Beheersing van hypertensie bij patiënten met diabetes

Effect van verschillende klassen antihypertensiva op componenten van het metabool syndroom

Thiazidediuretica

Verschillende studies hebben een verband gesuggereerd tussen thiazidegebruik en de ontwikkeling van glucose-intolerantie en diabetes. In de Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), had de groep die was gerandomiseerd naar chloorthalidon een hoger percentage patiënten die diabetes ontwikkelden dan degenen die waren gerandomiseerd naar amlodipine of lisinopril . In het Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), was er geen statistisch significant verhoogd percentage van diabetes in vergelijking met chloortalidon met placebo na 3 jaar, maar in een latere 14,3 jaar follow-up, ontwikkelden 13% van de patiënten die chloortalidon kregen versus 8,7% van degenen die placebo kregen ( P < 0,0001) diabetes . In een grote studie van mannen en vrouwen met hoge bloeddruk hadden, na correctie voor BMI, degenen die thiazidediuretica gebruikten in vergelijking met degenen die geen thiazidediuretica gebruikten een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes . Wij bestudeerden 2624 patiënten die thiazidediuretica kregen toegediend. Toenemende waarden van nuchtere bloedglucose (FBG) waren geassocieerd met toenemende uitgangs BMI en er was een positieve associatie tussen een nieuwe diagnose van diabetes na aanvang van thiazide en toenemende BMI die varieerde van 2,7% in het eerste kwartiel van BMI tot 6,5% in het zwaarste kwartiel. In studies is ook een verband gevonden tussen bloedglucose en thiazidedosering. Uit een overzicht van negen onderzoeken waarin een betrekkelijk lage dosis (12,5 mg) hydrochloorthiazide als monotherapie werd gebruikt, bleek dat de stijging van de glucosespiegels noch klinisch noch statistisch verschilde van de uitgangswaarden. Interessant is dat er in de meeste van deze studies weinig verband was tussen de bloeddrukeffecten en de dosis van het diureticum. Er is een verband beschreven tussen hypokaliëmie en glucose-intolerantie, zelfs bij euglykemische personen. Bij patiënten die thiaziden gebruiken, is hypokaliëmie in verband gebracht met een hogere FBG die verbeterde na vervanging van kalium.

Thiazidediuretica kunnen het glucosemetabolisme belemmeren door verlaging van de perifere insulinegevoeligheid, wat leidt tot een verhoogde insulinesecretie. Onze resultaten suggereren dat de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van nieuwe diabetes na thiazide initiatie geassocieerd is met toenemende BMI . Deze associatie wordt ondersteund door ons eerdere werk (DS). Bij 139 patiënten die gerandomiseerd werden naar 50 mg hydrochloorthiazide gedurende 2 maanden, was er een toenemende verandering ten opzichte van de uitgangswaarde van de seruminsulinespiegel als gevolg van een toenemende body mass index.

Diuretica kunnen ook het vetmetabolisme beïnvloeden. In het algemeen is gerapporteerd dat hoge-dosis diuretica het totale serumcholesterol met ongeveer 4% en het serum LDL-cholesterol met 10% verhogen. In ALLHAT had de groep gerandomiseerd naar chloortalidon een hoger totaal cholesterolgehalte op 2 jaar met ongeveer 3 mg/dL (~1,5%) dan die gerandomiseerd naar amlodipine of lisinopril (P<.001 voor beide); dit verschil verminderde op 4 jaar voor amlodipine, maar niet voor lisinopril . In SHEP was er een kleine maar significante toename van totaal cholesterol (P<.01) en afname van HDL-cholesterol (P<.01) bij vergelijking van chloortalidon met placebo na 3 jaar. In een andere studie was er een toename van 10% (P<.05) in nuchtere triglyceriden ten opzichte van de uitgangswaarde na 16 weken behandeling met hydrochloorthiazide in vergelijking met degenen die werden behandeld met valsartan . In een cross-sectionele studie uit Brazilië hadden hypertensieve patiënten die werden behandeld met diuretische monotherapie een atherogeender lipidenprofiel (verhoogd totaal- en LDL-cholesterol en apolipoproteïne B) dan patiënten die werden behandeld met gecombineerde medicatie op basis van diuretica, wat suggereert dat de niet-diuretische therapie een verzachtend effect had op het lipidenprofiel. Het mechanisme van diuretica geïnduceerde dyslipidemie kan verband houden met een verhoogde leverproductie, gedeeltelijk gemedieerd door een vermindering van de insulinegevoeligheid .

