Cephalic impulse test

Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Head Neck 2011; 71: 123-130

RESEARCH ARTICLE

CEPHALIC IMPULSE TEST

Head impulse test

Hayo A. Breinbauer K1, José Luis Anabalón B1.

1Ph. Afdeling Otolaryngologie, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Medisch Technoloog. Afdeling Otolaryngologie, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Adres voor correspondentie

Samenvatting

Inleiding: Binnen de studie van de evenwichtsfunctie vertegenwoordigt de cefalische impulstest een snel, eenvoudig en gemakkelijk te interpreteren instrument, dat de indemnity van de oculo-vestibulaire reflex onderzoekt. Deze test heeft recent aan belang gewonnen als aanvulling op de calorische test in verschillende contexten en werd in ons land nog niet onderzocht.

Doelstelling: De sensitiviteit en specificiteit van deze test onderzoeken in onze lokale context, samen met bijdragen tot de verspreiding van een instrument van toenemend belang in de otoneurologie.

Materiaal en methode: Prospectieve, blinde, diagnostische testevaluatiestudie. Bij een steekproef van patiënten die voor acute vertigo werden geconsulteerd, werden cefalische impulstesten uitgevoerd op het moment van het eerste consult en op het moment van de functionele testen van het VIII-paar.

Resultaten: 52 patiënten werden geëvalueerd, 44% van hen met vestibulaire disfunctie volgens de klassieke calorische testen als de gouden standaard. De sensitiviteit van de cefalische impulstest was 47,6% en de specificiteit 83,9%, met een positieve en negatieve voorspellende waarde van 66,7% en 70,3%. De overeenstemming van de test tussen twee onafhankelijke beoordelaars was hoog (Kappa = 0,84).

Discussies: Ondanks een lage gevoeligheid heeft de impulstest een hoge specificiteit en een redelijke positieve voorspellende waarde. Het is ook zeer reproduceerbaar, kan in minder dan een minuut worden uitgevoerd en veroorzaakt geen misselijkheid of andere symptomen bij de patiënt. Wij beschouwen deze test als een aanvulling op het onderzoek van de vestibulaire functie, met praktische implicaties bij het vroegtijdig instellen van therapie en met belangrijke mogelijkheden op verschillende terreinen van de otoneurologie.

Key words: Oculo-vestibulaire reflex, functionele vestibulaire testen.

ABSTRACT

Inleiding: Bij de evaluatie van de evenwichtsfunctie is de hoofdimpulstest een snelle, eenvoudige en gemakkelijk te interpreteren test, die de vestibulo-oculaire reflex verkent. Deze test, die in het laatste decennium aan belang heeft gewonnen als aanvulling op de traditionele calorische test, is in onze context nog niet onderzocht.

Doel: De sensitiviteit en specificiteit van deze test in onze context beoordelen en tevens bijdragen aan de verspreiding van een steeds belangrijker instrument in de otoneurologie.

Materiaal en methode: Een prospectieve, geblindeerde, diagnostische testbeoordeling. In een steekproef van patiënten consulterend voor acute vertigo, werd de hoofdimpuls test uitgevoerd op het moment van het eerste consult, en op het moment van VIII zenuw functionele testen.

Resultaten: We evalueerden 52 patiënten, 44% met vestibulaire disfunctie zoals blijkt uit calorische testresultaten als gouden standaard. De gevoeligheid van de hoofd impulstest was 47,6%, de specificiteit 83,9%, met een positief en negatief voorspellende waarde van respectievelijk 66,7% en 70,3%. De overeenstemming tussen twee onafhankelijke onderzoekers was hoog (Kappa = 0,84).

Discussie: Ondanks zijn lage sensitiviteit vertoonde de impulstest een hoge specificiteit en een redelijke positieve voorspellende waarde. Hij was ook zeer reproduceerbaar en genereerde geen misselijkheid of andere symptomen bij de patiënt. Wij beschouwen deze test als een aanvulling op de evaluatie van de vestibulaire functie, met klinische toepassingen die een vroeg begin van de therapie ondersteunen. Wij menen dat deze test een aanzienlijk potentieel heeft in verschillende otoneurologische ontwikkelingstoepassingen.

Key words: Vestibulo-ocular Reflex, Vestibular function tests.

INTRODUCCIÓN

La función del balance y el equilibrio en el ser humano, resulta de la integración neurosensorial central de tres sistemas: visual, propioceptivo y vestibular1. Perifere dysfunctie van deze laatste manifesteert zich klassiek als het duizeligheidssyndroom, en is één van de meest frequente consultaties in de otorinolaryngologie2.

