Arcapta Neohaler

CLINICAL PHARMACOLOGY

Mechanism of Action

Indacaterol is een langwerkende bèta2-adrenerge stof.

Bij inhalatie werkt indacaterol lokaal in de long als een bronchodilatator. Hoewel beta2-receptoren de overheersende adrenerge receptoren zijn in de gladde spieren van de bronchiën en beta1-receptoren de overheersende receptoren zijn in het hart, zijn er ook beta2-adrenerge receptoren in het menselijk hart, die 10%-50% van het totaal aan adrenerge receptoren uitmaken. De precieze functie van deze receptoren is niet bekend, maar hun aanwezigheid doet de mogelijkheid rijzen dat zelfs zeer selectieve beta2-adrenergicaregionisten cardiale effecten kunnen hebben.

De farmacologische effecten van bèta2-adrenoceptor agonisten, waaronder indacaterol, zijn ten minste gedeeltelijk toe te schrijven aan stimulatie van intracellulair adenylcyclase, het enzym dat de omzetting van adenosinetrifosfaat (ATP) in cyclisch-3′,5′-adenosinemonofosfaat (cyclisch monofosfaat) katalyseert. Verhoogde cyclische AMP-niveaus veroorzaken ontspanning van de gladde spieren van de bronchiën. In vitro studies hebben aangetoond datindacaterol een meer dan 24-voudige agonistische activiteit heeft op beta2-receptoren in vergelijking met beta1-receptoren en een 20-voudige agonistische activiteit in vergelijking metbeta3-receptoren. Dit selectiviteitsprofiel is vergelijkbaar met dat van formoterol. De klinische betekenis van deze bevindingen is onbekend.

Pharmacodynamiek

Systemische veiligheid

De belangrijkste bijwerkingen van geïnhaleerde bèta2-adrenerge agonisten treden op als gevolg van overmatige activering van systemische bèta-adrenerge receptoren. De meest voorkomende bijwerkingen bij volwassenen zijn beven en krampen van de skeletspieren, slapeloosheid, tachycardie, verlaging van het serumpotassium en verhoging van het plasmaglucose.

Veranderingen in serumpotassium en plasmaglucose werden geëvalueerd bij COPD-patiënten in dubbelblinde fase III-studies. In gepoolde gegevens was er bij de aanbevolen dosis van 75 mcg, op 1 uur na de dosis in week 12, geen verandering in serumkalium vergeleken met placebo, en de verandering in gemiddelde plasmaglucose was 0,07 mmol/L.

Electrofysiologie

Het effect van ARCAPTA NEOHALER op het QT-interval werd beoordeeld in een dubbelblind, placebo- en actief (moxifloxacine)-gecontroleerd onderzoek na meervoudige doses indacaterol 150 mcg, 300 mcg of 600 mcg eenmaal daags gedurende 2 weken bij 404 gezonde vrijwilligers.Fridericia’s methode voor hartslagcorrectie werd gebruikt om het gecorrigeerde QT-interval (QTcF) af te leiden. De maximale gemiddelde verlenging van de QTcF-intervallen was < 5 ms, en de bovengrens van het 90%-betrouwbaarheidsinterval was lager dan 10 ms voor alle tijd-gematchte vergelijkingen versus placebo. Tijdens deze studies waren er geen klinisch betekenisvolle QT-intervalverlengingen. Er was geen bewijs voor een klinisch relevante concentratie-delta QTc relatie in het bereik van de beoordeelde doseringen.

