In een vorig artikel heb ik de stappen besproken die ik volg bij het werken met directe composieten in de posterior. In dit artikel wil ik ingaan op de stappen die ik volg bij het plaatsen van directe composieten in klasse V laesies. Klasse V laesies, meestal cervicale erosie genoemd, en in de literatuur NCCLs (non-carious cervical lesions), kunnen extreem moeilijk zijn om voorspelbaar te herstellen.
Tay en Pashley hebben de hechtingsmoeilijkheden goed beschreven in een overzichtsartikel waarin de volgende uitdagingen worden genoemd:
- Minerale zouten sluiten de dentinale tubuli af, wat de vorming van harslabels verhindert
- Vele delen van de laesie vertonen een hypergemineraliseerd oppervlak dat bestand is tegen zelfetsende primers en fosforzuur
- Significant lagere bindingssterkten dan normaal dentine vanwege de sclerotische aard van het dentine in de occlusale, gingivale
- Diepere lagen van de laesie
De patiënt die ik als voorbeeld zal gebruiken, heeft meerdere oude klasse V restauraties en is ontevreden over hun uiterlijk door vlekken en zijn zeer hoge lachlijn. Bovendien heeft hij laesies die niet zijn behandeld, maar hij wil ze toch graag laten restaureren om ze er beter uit te laten zien.
Hoewel de etiologie van klasse V laesies vaak onderwerp van discussie is, wordt over het algemeen occlusale stress (abfractie), abrasie (tandenborstel en tandpasta) en tenslotte corrosie (zuur) genoemd, kan ik u over deze patiënt één ding vertellen: zijn laesies worden niet veroorzaakt door occlusale stress. Hij heeft eigenlijk een pre-molaire open beet; zijn anterior en molaren zijn allemaal in occlusie, maar er is geen premolaar contact, ongeacht hoe hij beweegt.
Hier is hoe ik gewoonlijk patiënten behandel die deze problemen presenteren, opnieuw opmerkend zoals in het vorige artikel over posterieure composieten dat er een veelheid van producten en technieken zijn die met succes kunnen worden gebruikt, zal ik gewoon mijn techniek presenteren.
Blendend het composiet
Om deze specifieke patiënt en zijn esthetische wensen te behandelen, wil ik het composiet goed laten blenden op de occlusale, mesiale, distale en gingivaranden. Zoals we allemaal weten, kan dit een uitdaging zijn. Bovendien wil ik het risico van toekomstige marginale verkleuring minimaliseren, wat een probleem kan zijn voor alle klasse V restauraties, met name op de gingivarand.
Om deze twee redenen schuin ik het glazuur af. Meestal maak ik een 1 mm hoge afschuining in de occlusale marge, en een afschuining van 0,5 mm aan de mesiale en distale kant; hierdoor wordt het composiet meer doorschijnend en minder opvallend. Heel zelden kan er wat ruimte zijn tussen het meest cervicale aspect van de laesie en de gingiva; in dat geval zet ik ook een kleine afschuining aan de cervicale kant.
Om enkele van de door Tay en Pashley aangehaalde uitdagingen bij het hechten van dentine op te lossen, abraseer ik de voltooide preparatie met aluminiumoxide van 50 micron. Andere auteurs hebben een verhoogde retentie aangetoond door het dentine alleen maar op te ruwen met een diamant als je geen toegang hebt tot luchtschuren.
De andere keuzes die gemaakt moeten worden zijn of je een zelfetsend dentinelijm of een totaaletsend systeem gebruikt, en of je een microgevuld composiet of hybride gebruikt. De literatuur is duidelijk dat alle zojuist genoemde materialen met succes kunnen worden gebruikt, zij het met kleine variaties in algemene retentiepercentages en kleuring.
Voor deze patiënten gebruik ik altijd een total etch tweestapssysteem zoals 3M single bond plus, omdat de aanwezigheid van sclerotisch dentine zeer waarschijnlijk is. Ik ets ook elke tand gedurende 30 seconden met fosforzuur in plaats van 15 seconden, waarvan is aangetoond dat er een betere kans is dat er een hybride laag wordt gevormd in sterk sclerotisch dentine. Het etsmiddel wordt dan afgespoeld en Gluma desensitizer wordt gedurende 20 seconden aangebracht, lichtjes gedroogd en gevolgd door het dentinelijm. Het adhesief wordt met licht uitgehard en dan kan het plaatsen van het composiet beginnen.
Contractie tijdens composietuitharding
Klasse V restauraties kunnen een uitdaging zijn om te vullen vanwege de contractie die optreedt tijdens composietuitharding. Typisch tijdens de contractie is het risico dat de zwakste binding zal falen als het composiet krimpt, wat leidt tot voortijdige lekkage en kleuring.
Omdat de zwakste binding de cervicale rand zal zijn, ervan uitgaande dat de andere randen glazuur zijn, vul ik mijn klasse V’s stapsgewijs. Het eerste stapsgewijze deel is om het diepste deel van de preparatie op te vullen.
Dit stapsgewijze deel wordt dan uitgehard. Vervolgens worden de occlusale en cervicale incrementen geplaatst van mesiaal naar distaal, maar niet elkaar rakend. Tenslotte wordt het middendeel voltooid. Persoonlijk gebruik ik hybride composiet voor mijn klasse V’s, maar ik weet dat velen de voorkeur geven aan microfills.
Ik werk meestal af met rubberen polijstschijven en -punten om de uiteindelijke vorm en polijsting te verkrijgen die u op de eindfoto ziet. Let op, de foto is van de afspraak dat de composieten werden geplaatst, dus het weefsel is enigszins geïrriteerd en de tanden zijn licht uitgedroogd.
(Klik op deze link voor meer tandheelkundige artikelen van Dr. Frank Spear.)