DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC en HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Download PDF | Follow @JICRM |
Department of Cardiology, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
KEYWORDS. AV-dissociatie, elektrocardiogram, junctioneel ritme, retrograde P-golven.
De auteurs melden geen belangenconflicten voor de gepubliceerde inhoud.
Manuscript ontvangen 2 juni 2013, definitieve versie geaccepteerd 28 juni 2013.
Verwijs correspondentie naar: Dr. Adam Lee, Afdeling Cardiologie, Ziekenhuis Liverpool, NSW, Australië. E-mail: [email protected]
ECG-beschrijving
Een 49-jarige vrouw presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met griepachtige symptomen gedurende de voorgaande 3 dagen. Ze ontkende recente symptomen van cardiale ischemie of hartfalen. Er was geen voorgeschiedenis van hartziekte in haar verleden. Een routine 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG) (Figuur 1A) toonde een smal complex regelmatig ritme bij 78 spm met zichtbare P golven onmiddellijk na de QRS complexen gesuperponeerd op de ST segmenten. Dit vertegenwoordigt een versneld junctioneel ritme met isoritmische atrioventriculaire (AV) dissociatie. Een herhalings-ECG (figuur 1B) enkele minuten later toonde een sinusritme bij 70 spm met een ST-segmentdepressie in rust in de inferolaterale afleidingen. Een transthoracaal echocardiogram dat op dat moment werd uitgevoerd, toonde een normale linker ventrikelgrootte en systolische functie zonder regionale wandbewegingsafwijkingen en zonder significante valvulaire aandoeningen.
Figuur 1: (A) Elektrocardiogram (ECG) bij de presentatie toont een versneld junctioneel ritme met isorhythmische atrioventriculardissociatie. (B) Het uitgangs-ECG van de patiënt.
Belichtingspunten
AV-dissociatie wordt meestal geassocieerd met een derdegraads of compleet AV-blok. AV-dissociatie, waarbij twee afzonderlijke ritmen gelijktijdig in het hart bestaan, kan echter ook bij andere aandoeningen voorkomen.1,2 AV-dissociatie kan optreden bij vertraging van de fysiologische pacemaker, zoals gebeurt bij diepe sinusbradycardie met een junctioneel escape-ritme of VVO/VVI-pacing bij een patiënt met sinusknoopdisfunctie. Dit vereist afwezigheid van retrograde VA-geleiding, anders zou het ‘downstream’-ritme de sinusknoop opvangen. Het kan ook voorkomen wanneer er een pathologisch hoge junctionele of ventriculaire snelheid is zoals ventriculaire tachycardie (VT) met afwezigheid van retrograde VA geleiding.
De laatste oorzaak is AV dissociatie door interferentie; dit komt voor wanneer er twee ritmen zijn (atrium en junctioneel of atrium en ventriculair) die met gelijke snelheid en bijna gelijktijdig optreden zodat zowel anterograde als retrograde geleiding in elkaars refractaire periode vallen; dit wordt isoritmische AV dissociatie genoemd.
Bij onze patiënt werd het ritme aanvankelijk verkeerd gediagnosticeerd als een versneld junctioneel ritme met retrograde atriale activering. Dit is niet juist omdat de P-golven die de QRS-complexen volgen positief zijn in de inferieure afleidingen (II, III, avF) wat wijst op een inferieure as; dit geeft aan dat ze moeten uitgaan van de hoge rechterboezem. Bovendien is het RP-interval niet gefixeerd; men kan in figuur 1A zien dat de P-golf “achteruit” lijkt te bewegen in de QRS-complexen in de latere slagen. Als deze P-golven het gevolg zouden zijn van retrograde geleiding, zouden de RP-intervallen constant zijn.
Bij onze patiënte werd haar griepachtige ziekte geassocieerd met een verhoogde automatismen van de junctionele pacemaker focus resulterend in een versneld junctioneel ritme. De zeldzame omstandigheden van de sinusknoop die met eenzelfde snelheid slaat, en beide pacemakerplaatsen die bijna gelijktijdig ontladen, hebben zich voorgedaan om interferentie isoritmische AV dissociatie mogelijk te maken (figuur 2). Uiteindelijk maakt het geringe verschil in tempo tussen de twee pacemakers het mogelijk dat de ene pacemaker vroeg genoeg ontlaadt om de andere op te vangen, waardoor de cyclus wordt doorbroken en het sinusritme terugkeert.
Figuur 2: Ladderdiagram met bijna gelijktijdige sinus- en junctionele pacemakers met vergelijkbare tempo’s, resulterend in respectievelijk anterograde en retrograde geleiding die binnen elkaars refractaire perioden vallen.