INLEIDING
Volgens de literatuur komen bij zo’n 5%-15% van de patiënten met transpositie van de grote arteries de kransslagaders uit dezelfde aorta (CASS). De moeilijkheid die dit veroorzaakt wanneer men probeert de kransslagaders over te brengen naar de neoaorta zonder ze te vervormen, betekent dat een dergelijke anatomie geassocieerd is met verhoogde operatierisico’s.1-5 De techniek van het overbrengen moet worden geïndividualiseerd afhankelijk van de vasculaire rangschikking en de relatie tussen de initiële sectie van de kransslagaders en de grote vaten. Coronaire slagaders die uit dezelfde aorta-sinus ontspringen, kunnen een enkel ostium hebben (vaak “enkele coronaire slagader” genoemd) of 2 onafhankelijke ostia. In het algemeen ontspringen zij uit sinus 2 (rechtsachter). Het is gebruikelijk dat de genomen epicardiale route ongebruikelijk is, en de linker kransslagader kan een intramuraal traject hebben, wat het risico op het veroorzaken van letsel verhoogt.4 Bij CASS die uit één ostium voortkomen, hebben de kransslagaders een gemeenschappelijke stam en lopen ze alle 3 aan dezelfde kant van de aorta; normaal loopt geen van hen tussen de wortels van de aorta en de longslagader. Dit betekent dat zij alle als één knoop kunnen worden overgebracht met behulp van de valdeurtechniek met uitstekende resultaten.6
Transferoperatie bij patiënten met 2 afzonderlijke kransslagaders die uit één enkele sinus ontspringen, is ingewikkelder omdat één van de slagaders tussen de aorta en de longslagader doorloopt, gewoonlijk met een intramuraal traject. De kransslagaders lopen dus aan weerszijden van de longslagaderwortel en belemmeren de chirurgische rotatie van de kransslagaderknoop voor de reïmplantatie ervan in de neoartoa. Patiënten met deze anatomie hebben een hoger sterftecijfer.4 In sommige gevallen, als de afstand tussen de ostia voldoende is, kunnen de kransslagaders worden gescheiden, zodat zij onafhankelijk kunnen worden gereïmplanteerd met de gebruikelijke techniek.7 In andere gevallen biedt de aortocoronaire flap-techniek uitstekende resultaten, zelfs bij patiënten bij wie het traject van de linker kransslagader intramuraal is.6,8,9
METHODEN
Sinds 2001 zijn 3 patiënten met transpositie van de grote slagaders plus CASS die gescheiden kransslagaders vertoonden, geopereerd in de Cardiovasculaire Chirurgie Unit van het Hospital Reina Sofía in Cordoba. Tabel 1 toont hun pre- en postoperatieve gegevens. De eerste patiënt onderging de onafhankelijke reïmplantatie van elke kransslagader volgens de normale techniek. Bij de tweede en derde patiënt werd de aortocoronaire flap-techniek gevolgd.
Om de aortocoronaire flap te maken, werd de oorsprong van de kransslagaders ontleed als een enkele brede knoop, waarbij elke beschadiging van de linker kransslagader volgens een intramuraal traject werd vermeden. Dit vereiste de deinsertie van de achterste commissuur van de aortaklep. Indien het ostium van de intramurale kransslagader een vernauwing vertoont, moet dit worden gecorrigeerd door een wig weefsel van de wand van de aorta die de rand van de opening vormt te verwijderen, volgens de techniek van Mee.7 Het bovenste deel van de coronaire knoop werd gehecht aan de anterieure zone van de neoaortawortel, zonder de coronaire slagaders te roteren, en de anterieure zijde van de verbinding werd gereconstrueerd met pericardium (figuur 1).
Figuur 1. Chirurgische techniek gebruikt bij patiënt 3. A: Voorbereiding van de te hechten coronaire knoop op de bovengrens van de neoaorta zonder de coronaire slagaders te roteren of te verplaatsen. De deinsertiezone van de aortacommissuur is te zien, evenals de vergroting van het ostium van de linker coronaire slagader. B: Aanzicht van de aortocoronaire flap (pijl) na voltooiing van de verbinding met het eigen pericard van de patiënt, en de relatie met de wortel van de longslagader. AD staat voor anterior descending artery; Ao, aorta; Cx, circumflex artery; Pa, pulmonary artery; RC, right coronary artery.
RESULTATEN
Bij de eerste patiënt, die een enkel ostium had voor de DA-Cx en een ander voor de CD (2LCx-R), werd elk ostium onafhankelijk van de neoaorta overgebracht. De patiënt leed aan ernstige ischemische ventriculaire disfunctie, die de ontkoppeling van de extracorporale circulatie verhinderde, hoewel de revascularisatie van de linker kransslagader werd geprobeerd met behulp van een mammaire bypass.
In de andere 2 patiënten, die een gemeenschappelijk ostium voor de CD-Cx en een intramurale uitgang van de DA (2L-CxR) vertoonden, werden de kransslagaders overgebracht met behulp van een aortocoronaire flap. Beide patiënten vorderden goed. Bij één patiënt, bij wie het ventrikel-septumdefect was gesloten, moest een definitieve DDD epicardiale pacemaker worden geïmplanteerd via een linker thoracotomie wegens aanhoudend postoperatief atrioventriculair blok. Postoperatieve en follow-up echocardiogrammen van deze twee patiënten toonden een normale biventriculaire functie en een normale doorstroming bij de aortocoronaire verbinding (figuur 2). Er werd geen angiografische controle uitgevoerd.