Het effect van 150 mcg en 300 mcgonce per dag ARCAPTA NEOHALER op de hartslag en het hartritme werd beoordeeld met behulp van continue 24-uurs ECG-registratie (Holter-monitoring) bij een subset van 605 patiënten met COPD uit een 26 weken durende, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase III-studie. Holtermonitoring vond eenmaal plaats op baseline en tot driemaal toe tijdens de 26 weken durende behandelingsperiode (in week 2, 12 en 26). Een vergelijking van de gemiddelde hartslag over 24 uur toonde geen toename ten opzichte van de uitgangswaarde. De uurlijkse hartslaganalyse was vergelijkbaar met die van placebo. Het patroon van de dagelijkse variatie over 24 uur bleef gehandhaafd en was vergelijkbaar met placebo. Er werd geen verschil met placebo gezien in de percentages atriumfibrilleren, de tijd doorgebracht in atriumfibrilleren en ook de maximale ventriculaire snelheid van atriumfibrilleren. Omdat de samenvattende gegevens over het aantal ventriculaire ectopische slagen moeilijk te interpreteren kunnen zijn, werden specifieke pro-aritmische criteria geanalyseerd. In deze analyse werd het voorkomen van ventriculaire ectopische slagen bij de uitgangswaarde vergeleken met de verandering ten opzichte van de uitgangswaarde, waarbij bepaalde parameters voor de verandering werden ingesteld om de pro-aritmische respons te beschrijven. Het aantal patiënten met een gedocumenteerde pro-aritmische respons was zeer vergelijkbaar in vergelijking met placebo. Over het geheel genomen was er geen klinisch relevant verschil in de ontwikkeling van aritmische voorvallen bij patiënten die met indacaterol werden behandeld ten opzichte van patiënten die placebo kregen.

Tachyfylaxie/Tolerantie

Tolerantie voor de effecten van geïnhaleerde beta-agonisten kan optreden bij regelmatig, chronisch gebruik. In twee klinische effectiviteitsonderzoeken van 12 weken bij 323 en 318 volwassen patiënten met COPD werd de verbetering van de longfunctie (zoals gemeten door het geforceerde expiratoire volume in één seconde, FEV1) die in week 4 met ARCAPTA NEOHALER werd waargenomen, consequent gehandhaafd gedurende de behandelingsperiode van 12 weken in beide onderzoeken.

Farmacokinetiek

Absorptie

De mediane tijd om de piekserumconcentraties van indacaterol te bereiken was ongeveer 15 minuten na eenmalige of herhaalde inhalatiedoses. De systemische blootstelling aan indacaterol nam toe met toenemende dosis (150 mcg tot 600 mcg) op een dosisproportionele manier, en was ongeveer dosisproportioneel binnen het dosisbereik van 75 mcg tot 150 mcg. De absolute biologische beschikbaarheid van indacaterol na een inhalatiedosis was gemiddeld 43-45%. Systemische blootstelling resulteert uit een combinatie van pulmonale en intestinale absorptie.

Indacaterol-serumconcentraties stegen bij herhaalde eenmaal daagse toediening. Steady-state werd bereikt binnen 12 tot 15 dagen. De themanaccumulatieratio van indacaterol, d.w.z. AUC over het 24-uurs doseringsinterval op dag 14 of dag 15 vergeleken met dag 1, lag in het bereik van 2,9 tot 3,8 voor eenmaal daagse inhalatiedoses tussen 75 mcg en 600 mcg.

Distributie

Na intraveneuze infusie was het distributievolume (Vz)van indacaterol 2,361 L tot 2,557 L, hetgeen wijst op een uitgebreide distributie. De in vitro humane serum- en plasma-eiwitbinding was 94,1-95,3% respectievelijk 95,1-96,2%.

Metabolisme

Na orale toediening van radioactief gemerkte indacaterol in de humane ADME (absorptie, distributie, metabolisme, excretie)-studie was onveranderd indacaterol de belangrijkste component in serum, goed voor ongeveer een derde van de totale geneesmiddel-gerelateerde AUC over 24 uur. Een gehydroxyleerd derivaat was de meest voorkomende metaboliet in serum. Fenolische oglucuroniden van indacaterol en gehydroxyleerde indacaterol waren andere prominente metabolieten. Een diastereomeer van het gehydroxyleerde derivaat, een N-glucuronide van indacaterol, en C- en N-gealkyleerde producten waren verdere geïdentificeerde metabolieten.

In vitro-onderzoeken toonden aan dat UGT1A1 de enige UGT-isovorm was die indacaterol metaboliseerde tot het fenolische Oglucuronide. Deoxidatieve metabolieten werden gevonden in incubaties met recombinant CYP1A1,CYP2D6, en CYP3A4. Geconcludeerd wordt dat CYP3A4 het overheersende iso-enzym is dat verantwoordelijk is voor de hydroxylering van indacaterol.

In vitro-onderzoeken wezen uit dat indacaterol een substraat met lage affiniteit is voor de effluxpomp P-gp.

