Introduction
Hydrocele of the canal of Nuck is not a common entity seen in the female population. Het kanaal van Nuck is een anatomisch verlengstuk van het pariëtale peritoneum dat vergezeld wordt door het ronde ligament van de baarmoeder. Als dit niet wordt uitgewist, kan een hernia of hydrocele ontstaan.1 Wij presenteren het geval van een volwassen vrouw die zich presenteerde met klinische kenmerken van een bilaterale liesbreuk, die later werd gediagnosticeerd als bilaterale hydrocele van het kanaal van Nuck. Ons doel is om deze differentiële diagnose te articuleren die moet worden overwogen bij jonge vrouwen met bilaterale inguinolabiale zwellingen.
Case Report
Een 25-jarige vrouw presenteerde zich op de polikliniek chirurgie met als voornaamste klacht een zwelling in het bilaterale liesgebied sinds 25 dagen, geleidelijk toenemend in omvang, die sinds 1 dag onreduceerbaar was. De zwelling ging gepaard met gegeneraliseerde buikpijn en misselijkheid. Zij gaf echter geen geschiedenis van abdominale distensie, braken, of enige medische of chirurgische ingrepen in het verleden. Klinisch onderzoek toonde een onherleidbare bilaterale lieszwelling die zich uitstrekte tot aan de grote schaamlippen, met afmetingen van ongeveer 5×3 cm en 6×4 cm aan het rechter en linker lieskanaal, respectievelijk. Laboratoriumparameters waren binnen de normale grenzen, met stabiele vitale functies. De preoperatieve diagnose van bilaterale irreduceerbare liesbreuk werd uitsluitend op basis van klinisch oordeel gesteld, aangezien er geen faciliteiten voor ultrasonografie (USG) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) beschikbaar waren. Omdat de laparoscopische faciliteiten ’s nachts niet beschikbaar waren, werd de patiënt opgenomen voor een open operatie. Bilateraal onderzoek van de lies toonde een uitgezet kanaal van Nuck met encyste polycysteuze zwelling aan de rechter- en linkerkant met sereuze vloeistoffen, samen met een liesbreuk met omentum aan de linkerkant (Figuren 1 en 2). De cystische laesie aan de linkerzijde strekte zich uit tot aan de diepe ring, hetgeen een gynaecologische laesie suggereerde; intra-operatief gynaecologisch onderzoek vond echter geen pathologie met betrekking tot de baarmoeder of de eierstok, hetgeen werd bevestigd door een laparotomie onder de middellijn. Excisie van het uitgezette kanaal samen met verwijdering van de cystische component aan de rechterzijde werd uitgevoerd, terwijl verwijdering van de cystische component samen met weefselreparatie van de indirecte liesbreuk werd uitgevoerd in het linker liesgebied. De postoperatieve periode verliep zonder problemen. De patiënt werd op de zesde postoperatieve dag ontslagen. De histopathologie was consistent met een hydrocele van het kanaal van Nuck, met ischemische veranderingen en ontsteking (figuur 3A en B).
 |
Figuur 1 Zwarte pijl die een polycysteuze laesie in het rechter liesgebied toont, samen met sereus vocht erin, wat wijst op een hydrocele van het kanaal van Nuck. |
 |
Figuur 2 Incisieplaatsen in het rechter liesgebied, het linker liesgebied en de laparotomie in de onderste middellijn. De zwarte pijl die naar boven wijst in het linker liesgebied toont het omentum als inhoud van de linker liesbreuk; de pijl naar beneden toont de plaats van de cystische component die scheurde tijdens manipulatie van het uitgezette kanaal van Nuck. |
 |
Figuur 3 (A) Meerdere onderzochte coupes van de bilaterale massa in het liesgebied, waarbij de cystewand deels bekleed is met afgeplatte tot kuboïdale cellen en deels met mesotheliale cellen, en waarbij een gebied van necrose te zien is met gemengde ontstekingsinfiltraten. (B) Fibrocollageen cystewand bekleed door laag kuboïdaal tot plat epitheel samen met proliferatie van kleine-caliber vasculaire kanalen. |
Discussie