Figuur 2. Echografisch beeld (transesofageaal) van de aortocoronaire verbinding tussen de aortawortel en de longslagader (pijl) bij patiënt 3. Pulsed Doppler analyse toonde een normale systolische stroom afkomstig van de aorta in de aortocoronaire flap.
DISCUSSIE
De belangrijkste oorzaak van vroegtijdig overlijden bij patiënten die een arteriële switch hebben ondergaan, is myocardiale ischemie ten gevolge van technische problemen die zich voordoen tijdens de coronaire reïmplantatie. De oorsprong van de kransslagaders in een enkele aortasinus is een belangrijke risicofactor, ondanks de ontwikkeling van technieken die ontworpen zijn om met dergelijke gevallen om te gaan. Bovendien volgen de kransslagaders van dergelijke patiënten vaak ongebruikelijke epicardiale routes en hebben ze intramurale trajecten, waardoor hun overbrenging nog riskanter wordt. Hoewel in het verleden sommige auteurs aanraadden dergelijke patiënten via een fysiologische correctie (atriale switch) te behandelen,10 wordt nu aanvaard dat alle kransslagaderpatronen met aanvaardbaar risico kunnen worden overgebracht indien de juiste techniek wordt gebruikt.11 Niettemin toont een meta-analyse door Pasquali et al.4 aan dat het bestaan van een “enkele kransslagader” (odds ratio =2,9) en, vooral van een “intramurale kransslagader” (OR=6,5) de laatste 2 decennia als risicofactoren zijn blijven bestaan. De term “intramurale kransslagader” omvat elk patroon waarbij de kransslagaders elkaar kruisen tussen de grote vaten, wat wij hier CASS hebben genoemd.
Er zijn talrijke technieken beschreven voor de reïmplantatie van de kransslagaders bij patiënten met CASS. Bij patiënten bij wie het beginverloop van de kransslagaders niet aan weerszijden van de longslagaderwortel ligt (wanneer er een enkel ostium is), geeft de “trap door”-techniek uitstekende resultaten.6 Sommige auteurs bevelen het gebruik van pericardiale patches aan bij de reïmplantatie van kransslagaders met een enkel ostium.12 Wanneer er 2 onafhankelijke kransslagaders zijn, loopt er één (gewoonlijk de linker) tussen de aorta en de longslagader en heeft gewoonlijk een intramuraal traject; de slagaders passeren dus aan weerszijden van de longslagaderwortel. In dergelijke gevallen kunnen 2 overbrengingstechnieken worden gebruikt13:
– Het scheiden van de kransslagaders en ze onafhankelijk overbrengen, volgens de normale techniek
– Het handhaven van de rangschikking van de kransslagaders, het verkrijgen van een enkele knoop en het maken van een para-aortale verbinding, hetzij rechtstreeks8 of met behulp van een pericardiale patch (Quaegebeur JM, persoonlijke mededeling, 1992)
Het belangrijkste probleem bij het scheiden van de kransslagaders is het gebrek aan weefsel voor het hechten zonder stenose van het ostium achter te laten. Hoewel sommige auteurs goede resultaten melden,7 hebben anderen frequente coronaire complicaties gemeld, zoals blijkt uit de eerste van onze 3 patiënten.6
Het gebruik van een aortocoronaire flap vermijdt het roteren van de aortaknoop die de oorsprong van de 2 coronaire slagaders omvat, en vermindert daardoor het risico van hun vervorming. Er bestaat echter een risico van samendrukking van de aortocoronaire verbinding tussen de aorta en de longslagader. Dit risico is gering indien de longslagaders voldoende worden gemobiliseerd, maar het kan nodig zijn de distale pulmonale anastamose naar de rechter- of linkerlongslagader te verplaatsen. Een andere reden tot bezorgdheid bij deze techniek is de mogelijkheid van retractie of degeneratie van de pericardiale lap die de coronaire stroom belemmert.
Er zijn verschillende technieken beschreven om de kransslagaders in situ te houden, waarbij een intrapulmonaire tunnel met pericardium wordt gebruikt die de coronaire ostia verbindt met een “aorto-pulmonair venster, “14 of via aortawandlappen die een aorto-coronaire verbinding binnen de neopulmonaire wortel tot stand brengen.15-17 De ervaring met deze technieken is echter beperkt.
De resultaten verkregen bij de huidige patiënten die werden behandeld met de aortocoronaire flap-techniek waren bevredigend, terwijl de patiënt die een onafhankelijke overbrenging van de kransslagaders onderging, overleed ten gevolge van myocardiale ischemie. Wij zijn derhalve van mening dat het veiliger is om afzonderlijke kransslagaders die uit één enkele sinus voortkomen met behulp van één enkele knoop over te brengen, behalve in uitzonderlijke gevallen wanneer er voldoende afstand is tussen de kransslagaders.