In vitro-onderzoeken wezen uit dat indacaterol een verwaarloosbaar potentieel heeft om metabolische interacties met geneesmiddelen te veroorzaken (door remming of inductie van cytochroom P450-enzymen, of inductie van UGT1A1) bij de systemische blootstellingsniveaus die in de klinische praktijk worden bereikt. In-vitro-onderzoek wees verder uit dat het onwaarschijnlijk is dat indacaterol in vivo transporter-eiwitten zoals P-gp, MRP2, BCRP, de kationische substratetransporters hOCT1 en hOCT2, en de humane multidrug and toxin extrusion transportershMATE1 en hMATE2K significant remt, en dat indacaterol een verwaarloosbaar potentieel heeft om P-gp of MRP2 te induceren.

Eliminatie

In klinische studies waarbij urine werd verzameld, was de hoeveelheid indacaterol die onveranderd via de urine werd uitgescheiden in het algemeen lager dan 2% van de dosis. De renale klaring van indacaterol lag gemiddeld tussen 0,46 en 1,2 L/h. Vergeleken met de serumklaring van indacaterol van 18,8 L/h tot 23,3 L/h, is het duidelijk dat de renale klaring een kleine rol speelt (ongeveer 2 tot 6% van de systemische klaring) in de eliminatie van systemisch beschikbare indacaterol.

In een ADME-studie bij de mens waarbij indacaterol oraal werd toegediend, was de fecale uitscheidingsroute dominanter dan de urinaire route. Indacaterol werd in de menselijke ontlasting voornamelijk uitgescheiden als onveranderd moedermedicijn (54% van de dosis) en, in mindere mate, gehydroxyleerde indacaterol-metabolieten (23% van de dosis). De massabalans was volledig met ≥ 90% van de dosis teruggewonnen in de excreta.

Indacaterol-serumconcentraties namen af op een multifasische wijze met een gemiddelde terminale halfwaardetijd variërend van 45,5 tot 126 uur. De effectieve halfwaardetijd, berekend uit de accumulatie van indacaterol na herhaalde dosering met eenmaal daagse doses tussen 75 mcg en 600 mcg varieerde van 40 tot 56 uur, hetgeen consistent is met de waargenomen tijd tot een stabiele toestand van ongeveer 12-15 dagen.

Speciale populaties

Een farmacokinetische analyse van de populatie werd uitgevoerd voorindacaterol met gebruikmaking van gegevens van 3 gecontroleerde klinische onderzoeken die 1.844 patiënten met COPD in de leeftijd van 40 tot 88 jaar omvatten die werden behandeld metARCAPTA NEOHALER.

De populatieanalyse toonde aan dat er geen dosisaanpassing nodig is op basis van het effect van leeftijd, geslacht en gewicht op de systemische blootstelling bij COPD-patiënten na inhalatie van ARCAPTA NEOHALER. De farmacokinetische analyse duidde niet op enig verschil tussen etnische subgroepen in deze populatie.

Leverinsufficiëntie

Patiënten met lichte en matige leverinsufficiëntie vertoonden geen relevante veranderingen in Cmax of AUC van indacaterol, noch verschilde de eiwitbinding tussen personen met lichte en matige leverinsufficiëntie en hun gezondheidscontroles. Onderzoek bij proefpersonen met een ernstige leverfunctiestoornis werd niet uitgevoerd.

Renale functiestoornis

Gezien de zeer lage bijdrage van de urineweg tot de totale lichaamseigen eliminatie, werd een onderzoek bij proefpersonen met een nierfunctiestoornis niet uitgevoerd.

Gewrichtsinteractie

Gewrichtsinteractiestudies werden uitgevoerd met gebruikmaking van krachtige en specifieke remmers van CYP3A4 en P-gp (d.w.z, ketoconazol, erytromycine, verapamil en ritonavir).

Verapamil: Gelijktijdige toediening van indacaterol 300 mcg (eenmalige dosis) met verapamil (80 mg t.i.d. gedurende 4 dagen) gaf een 2-voudige toename van de AUC0-24 van indacaterol te zien, en een 1,5-voudige toename van de Cmax van indacaterol.

