch is.
• Motie van de annulus tijdens de systole beïnvloedt de berekening.
• Meting van de PISA-straal is moeilijk.
• Uitlijning met de stroomrichting is soms onmogelijk.
• Meerdere jets zijn meestal aanwezig.
• Regurgitatie is meestal dynamisch. Het mid-systolische frame is dus mogelijk niet representatief voor MR.
• De methode kan niet worden gebruikt bij verkalkte en prothetische kleppen.

Enkele van deze problemen worden momenteel aangepakt met 3D-echocardiografie, die de problemen met betrekking tot de ware vorm van de PISA heeft kunnen omzeilen. Momenteel moet bij het gebruik van het PISA-concept met al deze beperkingen rekening worden gehouden. De berekeningen moeten altijd worden bekeken in samenhang met andere bevindingen.

Een semikwantitatieve benadering: kijken naar de PISA is meestal voldoende.

Praktisch gezien moet men eerst het stromingsconvergentiegebied in beeld brengen. Stel vervolgens de aliasinggrens in op een waarde tussen 20-40 cm/s, en verschuif de basislijn naar beneden. Hierdoor krijgt u een grotere hemisfeer, wat de meting vergemakkelijkt. Metingen moeten worden uitgevoerd bij mid-systole. Bevries het beeld en meet de straal van de folders tot de koepel van de PISA. Om de MR-snelheid te meten, verkrijgt u een CW Doppler-tracing door de jet en traceert u de contour. Dit zal ook de pieksnelheid opleveren. Aangezien de PISA-formule in het meetprogramma van de meeste scanners is opgenomen, worden de berekeningen automatisch uitgevoerd. De referentiewaarden voor lichte, matige en ernstige mitralisklepinsufficiëntie staan in de volgende tabel:

12.7.6 Geassocieerde bevindingen bij mitrale regurgitatie

Meerdere tot ernstige mitrale regurgitatie heeft ook gevolgen voor de kamers en de functie van het hart. De grootte en functie van de linkerkamer zijn indicatoren voor de ernst van MR. Verwacht de typische tekenen van overbelasting van het linkerventrikelvolume (dilatatie en supranormale functie) in aanwezigheid van aanzienlijke regurgitatie. Bovendien zal het linkeratrium vergroot zijn. De grootte ervan kan echter niet worden gebruikt om de ernst van de mitralisklepregurgitatie te kwantificeren, omdat die ook afhangt van de compliance van de linkerboezem, de aanwezigheid van atriumfibrilleren, diastolische disfunctie en andere aspecten. Een andere factor waarnaar moet worden gekeken is de longdruk. Mitralisklepregurgitatie is relevant wanneer de pulmonale druk hoog is (bij afwezigheid van andere oorzaken van pulmonale hypertensie). Bovendien correleert pulmonale hypertensie goed met symptomen, en kan wijzen op “gedecompenseerde” mitralisklepinsurgitatie. Omgekeerd sluit de afwezigheid van pulmonale hypertensie een ernstige mitralisklepinsufficiëntie niet uit. Al deze bevindingen moeten nauwlettend in het oog worden gehouden omdat zij verband houden met de behandelingsstrategie. Andere veel voorkomende kenmerken zijn uitpuiling van het interatriumseptum naar “rechts” en verwijde longaders. Beide verschijnselen zijn het gevolg van verhoogde linker atriale druk en atriale overbelasting van het volume.

Geassocieerde bevindingen:

• Dilated LV
• Hyperdynamic LVF
• Elevated mitral inflow velocity
• LA enlargement
• IAS bulging (towards RA)
• Dilated pulmonary aders
• Pulmonale hypertensie