De impact van de ALLHAT bevindingen op klinische aanbevelingen is controversieel . Aan de ene kant, zijn de metabole afwijkingen geassocieerd met chloortalidon hierboven vermeld. Aan de andere kant is het feit dat de patiënten gerandomiseerd naar chloortalidon vrijwel identieke klinische resultaten hadden in vergelijking met lisinopril en amlodipine in termen van het primaire resultaat: het optreden van coronaire hartziekten en niet-fatale myocardinfarct. Voor secundaire uitkomsten was chloorthalidon superieur aan amlodipine in het voorkomen van hartfalen, en vergeleken met lisinopril was chloorthalidon superieur als middel om de bloeddruk te verlagen en beroerte te voorkomen, alsmede om gecombineerde hart- en vaatziekten en wellicht hartfalen te voorkomen. Op dit moment zijn wij van mening dat thiazidediuretica (met name chloortalidon) alternatieve middelen van eerste keus zijn bij niet-diabetische patiënten met het metabool syndroom, maar voorzichtig moeten worden gebruikt bij patiënten met een verhoogde BMI. In die gevallen waarin patiënten diabetespatiënt worden na het starten van thiaziden, bevelen wij aan een alternatieve antihypertensivaklasse te gebruiken in plaats van de metabole gevolgen van thiaziden te behandelen met diabetische medicatie. Bij diabetici kunnen ook thiazidediuretica worden gebruikt. Echter, in die gevallen waar de start van deze middelen resulteert in een verslechtering van de glucosecontrole, zou ook hier het gebruik van alternatieve middelen worden aanbevolen.

β-blokkers

De plaats van β-blokkers bij de behandeling van hypertensie is omstreden. Dit is gedeeltelijk gebaseerd op de bevinding dat deze middelen minder effectief zijn in het verminderen van de incidentie van beroerte , myocardinfarct en overlijden dan andere antihypertensiva . Deze bevindingen worden gecompliceerd door de verscheidenheid aan β-blokkers die uiteenlopende farmacologische eigenschappen hebben. De werkingsmechanismen en pathofysiologische effecten variëren sterk tussen de niet-selectieve, selectieve en vasodilaterende β-blokkers. Bij deze variatie komen nog de effecten van middelen zoals carvedilol die zowel niet-selectieve β-blokkers als α1-blokkerende eigenschappen hebben.

In verschillende studies van niet-selectieve of β1-selectieve β-blokkers was er een significante afname van de insulinegevoeligheid bij hypertensieve patiënten. Deze afname van de insulinegevoeligheid kan een nadelig effect hebben op de glykemische controle bij patiënten met hypertensie of bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Bij patiënten met het metabool syndroom kan de afname van de insulinegevoeligheid aanvankelijk worden gecompenseerd door een toename van de insulinesecretie door de pancreas β-cellen. Na verloop van tijd zijn de β-cellen echter niet langer in staat om de toenemende vraag naar insuline bij te houden en kan een stijging van de bloedglucose, en mogelijk openlijke diabetes, het gevolg zijn.

In de Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) hadden hypertensiepatiënten die werden behandeld met β-blokkers een 28% verhoogd risico op het ontwikkelen van type 2 diabetes in vergelijking met patiënten die geen medicatie gebruikten. In INVEST hadden patiënten met hypertensie die gerandomiseerd werden naar een behandeling op basis van verapamil een 15% lagere incidentie van beginnende diabetes dan personen in de atenololgroep. Andere studies hebben soortgelijke resultaten gevonden door β-blokkers te vergelijken met ofwel de angiotensine-converterend enzym (ACE) remmers of angiotensine-receptorblokkers (ARB’s).

