Cystitis glandularis is een zeldzame proliferatieve aandoening van de slijmproducerende klieren in de mucosa en submucosa van het urineblaasepitheel. Histologisch wordt de aandoening gekenmerkt door mucosale en submucosale foci van blaasovergangscellen waarvan wordt aangenomen dat ze glandulaire metaplasie hebben ondergaan.1 Cystitis glandularis is een goedaardige aandoening waarvan wordt aangenomen dat het een premaligne laesie is.
Veel verschillende etiologieën van cystitis glandularis zijn voorgesteld, waaronder avitaminose, allergie voor toxinen en hormonale onevenwichtigheid, maar in de literatuur overheersen twee hypotheses.2 Ten eerste de hypothese dat cystitis glandularis het gevolg is van een abnormale embryologische ontwikkeling waarbij blaasembryonale resten die afkomstig zijn van ofwel de urachus ofwel het intestinale epitheel, worden verplaatst tijdens de scheiding van het rectum van de urogenitale sinus.3,4 Veel onderzoekers ondersteunen deze theorie; sommigen merken echter op dat zij ontoereikend is omdat cystitis glandularis ook voorkomt in de ureter en het nierbekken.2 De tweede belangrijke hypothese is de metaplastische theorie, waarbij het vesicale slijmvlies een reeks progressieve veranderingen ondergaat die secundair zijn aan de ontsteking- beginnend met epitheliale hyperplasie. Er worden dan Von Brunn-nesten gevormd, gevolgd door degeneratie van de centrale cellen, waardoor een centraal lumen overblijft met metaplasie van de omringende cellen tot een zuilvormig fenotype dat overeenkomt met cystitis glandularis.5 Verdere progressie, een proces van lange duur, zou resulteren in adenocarcinoma. Veneuze en lymfatische stase met daaropvolgend mucosaal oedeem wordt ook verondersteld een rol te spelen in de progressie naar adenocarcinoom; dergelijke stase kan ontstaan door chronische ontsteking of obstructie, zoals optreedt bij bekkenlipomatose. De vasculaire congestie resulteert in een veranderd extracellulair milieu dat rijk is aan eiwitbevattend vocht, dat een geschikte omgeving vormt voor weefsel- en bloedvaten om zich in het stroma te vermenigvuldigen. Het beschadigde urotheel schilfert vervolgens af en regenereert met hyperplasie en daaropvolgende glandulaire metaplasie.6,7,8
De prevalentie van klinisch openlijke cystitis glandularis in de algemene Amerikaanse bevolking wordt geschat op 0,9-1,9%.5,6,9 Autopsieseries die keken naar von Brunn celnesten, cystitis cystica en cystitis glandularis, vonden echter dat 50-100% van de monsters deze histologische veranderingen vertoonden.6,10 Deze bevindingen hebben geleid tot de overtuiging dat cystitis glandularis een normale variant is van blaasepitheel of een incidenteel waargenomen histologische entiteit in plaats van een voorloper van maligniteit.4 Opvallend is echter dat deze autopsie series geen bruto bevindingen hadden, maar in plaats daarvan alleen microscopische bevindingen waren. Deze microscopische bevindingen zouden een normale variant kunnen vertegenwoordigen, terwijl klinisch duidelijke ziekte met macroscopische bevindingen een progressie van de aandoening en premaligne laesies suggereert.
Chronische blaasontsteking wordt verondersteld de belangrijkste risicofactor te zijn bij de ontwikkeling van klinisch belangrijke cystitis glandularis.1 Chronische urineweginfecties, ontsteking door urolithiasis, uitstroomobstructie en langdurige verblijfskatheterdrainage (urethraal of suprapubisch) zijn ook bekende risicofactoren voor de ontwikkeling van cystitis glandularis.2 Personen met een dwarslaesie lopen een bijzonder verhoogd risico door chronisch kathetergebruik in deze groep.11 Een andere bekende associatie is bekkenlipomatose, een zeldzame proliferatieve aandoening die verhoogde vetafzetting rond de blaas, het rectum en de prostaat veroorzaakt. Interessant is dat cystitis glandularis wordt aangetroffen bij 75% van de patiënten met bekkenlipomatose.6
Symptomen van chronische blaasirritatie zijn de meest voorkomende klachten die aan de diagnose voorafgaan. Irritatieve urinesymptomen, frequentie en dysurie zijn vaak aanwezig. Patiënten kunnen ook bacterurie, grove hematurie of chronische, recidiverende urineweginfecties hebben. Soms klagen ze over het uitplassen van slijm.1 De laesies komen vaak voor ter hoogte van de trigon en de vesicale hals; obstructieve symptomen zijn daarom niet ongewoon, en gevallen kunnen zich zelfs voordoen als een blaastumor.12,13 Vaak, zoals in dit geval, presenteren patiënten zich met een incidenteel gediagnosticeerde, asymptomatische blaasmassa.
Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn er veel diagnostische onderzoeken die moeten worden verricht. De bloeddruk moet worden gemeten, omdat veel patiënten met obstructieve uropathie een verhoogde bloeddruk kunnen ontwikkelen als zij niet worden behandeld. Bovendien moet laboratoriumonderzoek worden verricht, zoals een basismetabool panel om de nierfunctie te meten en een volledig bloedbeeld om de stabiliteit van hemoglobine te bevestigen en op leukocytose te controleren. Aangezien chronische infectie van de urinewegen vaak voorkomt, moeten urineonderzoek en een urinekweek worden verricht; een mycobacteriële cultuur kan geniturinaire tuberculose uitsluiten. CT of intraveneuze pyelografie moeten worden verricht om obstructies in verband met hydronefrose en hydroureterose te lokaliseren, evenals eventuele massa’s, verdikkingen van de blaaswand en lipomatose van het bekken (die op intraveneuze pyelografie verschijnt als een peervormige blaas). Urodynamisch onderzoek is uitgevoerd bij sommige patiënten met recidiverende en uitgebreide ziekte en kan een slecht compliante blaas met kleine capaciteit en verhoogde urinedruk aantonen. Furosemide renografie en Whitaker tests kunnen persisterende obstructie bevestigen.14 De resultaten van deze laatste tests kunnen wijzen op de noodzaak van een meer agressieve interventie. Cystoscopie met biopsie kan de diagnose bevestigen. Een bruto verschijning die lijkt op een keienpatroon wordt meestal waargenomen. De vesicale hals en trigone zijn de meest betrokken gebieden, met de laterale recesses en de koepel ook vaak aangetast.9
Andere aandoeningen die lijken op cystitis glandularis zijn eenvoudige chronische inflammatoire veranderingen, cystitis cystica, squameuze metaplasie, fibroepitheliale poliepen, urogenitale tuberculose, transitional cell carcinoom, squameus celcarcinoom, adenocarcinoom, of metastatische ziekte. Differentiatie tussen deze aandoeningen is belangrijk, omdat de uiteindelijke diagnose van invloed zal zijn op de agressieve behandeling van de patiënt, hetzij chirurgisch, met antibiotica, antituberculaire geneesmiddelen, chemotherapie, bestralingstherapie of observatie. Biopsie met kweek is de beste manier om deze entiteiten te onderscheiden.