Erytromycine: Gelijktijdige toediening van indacaterolinhalatiepoeder 300 mcg (eenmalige dosis) met erytromycine (400 mg q.i.d gedurende 7 dagen) gaf een 1,4-voudige toename van indacaterol AUC0-24, en 1,2-voudige toename van indacaterol Cmax

Ketoconazol: Gelijktijdige toediening van indacaterolinhalatiepoeder 300 mcg (eenmalige dosis) met ketoconazol (200 mg b.i.d gedurende 7 dagen) veroorzaakte een 1,9-voudige toename van de indacaterol AUC0-24, en 1,3-voudige toename van de indacaterol Cmax

Ritonavir: Gelijktijdige toediening van indacaterol 300 mcg (eenmalige dosis) met ritonavir (300 mg b.i.d. gedurende 7,5 dag) resulteerde in een 1,7-voudige toename van de indacaterol AUC0-24, terwijl de indacaterol Cmax niet werd beïnvloed.

Pharmacogenomics

De farmacokinetiek van indacaterol werd prospectief onderzocht bij personen met het UGT1A1 (TA)7/(TA)7 genotype (lage UGT1A1expressie; ook aangeduid als *28) en het (TA)6, (TA)6 genotype.Steady-state AUC en Cmax van indacaterol waren 1,2-voudig hoger bij het genotype, wat suggereert dat er geen relevant effect is van UGT1A1-genotype van de blootstelling aan indacaterol.

Klinische studies

Het klinische ontwikkelingsprogramma van ARCAPTA NEOHALER COPD omvatte drie dosisbepalende proeven en zes bevestigende proeven (proef 3, een naadloze adaptieve ontwerpstudie van 26 weken die een aanvankelijke doseringsbepalende fase van 2 weken omvatte; proeven 4, 5 en 6, proeven van 12 weken; proef 7, een proef van 26 weken; en proef 8, een proef van 52 weken).

Dosis-ranging trials

Dosis selectie voor ARCAPTA NEOHALER voor COPD was gebaseerd op drie dosis-ranging trials (Trial 1, een 2-weekse dosis-ranging trial in een astma populatie; Trial 2, een 2-weekse dosis-ranging trial in een COPD populatie; enTrial 3, een 26-weekse adaptive seamless design trial die een initiële 2-weken dosis-ranging fase omvatte). Hoewel ARCAPTA NEOHALER niet is geïndiceerd voor astma, was de doseringsselectie voornamelijk gebaseerd op de resultaten van het dosisbepalingsonderzoek bij astmapatiënten (proef 1), aangezien een astmapopulatie het meest reageert op bronchodilatatie door beta-agonisten en het meest waarschijnlijk een dosisrespons zal laten zien. Dosisbepaling bij COPD-patiënten (proeven 2 en 3) leverde ondersteunende informatie op.

Dosisbepaling bij astma

ARCAPTA NEOHALER is niet geïndiceerd voor astma.

Trial 1 was een 2-weekse, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie waaraan 511 patiënten deelnamen met aanhoudend astma van 18 jaar en ouder. Alle deelnemende patiënten moesten inhalatiecorticosteroïden gebruiken, een geforceerd expiratoir volume in één seconde (FEV1) van ≥50% en ≤ 90% voorspeld hebben, en een FEV1-omkeerbaarheid na albuterol van ten minste 12% en ten minste 200 mL. Proef 1 omvatte ARCAPTA NEOHALER doses van 18,75, 37,5, 75 en 150 mcg eenmaal daags, een actieve controlegroep met salmeterol, en placebo. Uit het onderzoek bleek dat het effect op de FEV1 bij patiënten die werden behandeld met ARCAPTA NEOHALER 18,75 en 37,5 mcg doses lager was dan bij patiënten die werden behandeld met andere ARCAPTA NEOHALER doses, met name na de eerste dosis.Het effect verschilde niet duidelijk tussen de 75 en 150 mcg doses.