Verschillende acties van β-blokkers kunnen de insulinegevoeligheid en de glykemische controle beïnvloeden. β-blokkers blokkeren de pancreatische β2-receptoren, wat resulteert in een remming van de insulinesecretie die resulteert in een verstoring van het glucosemetabolisme met hyperglykemie tot gevolg. Dit effect is meer uitgesproken bij niet-selectieve β-blokkers, maar kan ook worden waargenomen bij hogere doses selectieve β-blokkers. β-blokkers zijn in verband gebracht met gewichtstoename die leidt tot het metabool syndroom, zowel door de gewichtstoename zelf als door de door obesitas gemedieerde verslechtering van de insulinegevoeligheid . Insuline bevordert de vaatverwijding, wat leidt tot een verhoogde bloedstroom in de skeletspieren. Tijdens de behandeling met niet-selectieve β-blokkers veroorzaakt niet-gecompenseerde α1-activiteit vasoconstrictie, hetgeen leidt tot een verminderde bloedstroom naar de spieren . Dit kan resulteren in een verminderde door insuline gestimuleerde glucose-opname en insulineresistentie. In insulineresistente toestanden, zoals type 2-diabetes en obesitas, is de endotheelafhankelijke insuline-gemedieerde vaatverwijding verstoord, wat ook tot insulineresistentie kan leiden. Bij het metabool syndroom kan de interactie van obesitas en hyperglykemie met β-blokkers leiden tot ernstiger skeletale vasoconstrictie met een verergering van de insulineresistentie tot gevolg.

Nieuwere β-blokkers die vaatverwijding veroorzaken, lijken niet de hierboven beschreven schadelijke effecten op de insulinegevoeligheid en het glucosemetabolisme te hebben. Van carvedilol, zoals hierboven opgemerkt, een niet-selectieve β-blokker met α1-blokkerende eigenschappen, is gevonden dat het de insulinegevoeligheid verbetert. Bij 72 hypertensieve patiënten zonder diabetes leidde carvedilol in vergelijking met metoprolol tot een toename van de insulinegevoeligheid met 14%, terwijl metoprolol tot een afname leidde. Een studie waarin carvedilol werd vergeleken met atenolol gaf vergelijkbare resultaten. In twee onderzoeken waarin carvedilol werd vergeleken met metoprolol, de Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives (GEMINI) en de Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET), vertoonde de carvedilolgroep een daling van zowel de insulineresistentie als het HbA1c, terwijl de metoprololgroep een stijging van het HbA1c vertoonde en geen verandering in insulineresistentie ten opzichte van de uitgangswaarde (GEMINI), en een verbetering van de overlevingskansen en het aantal cardiovasculaire ziekenhuisopnames (COMET). In GEMINI was, hoewel de bloeddruk vergelijkbaar was tussen de groepen, progressie naar microalbuminurie minder frequent met carvedilol dan met metoprolol. Dit kan wijzen op een specifiek antioxidant effect van carvedilol. De bevindingen van GEMINI suggereren ook dat het gebruik van vaatverwijdende β-blokkers mogelijk niet leidt tot gewichtstoename. Naast carvedilol zijn in de VS de volgende vaatverwijdende β-blokkers beschikbaar: labetalol en nebivolol.

De effecten van β-blokkers op het vetmetabolisme zijn bescheiden, maar variëren ook naar gelang het type β-blokker. Niet-selectieve β-blokkers verhogen de serumtriglyceriden en hebben de neiging het HDL-cholesterol te verlagen, terwijl cardioselectieve β1-blokkers en β-blokkers zonder intrinsieke sympathomimetische activiteit kwalitatief vergelijkbare maar minder geprononceerde effecten hebben. Deze effecten kunnen, althans ten dele, door gewichtstoename worden gemedieerd. In de Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) reductiestudie daalde het HDL-cholesterol meer en bleef het lager gedurende de eerste 2 jaar van de studie bij degenen die werden behandeld met de β1-selectieve blokker atenolol in vergelijking met degenen die werden gerandomiseerd naar losartan . In een studie waarin atenolol met metoprolol werd vergeleken, verhoogde de behandeling de serumtriglyceriden met respectievelijk 21% en 29% in vergelijking met placebo, en daalde het HDL-cholesterol met ongeveer 7% . In een recente studie waarin de effecten van carvedilol en metoprolol op serumlipiden bij diabetische hypertensiepatiënten werden vergeleken, bleek dat beide geneesmiddelen het HDL-cholesterol verlaagden en het triglyceridegehalte verhoogden. Bij vergelijking van de twee geneesmiddelen was er geen verschil in het HDL-cholesterolgehalte, maar carvedilol resulteerde in statistisch significant lagere niveaus van totaal cholesterol, triglyceriden en non-HDL-cholesterol.