Een van de meest voorkomende presentaties van een lieszwelling is een liesbreuk; er bestaan echter wel differentiaties. Zoals we bij mannen meestal hydrocele van de zaadstreng zien, kan ook hydrocele van het kanaal van Nuck een analoge entiteit worden genoemd.2,3 Beschreven door de Nederlandse anatoom Anton Nuck in de zeventiende eeuw, werd de processus vaginalis in het lieskanaal naar hem genoemd.4 Tijdens de embryogenese begeleidt de processus vaginalis, die het verlengstuk is van het pariëtale peritoneum, het ronde ligament tot aan de grote schaamlippen en wordt gewoonlijk binnen het eerste levensjaar uitgewist. Als dit niet gebeurt, ontstaat een hydrocele van het kanaal van Nuck.2,5
Anatomisch zijn er drie typen hydrocele van het kanaal van Nuck beschreven in de literatuur. Type 1 is vergelijkbaar met encysted hydrocele, die niet communiceert met de peritoneale holte en is de meest voorkomende entiteit. Type 2 is vrij communicerend met de peritoneale holte en lijkt op congenitale hydrocele bij mannen, die een geassocieerde hernia kan hebben. Type 3 is de zeldzaamste vorm, die optreedt als gevolg van een gedeeltelijke vernauwing aan de diepe ring waardoor het distale deel in het lieskanaal kan afdalen, terwijl het proximale deel retroperitoneaal is.6 Ons geval was een van de zeldzaamste types, en waarschijnlijk het eerste in zijn soort vanwege de bilateraliteit van de laesie, die op zich zeldzaam is, naast de twee bestaande variëteiten (type 1 aan de rechterkant en type 2 aan de linkerkant).
Klinisch presenteert hydrocele van het kanaal van Nuck zich gewoonlijk met een zwelling in het liesgebied die zich uitstrekt tot aan de grote schaamlippen, die cystisch en niet-reduceerbaar is, wat ook kenmerkend is voor de kenmerken van hydrocele en dit kan transilluminant zijn. Er kunnen geen kenmerken van darmobstructie zijn, tenzij de herniacomponent samen met de darm als inhoud aanwezig is. Hernia wordt meestal gezien als de doorgankelijkheid groot genoeg is om darm of omentum in het kanaal te laten uitsteken.2 Soms kan de cysteuze zwelling worden verward met componenten van endometriose als het communiceert met de eileider in de peritoneale holte via de diepe ring, wat in dit geval gebeurde.7 Daarom werd een midline laparotomie uitgevoerd om in ons geval naar endometriose te zoeken.
Omdat de laesie oppervlakkig is, is USG de diagnostische modaliteit bij uitstek. De laesie wordt meestal gezien als een goed gedefinieerde hypoechoische of anechoïsche, worst- of kommavormige cystische massa die oppervlakkig en mediaal van het schaambeen in het lieskanaal ligt, met posterieure akoestische versterking door translucentie.8 MRI-bevindingen omvatten een goed gedefinieerde, dunwandige, worstvormige cystische laesie, die hyperintense is op T2 en hypointense op T1 in het liesgebied.9 In dit geval werden echter geen preoperatieve radiologische onderzoeken zoals USG en MRI verricht. Volgens ons protocol zijn deze onderzoeken niet verplicht voor klinisch gediagnosticeerde gevallen zoals hernia of hydrocele. Bovendien waren ze ’s nachts niet beschikbaar.
Open exploratie werd gepland wegens het gebrek aan faciliteiten voor laparoscopie tijdens de vrije uren. Een laparoscopische benadering met transabdominale preperitoneale (TAPP) mesh-reparatie zou in dit geval beter zijn geweest, omdat daarmee zowel de diepe liesringen als de geassocieerde defecten direct zichtbaar zouden zijn gemaakt, en de geassocieerde hernia chirurgisch zou kunnen worden behandeld en de cyste zou kunnen worden verwijderd.
Definitieve behandeling omvat open chirurgie, die dient als definitieve diagnose en behandeling. Aangezien de cyste vaak geassocieerd is met een liesbreuk, moet een dissectie worden uitgevoerd tot aan de diepe liesring, samen met een hoge ligatie van de hals van de buikzak.10 In de literatuur is echter al melding gemaakt van laparoscopische excisie van een cyste met geassocieerde hernia-reparatie.11
Conclusie
Concluderend moet hydrocele van het kanaal van Nuck worden beschouwd als een van de differentiële diagnoses van lieszwellingen bij de vrouwelijke populatie. De definitieve diagnose kan tijdens de operatie worden gesteld in gevallen waarin USG- en MRI-faciliteiten niet beschikbaar zijn.