CHAPTER 31
Anatomie van de Retropubische Ruimte
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
De grenzen van de retropubische ruimte (ruimte van Retzius) zijn de symphysis pubis anterior, de pubic rami lateraal, en de zijwanden bestaande uit schaambeen en obturator internus spier. De anterieure aspecten van de proximale urethra en de extraperitoneale delen van de blaas worden gezien bij blootstelling van de retropubische ruimte. Figuur 31-1 illustreert het zicht van boven de retropubische ruimte. Merk op dat de vloer van de retropubische ruimte wordt gevormd door de vezelige buitenbekleding van de vaginale wand, de zogenaamde endopelvische fascie, de perivesicale fascie, en vezels van de levator ani spier. Deze trapeziumvormige structuur biedt steun aan de proximale urethra en blaas. Figuur 31-2 toont een sagittale doorsnede van de normale anatomie van het bekken. De figuren 31-3, 31-4 en 31-5 tonen de relatie van de ruimte tot de urineblaas, de zijwand van het bekken, het bovenbeen en de baarmoeder.
FIGUUR 31-1 Normale anatomie van het bekken van bovenaf gezien. Merk op hoe de proximale urethra en de extrapertionale delen van de blaas blootliggen via de retropubische ruimte. Let op de trapeziumvormige endopelvische fascie of binnenbekleding van het gespierde deel van de vaginale wand. De fascia biedt steun aan de voorwand.
FIGUUR 31-2 Sagittale doorsnede van de normale anatomie van het bekken. Merk op hoe de verschillende vaten, zenuwen en spieren zich verhouden tot de blaas en de retropubische ruimte. Merk op dat de externe iliacale vaten het bekken verlaten onder het liesligament, net lateraal van het bovenste deel van de retropubische ruimte, terwijl de neurovasculaire bundel van de obturator door de retropubische ruimte loopt om het bekken te verlaten via het kanaal van de obturator.
FIGUUR 31-3 A. Chirurgische anatomie van de retropubische ruimte. Merk op dat de proximale urethra en blaas rusten op de voorste vaginale wand met de onderliggende musculaire component, of pubocervicale fascia. De vagina grenst lateraal aan de witte lijn, of arcus tendineus fasciae pelvis. De aders van Santorini lopen binnen de vaginawand en worden vaak aangetroffen tijdens colposuspensieprocedures. Andere belangrijke vaatstructuren die in deze ruimte kunnen worden aangetroffen zijn de obturator neurovasculaire bundel, de afwijkende obturator slagader en ader, en de externe iliacale slagader en ader. B. Retropubische ruimte bij een vrouwelijk kadaver. Merk op dat overvloedig retropubisch vet gewoonlijk wordt aangetroffen bij de eerste dissectie in de ruimte.
FIGUUR 31-4 De baarmoeder (U) wordt omhoog gebracht via een fundale (blauwe) hechting. De blaas (B) wordt recht omhoog gehouden via een witte hechting. De afgezaagde pubic symphysis (P) is het meest naar voren (anterior). De mons veneris (M) is doorgesneden en anterieur naar voren geklapt.
FIGUUR 31-5 A. Retropubische ruimte bij een levende patiënt. De pijlen wijzen naar de bovenste laterale gedeelten van de ruimte met vermelding van het ligament van Cooper. Daaronder is aan beide zijden de m. obturator internus te zien. Let nogmaals op het overvloedige retropubische vet dat gewoonlijk in deze ruimte wordt gezien. B. De retropubische ruimte is volledig blootgelegd. Een grote rechte klem is over de urineblaas geplaatst. Een navelstrengbandje is net boven de urethrovesicale verbinding geplaatst. De punt van een in de vagina geplaatste sonde steekt uit door de inwendige projectie van de rechter anterolaterale fornix.
Het vetweefsel achter de symfyse tussen de blaas en de schaambeenderen kan voorzichtig worden gescheiden door stompe vingerdissectie. De ruimte ontwikkelt zich geleidelijk van de superieure naar de inferieure rand van de schaambeensymfyse (zie Fig. 31-4, 31-5, en 31-6). De laterale ontwikkeling van de retropubische ruimte strekt zich uit tot de perivesicale ruimte en eindigt bij de bekkenzijwand of, nauwkeuriger, bij de m. obturator internus (fig. 31-7A-C en 31-8A, B). De laterale aspecten van de retropubische ruimte zijn afgebakend in de dissecties in Fig. 31-9A-F. De arcus tendineus ontspringt uit de fascia obturator internus. Deze witachtige verdikking van de fascia obturatorius kan in zijn configuratie variëren van een enkele lijn tot een vorkbeen- of dubbele lijnstructuur. De musculus pubococcygeus (levator ani) is op zijn beurt afkomstig van de arcus tendineus. De brede levator ani trechtert naar beneden in de diepte van het bekken. Een deel van de levator ani ontspringt aan weerszijden aan de onderrand van de schaambeenstam, dicht bij de urethra, waar hij een sleutelrol speelt in het sluitspiermechanisme om de urinecontinentie te handhaven (zie fig. 31-8A, B). Aan de inferieure zijde van de ruimte bevinden zich de urethrovesicale verbinding, de anterolaterale vaginale fornices en de levator ani spieren (zie fig. 31-8A, B; 31-9A en 31-10). De urethrovesicale junctie en de grote massa van de urineblaas liggen bloot binnen de ruimte van Retzius. Meer bepaald liggen deze structuren op de vloer van de retropubische ruimte (fig. 31-11A, B en 31-12). Ter hoogte van de proximale urethra zijn de pubourethrale (puboprostatische) ligamenten te zien; deze zijn in figuur 31-3 gestileerd weergegeven. De eigenlijke structuren lopen van de symphysis pubis posterior tot de fascia pubocervicalis (endopelvische fascie) in contact met de proximale urethra aan beide zijden en worden beschouwd als sleutelstructuren voor het behoud van de continentie (fig. 31-13A-D). De arcus tendineus fasciae pelvis, of witte lijn, strekt zich uit vanaf het posterieure aspect van de symphysis pubis en gaat verder in een neerwaarts hellende richting langs de fasciale rand van de m. obturator internus om te eindigen bij de wervelkolom van het zitbeen. De aanhechting van de pubocervicale fascie (endopelvische fascie) aan de witte lijn zorgt voor een gedeeltelijke ondersteuning van de laterale vaginale wand. Losraken van de fascia pubocervicale van de witte lijn zal leiden tot paravaginale defecten. De arcus tendineus kan duidelijk worden gezien (zie Fig. 31-9A-F). Het is een fasciaal herkenningspunt (zie fig. 31-11 en 31-12). Vanaf het punt waar de levator ani zijn oorsprong vindt in de arcus, zwaait de spier naar beneden in de richting van de middellijn en vormt zo een deel van de bekkenbodem (zie fig. 31-8B
Atlas van bekkenanatomie en gynaecologische chirurgie