Op basis van het bovenstaande lijkt het logisch om patiënten met het metabool syndroom, die een β-blokker nodig hebben, te behandelen met een van de nieuwere vaatverwijdende middelen die neutrale of gunstige metabole effecten hebben. Dit gezegd zijnde, zijn er momenteel weinig studies die de verschillende soorten β-blokkers rechtstreeks vergelijken op harde klinische uitkomsten, in het bijzonder de totale mortaliteit. Deze onzekerheid wordt nog vergroot door het feit dat nieuwere β-blokkers veel duurder zijn dan oudere middelen zoals atenolol en metoprolol.

ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers

Meer dan 20 jaar geleden werd aangetoond dat de ACE-remmer captopril gunstig was voor het glucosemetabolisme en de insulineresistentie, met name in vergelijking met thiaziden . ACE-remmers en ARB’s kunnen gunstige effecten op de glykemische controle uitoefenen via een aantal mechanismen die verband houden met de remming van angiotensine II. Angiotensine II activeert het sympathische zenuwstelsel, hetgeen leidt tot een verminderde insulinesecretie en perifere glucose-opname. Angiotensine II belemmert ook de doorbloeding van de pancreas en verhoogt de insulineresistentie, terwijl ACE-remmers de insulinegevoeligheid direct verbeteren, voornamelijk in de skeletspieren.

De omvang van het gunstige effect van ACE-remmers op het glucosemetabolisme wordt aangetoond door klinische studies zoals de HOPE-studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation), waarin werd aangetoond dat patiënten die de ACE-remmer ramipril innamen, minder vaak nieuwe diabetes mellitus kregen. Angiotensine II speelt een centrale rol in het glucosemetabolisme, naast het effect op het sympathische zenuwstelsel en de afgifte van aldosteron, waaronder de activering van door insuline gestimuleerde mitogene routes die de proliferatie van vasculaire gladde spieren bevorderen (MAPK), maar de onderdrukking van routes die betrokken zijn bij het glucosetransport (PI-3K) . Stikstofoxide synthase kan een sleutelrol spelen bij het bewerkstelligen van de effecten van angiotensine, evenals oxidatieve stress. In een diermodel van atherosclerose, (het Watanabe Heritable Hyperlipidemic Rabbit), leidde de combinatie van de aldosteronantagonist eplerenone met de ACE-remmer enalapril tot additieve beschermende effecten op de endotheelfunctie en atherosclerotische veranderingen . Bij patiënten met gedocumenteerde atherosclerose verlaagde ramipril het zeer gevoelige C-reactieve proteïne . Deze “kruisbestuiving” tussen vasculaire groei en metabole pathways kan veel van de defecten in het metabool syndroom verklaren. Bij patiënten met cardiale allotransplantaatvasculopathie lijken ACE-remmers geassocieerd te zijn met plaquevermindering.

Hoewel veel van de hierboven besproken studies ACE-remmers en ARB’s hebben gegroepeerd omdat ze over het algemeen vergelijkbare werkingsmechanismen hebben, zijn er verschillen zowel tussen ACE-remmers onderling als tussen ACE-remmers en ARB’s. De ACE-remmers enalapril en perindopril werden vergeleken bij normotensieve patiënten met coronaire hartziekte; geen van beide middelen verlaagde de bloeddruk, maar perindopril was superieur wat betreft anti-oxidant, antitrombotische en profibrinolytische activiteiten . Bij patiënten met lichte hypertensie verlaagde zofenopril (een sulfhydryl-bevattende ACE-remmer) het LDL-cholesterol, geoxideerd LDL, peroxide, en verhoogde flow-mediated dilation (een marker van endotheelfunctie) in vergelijking met ramipril (een carboxyl-bevattende ACE-remmer), en atenolol. De bloeddruk was vergelijkbaar in alle drie de groepen.