Resultaten van de ARCAPTA NEOHALER en placebo behandelingsarmen zijn als volgt. Na de eerste dosis (dag 1) was de piek (4-uur) FEV1 2,58L in de placebogroep, met een behandelingsverschil van 0,04L (95% CI -0,01, 0,09)in de 18.75 mcg ARCAPTA NEOHALER-groep, 0,04L (-0,01, 0,09) in de 37,5 mcggroep, 0,12L (0,07, 0,17) in de 75 mcg-groep, en 0,15L (0,10, 0,20) in de150 mcg-groep. De dal FEV1 op dag 2 was 2,45L in de placebogroep, met een verschil in behandeling van respectievelijk 0,02L (95% CI -0,05, 0,08), 0,08L (0,01, 0,15), 0,09L(0,03, 0,16) en 0,16L (0,09, 0,22) in de ARCAPTA NEOHALER-groepen. Op dag 14 was de piek (4-uur) FEV1 2,55L in de placebogroep, met een behandelingsverschil van 0,12L (95% CI 0,05, 0,20) in de 18,75 mcgARCAPTA NEOHALER groep, 0,14L (0,06, 0,21) in de 37,5 mcg groep, 0,23L (0,15, 0,30) in de 75 mcg groep, en 0,20L (0,13, 0,27) in de 150 mcg groep. De dag15 FEV1 (primair eindpunt) was 2,42L in de placebogroep, met een behandelingsverschil van respectievelijk 0,09L (95% CI 0,00, 0,17), 0,11L (0,02, 0,19), 0,17L (0,08,0,26), en 0,12L (0,04, 0,21) in de ARCAPTA NEOHALER-groepen.

Dose-ranging in COPD

Trial 2 was een 2-weekse, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie waaraan 552 patiënten deelnamen met een klinische diagnose van COPD, die 40 jaar of ouder waren, een rookgeschiedenis van ten minste 10 pakjes per jaar hadden, een postbronchodilatator FEV1 hadden van minder dan 80% en ten minste 30% van de aanbevolen normale waarde en een postbronchodilatator ratio van FEV1 over geforceerde vitale capaciteit (FEV1/FVC) van minder dan 70%. Proef 2 omvatte ARCAPTA NEOHALER-doses van 18,75, 37,5, 75 en 150 mcg eenmaal daags, een actieve controlegroep van salmeterol, en placebo. De resultaten van de ARCAPTA NEOHALER- en de placebo-groep zijn weergegeven in figuur 1. Uit het onderzoek bleek dat het effect op de FEV1 bij patiënten die werden behandeld met de dosis ARCAPTA NEOHALER 18,75 mcg lager was dan bij patiënten die met andere doses ARCAPTA NEOHALER werden behandeld. Hoewel op dag 1 een dosis-responsrelatie werd waargenomen, verschilde het effect niet duidelijk tussen de doses 37,5, 75 en 150 mcg op dag 15.

Figuur 1: LS Gemiddelde FEV1-tijdsprofielcurve over 24 uur na ARCAPTA NEOHALER Dag 1 en Week 2 in Proef 2 (COPD dosis variërend)

De 2-weekse fase van dosis variërend in Proef 3 omvatte ARCAPTA NEOHALER doses van 75., 150, 300 en 600 mcg eenmaal daags, placebo, en twee actieve vergelijkingsproducten. Hoewel een dosis-respons relatie werd waargenomen op week 2, verschilde het effect niet duidelijk tussen de ARCAPTANEOHALER doses.

Bevestigende proeven

Het ARCAPTA NEOHALER COPD-ontwikkelingsprogramma omvatte zes bevestigende proeven met een gerandomiseerde, dubbelblinde placebo- en actief gecontroleerde opzet (proef 3, een 26 weken durende, naadloze, adaptieve proef met een eerste dosisbepalingsfase van 2 weken; proeven 4, 5 en 6, proeven van 12 weken; proef 7, een 26 weken durende proef; en proef 8, een 52 weken durende proef). Na de eerste doseringsfase van 2 weken werd proef 3 uitgevoerd met ARCAPTA NEOHALER doses van 150 mcg en 300 mcg eenmaal daags, placebo en een actief vergelijkingsmiddel. Proeven 4 en 5 werden uitgevoerd met ARCAPTA NEOHALER met een dosis van 75 mcg eenmaal daags, en placebo. Proef 6 werd uitgevoerd met ARCAPTA NEOHALER dosis van 150 mcg eenmaal daags en placebo.Proef 7 werd uitgevoerd met ARCAPTA NEOHALER dosis van 150 mcg eenmaal daags, een actief vergelijkingsmiddel, en placebo. Proef 8 werd uitgevoerd met ARCAPTA NEOHALER-doses van 300 mcg en 600 mcg eenmaal daags, een actief vergelijkingsmiddel, en placebo.

Omdat de proeven 3, 6, 7, en 8 werden uitgevoerd met doses ARCAPTA NEOHALER hoger dan 75 mcg, zijn de resultaten van proeven 4 en 5, waarin ARCAPTA NEOHALER 75 mcg was opgenomen, de focus van deze paragraaf.