ARB’s lijken niet actief te zijn op deze routes. Bovendien kunnen er verschillen zijn tussen ARB’s. Telmisartan, bijvoorbeeld, lijkt insulinesensibiliserende PPAR-γ-wegen te activeren , met voordelen in preklinische en klinische studies . Studies bij niet-diabetische hypertensieve patiënten toonden een verbetering aan van de insulinegevoeligheid, gemeten met de HOMA-techniek (Homeostasis Model Assessment), wanneer telmisartan alleen werd gebruikt; Dit effect werd afgezwakt wanneer het geneesmiddel werd gebruikt in combinatie met de dihydropyridine calciumkanaalblokker nisoldipine . Dit voordeel trad op zonder veranderingen in de serumwaarden van het van vetweefsel afgeleide cytokine, adiponectine. Vergelijkbare resultaten op het gebied van insulinegevoeligheid, ook beoordeeld met HOMA, werden gerapporteerd in een onderzoek onder hypertensieve type 2-diabetespatiënten. Andere onderzoekers hebben vastgesteld dat telmisartan geassocieerd is met verminderde vasculaire ontsteking, verminderd visceraal vet, en verhoogd adiponectine , terwijl anderen hebben gerapporteerd dat telmisartan, vergeleken met candesartan, de nuchtere plasmaglucose en het lichaamsgewicht verlaagde, en adiponectine verhoogde. De diastolische bloeddruk werd in beide behandelingsgroepen in vergelijking met de controlegroep op vergelijkbare wijze verlaagd. Losartan, een andere ARB, heeft een uricosurisch effect dat van voordeel kan zijn bij cardiovasculair risico .

Een recente ontwikkeling in deze behandelingsbenadering omvat renineremmers, die de bloeddruk verbeteren maar niet zijn onderzocht op hun metabole effecten , hoewel recente gegevens wijzen op een verbetering (vermindering) van atheroscleroseprogressie met aliskerine .

Calciumkanaalblokkers

Calciumkanaalblokkers (CCB’s) kunnen de afgifte van insuline belemmeren, maar dit effect op het glucosemetabolisme lijkt te worden gecompenseerd door hun werking om de perifere glucose-opname te verhogen . Er is aangetoond dat CCB’s geen significant nadelig effect op de stofwisseling hebben, of een licht negatief effect. Sommige kortetermijnstudies wijzen zelfs op een licht positief effect op het glucose- en insulinemetabolisme. In één onderzoek is gemeld dat langwerkende CCB’s geen significant metabolisch effect hebben , terwijl een vroeg onderzoek waarin kortwerkende nifedipine werd vergeleken met atenolol een verbetering liet zien van de postprandiale glucose (wat een verbeterde insulinewerking suggereert, aangezien de gelijktijdige insulineconcentraties niet werden beïnvloed) en triglyceridewaarden, evenals verhoogde HDL-waarden, met het eerstgenoemde middel, nifedipine) hebben geen antiproteïnurisch effect, in tegenstelling tot de benzothiazepine diltiazem en de fenylalkylamine verapamil, en vertragen de progressie van diabetische nefropathie niet. Dit kan van bijzonder belang zijn bij deze patiënten met een hoog risico. In een onderzoek onder 12 550 niet-diabetische hypertensieven liepen personen die β-blokkers gebruikten, maar niet degenen die thiaziden, ACE-remmers of calciumkanaalblokkers gebruikten, een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes . In een studie van 16176 coronaire patiënten met hypertensie had een behandeling op basis van CCB’s (verapamil SR) minder kans op de ontwikkeling van nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus dan een behandeling op basis van β-blokkers (atenolol) . In deze studie verlaagde toevoeging van de ACE-remmer trandolapril aan verapamil SR het risico op diabetes mellitus en verhoogde toevoeging van hydrochloorthiazide aan atenolol het risico. Bij hypertensieve patiënten met chronische nierziekte (stadium niet gedefinieerd, maar creatinine ~1,6), behandeld met telmisartan of amlodipine, daalden creatinine, proteïnurie, IL-6, MMP-9, en totaal cholesterol, terwijl de 24-uurs creatinineklaring verbeterde met telmisartan maar niet met amlodipine, ondanks vergelijkbare bloeddrukverlaging. In een andere studie werd behandeling met de ARB valsartan geassocieerd met een grotere vermindering van nieuwe diabetes in vergelijking met amlodipine.

CCB’s lijken systemische ontstekingsremmende effecten te hebben die additief kunnen zijn met andere antihypertensiva ; er kan ook verbetering (vermindering) zijn in geoxideerde LDL-cholesterol niveaus.

α-antagonisten

Prazosine, met gebruikmaking van nuchtere en postprandiale glucose- en insulinegegevens, blijkt de insulinegevoeligheid bij patiënten met essentiële hypertensie te verbeteren . Pollare, et al. rapporteerden eveneens dat prazosin direct de insulinegevoeligheid verbeterde . Prazosine blijkt ook de HDL-kinetiek te verbeteren. Terazosine lijkt geen effect te hebben op glucosetolerantie of insulinegevoeligheid, hoewel mannen met benigne prostaathypertrofie die met terazosine worden behandeld, betere lipidenwaarden hebben. Voor tamsulosine zijn geen gegevens beschikbaar.