In deze zes trials werden 5474 patiënten opgenomen met een klinische diagnose COPD, die 40 jaar of ouder waren, een rookverleden van ten minste 10 pakjaren hadden, een post-bronchodilatator FEV1 hadden van minder dan 80% en ten minste 30% van de voorspelde normale waarde en een post-bronchodilator ratio van FEV1 over FVC van minder dan 70%.

De beoordeling van de werkzaamheid in deze zes COPD trials was gebaseerd op FEV1. Het primaire werkzaamheidseindpunt was 24-uurs dieptepunt FEV1 na toediening van een dosis (gedefinieerd als het gemiddelde van twee FEV1-metingen, genomen na 23 uur en 10 minuten en 23 uur en 45 minuten na de vorige dosis) na 12 weken behandeling in alle 6 onderzoeken. Andere werkzaamheidsvariabelen waren andere FEV1- en FVC-tijdstippen, gebruik van reddingsmedicatie, symptomen en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, gemeten met de St. George’s RespiratoryQuestionnaire (SGRQ).

In alle zes bevestigende COPD-onderzoeken vertoonden alle geteste doses ARCAPTA NEOHALER (75 mcg, 150 mcg, 300 mcg en 600 mcg) na 12 weken een significant hogere 24-uurs trog FEV1 na toediening van de dosis in vergelijking met placebo. De resultaten van proeven 4 en 5, waarin ARCAPTA NEOHALER in de dosis van 75 mcg eenmaal daags werd vergeleken met placebo, zijn weergegeven in tabel 2.

Tabel 2: LS gemiddelde voor dal FEV1 bij 12 weken

Behandeling	Door FEV1 bij week 12 (liters)	Treatment Difference LS Mean (95% CI)
Trial 4 (N=323)
Indacaterol 75 mcg	1.38	0,12 (0,08, 0,15)
Placebo	1.26
Trial 5 (N=318)
Indacaterol 75 mcg	1,49	0,14 (0,10, 0,18)
Placebo	1.35

Bovendien toonden seriële FEV1-metingen bij patiënten die met ARCAPTA NEOHALER werden behandeld, een bronchusverwijdend behandelingseffect aan na de eerste dosis van 0,09 L (proef 4) en 0,10 L (proef 5) in vergelijking met placebo na 5 minuten na de dosis. De gemiddelde piekverbetering ten opzichte van de uitgangswaarde binnen de eerste 4 uur na de eerste dosis (dag 1) was 0,19 L (proef 4) en 0,22 L (proef 5) en was 0,24 L (proef 4) en 0,27 L (proef 5) na 12 weken. De verbetering van de longfunctie die in week 4 werd waargenomen, bleef in beide proeven consistent gehandhaafd gedurende de behandelingsperiode van 12 weken. In proef 5 werd de 24-uurs spirometrie beoordeeld bij een subset van 239 patiënten. Zie figuur 2.

Figuur 2 : LS Gemiddelde FEV1-tijdsprofielcurve over 24 uur bij week 12 in proef 5

In beide klinische COPD-onderzoeken, met inbegrip van de dosis van 75 mcg (proeven 4 en 5), patiënten die met ARCAPTANEOHALER werden behandeld, minder dagelijks albuterol als noodoplossing gebruikt dan patiënten die met placebo werden behandeld.

De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven werd gemeten met behulp van de St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) in alle zes bevestigende klinische COPD-onderzoeken. SGRQ is een ziektespecifiek patiëntgerapporteerd instrument dat symptomen, activiteiten en de impact op het dagelijks leven meet.Na week 12 toonden de gepoolde gegevens van deze studies een verbetering van de SGRQ-totaalscore aan van -3.8 met een 95% CI van (-5,3, -2,3) voor de dosisARCAPTA NEOHALER 75 mcg, -4,6 met een 95% CI van (-5,5, -3,6) voor 150 mcg, en -3,8 met een 95% CI van (-4,9, -2,8) voor 300 mcg. De betrouwbaarheidsintervallen voor deze verandering overlappen elkaar sterk, zonder dat de dosering wordt geordend. De resultaten van individuele studies waren variabel, maar zijn over het algemeen consistent met de resultaten van de gepoolde gegevens.