Doxazosine verbetert het glucose- en lipidenmetabolisme bij diabetespatiënten en bij patiënten met verminderde glucosetolerantie . Er is ook gemeld dat het de insulineresistentie verbetert en de LDL-deeltjesgrootte vergroot. Doxazosine is ook beschreven als synergetisch werkend met acarbose bij patiënten met verminderde glucosetolerantie. Wanneer doxazosine werd toegevoegd aan bestaande therapieën bij patiënten met inadequaat behandelde hypertensie en een verstoord glucosemetabolisme, werd de bloeddrukcontrole in meer dan 1/3 van de gevallen verbeterd, met gelijktijdige verbetering van de glucose- en lipidenparameters en een vermindering van het risico op atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen. Vergelijkbare metabolische voordelen traden op wanneer doxazosine werd vergeleken met bendrofluazide bij hypertensieve patiënten , en wanneer doxazosine werd vergeleken met atenolol . Doxazosine verminderde ook de serumconcentraties van geoxideerd LDL-cholesterol (een meer atherogene lipidefractie) bij hypertensieve patiënten. Urapidil heeft geen belangrijk effect op het glucosemetabolisme, maar heeft een gunstige invloed op een andere cardiovasculaire risicomarker, fibrinogeen.

Centraal werkende α-agonisten

Clonidine, dat werkt door binding aan centrale α-2-adrenerge en imidazoline-receptoren, lijkt metabolisch neutraal te zijn in termen van glucose- en insuline-effecten; recenter ontwikkelde imidazoline-agonisten zijn vanuit dit perspectief niet uitgebreid bestudeerd. Van rilmenidine is echter onlangs gemeld dat het vergelijkbare bloeddruk-, lipiden- en glucose-effecten heeft als lisinopril bij hypertensieve vrouwen met het metabool syndroom .

De metabolische effecten van antihypertensiva worden in de tabel samengevat.

De huidige behandelingsaanbevelingen voor bloeddrukbeheersing bij patiënten met diabetes zijn gebaseerd op deze overwegingen van evenwicht tussen metabole effecten, bloeddrukeffecten, niereffecten, neurologische effecten (duizeligheid) en elektrolyteneffecten. De eerste behandeling moet bestaan uit RAS-blokkers (hetzij ACE-remmers of ARB’s), gevolgd door een calciumkanaalblokker of een thiazide-achtig diureticum in de tweede lijn. De huidige gegevens suggereren dat de schadelijke metabolische effecten die kunnen resulteren niet zwaarder wegen dan het voordeel van bloeddrukverlaging , hoewel de recente ACCOMPLISH studie (Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) erop wees dat de combinatie van de ACE remmer benazepril met amlodipine, vergeleken met benazepril met hydrochloorthiazide, resulteerde in een voordeel in termen van vermindering van cardiovasculaire gebeurtenissen zoals acute klinische gebeurtenissen en revascularisaties; de bloeddruk was vergelijkbaar tussen de twee groepen .

Veranderingen in levensstijl (gewichtsverlies, lichaamsbeweging, vermindering van alcoholgebruik, stoppen met roken,) moeten niet worden genegeerd. Glucosecontrole, hoewel conceptueel lovenswaardig, kan problematisch zijn (zie elders). De kaliumcontrole moet worden voortgezet en kaliumbevattende voedingsmiddelen en het gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmers moeten wellicht worden beperkt. Combinatiemiddelen, indien beschikbaar, kunnen de therapietrouw verbeteren. α-blokkers zijn weliswaar krachtig wat bloeddruk en prostaateffecten betreft, maar kunnen bijdragen tot orthostatische duizeligheid en moeten wellicht worden beperkt of vermeden. We mogen niet vergeten dat microalbuminurie een marker is van vroege diabetische nefropathie en een risicofactor voor microvasculaire en macrovasculaire cardiovasculaire aandoeningen en moet worden gecontroleerd, waarbij inspanningen moeten worden gedaan om het te verminderen. Deze algemene aanbevelingen zijn samengevat in de huidige richtlijnen van de American Diabetes Association (ADA) . De figuur geeft een behandelingsstrategie weer die is afgeleid van ADA (143) en andere (2) richtlijnen.