Anatomisch en functioneel kunnen we de perifere vestibulaire functie in twee delen indelen: de structuren die afhankelijk zijn van de nervus vestibularis superior (superieure en laterale halfcirkelvormige kanalen, utricle en een klein deel van de saccule), en die welke afhankelijk zijn van de nervus vestibularis inferior (achterste halfcirkelvormige kanaal en het grootste deel van de saccule).

De beoordeling van de functie van de nervus vestibularis inferior is nog steeds een punt van discussie, en de momenteel beschikbare tests omvatten de minimale calorische test en, met een grotere internationale validatie, vestibulaire myogene evoked potentials (VEMP)3,4.

Anderzijds zijn calorische tests de historische en huidige maatstaf voor de beoordeling van de functie van de bovenste vestibulaire zenuw, hetzij met het blote oog, hetzij met ondersteuning van video-oculaire nystagmografie (de laatste wordt beschouwd als de gouden standaard voor deze parameter)3,5. Deze test is gebaseerd op de stimulatie of remming van de tonische functie, hoofdzakelijk van het laterale halfcirkelvormige kanaal, door een endolymfebeweging teweeg te brengen via een verandering in de dichtheid ervan. Deze verandering wordt teweeggebracht door de verandering in temperatuur, veroorzaakt door het inbrengen van koud of warm water in de gehoorgang. Zo wordt ipsilaterale vestibulaire stimulatie of remming tot stand gebracht door gebruik te maken van een fysische eigenschap van endolymfe, die zich, zoals elke vloeistof, beweegt langs een verticale as ten opzichte van de zwaartekracht bij veranderingen in de dichtheid ervan (een eigenschap die afhangt van de temperatuur van de vloeistof).

In de praktijk is het gebruikelijk geworden de uitwendige gehoorgang met water van twee verschillende temperaturen (17°C en 44°C) te instrueren, waarbij de test een intens duizelig gevoel teweegbrengt, dat deel uitmaakt van de interpretatie van de test.

De cefalische impulstest is een alternatief voor de evaluatie van de vestibulaire functie, dat de laatste jaren in de literatuur sterk aan belang heeft gewonnen. Het is een eenvoudige, ongecompliceerde en snelle test, die oorspronkelijk werd ontworpen als onderdeel van het basis otoneurologisch lichamelijk onderzoek bij het eerste gesprek met de patiënt. Deze test duikt nu echter op als een formele aanvulling op de klassieke calorische test, door de vestibulaire functie op een veel fysiologischere manier te beoordelen6,7.

Deze test (die in de literatuur te vinden is als “head impulse test” of “head thrust tests”) is gebaseerd op de oculovestibulaire reflex. Deze bestaat uit de compensatie van hoofdbewegingen door de extrinsieke oogspieren, zodat de blik gefixeerd kan blijven op een voorwerp ondanks hoofdbewegingen, hoe plotseling en snel deze ook mogen zijn.

Een voorbeeld van deze reflex is te zien in figuur 1. Wanneer het hoofd van de patiënt scherp wordt gedraaid door de onderzoeker (die vraagt om de blik gefixeerd te houden op een ver, statisch punt), wordt de illusie gewekt dat de ogen “niet bewegen” terwijl de fixatie op het voorwerp wordt gehandhaafd. Wat er in feite gebeurt, is dat door het hoofd van de patiënt in een horizontaal vlak te draaien, de functie van het laterale halfcirkelvormige kanaal ipsilateraal aan de richting van de draaiing (in dit geval het rechter laterale kanaal, gezien de draaiing naar rechts) wordt gestimuleerd. Het gestimuleerde vestibulaire apparaat activeert op zijn beurt de extrinsieke spieren van beide ogen (mediale rectus in het ipsilaterale oog en laterale rectus in het contralaterale oog, die op hun beurt de antagonistische spieren remmen) om samen te trekken in directe verhouding tot de cefalische gyrus, waardoor beide ogen op een compenserende manier worden bewogen, zodat de blik op het voorwerp gericht blijft. De vorige beschrijving verklaart de horizontale bewegingen op basis van de stimulus van het horizontale kanaal, maar de vestibulo-oculaire reflex treedt op in alle richtingen van de ruimte, waarbij verschillende combinaties van halfcirkelvormige kanalen en oculomotorische spieren worden gebruikt8.

Figuur 1. Normale oculo-vestibulaire reflex.

Bij een patiënt met vestibulaire disfunctie is deze reflex veranderd en verminderd. Veronderstel een vestibulaire parese van de structuren die afhankelijk zijn van de rechter superieure vestibulaire zenuw (figuur 2). Wanneer de onderzoeker het hoofd van de patiënt naar rechts draait, wordt het rechter horizontale kanaal niet gestimuleerd (juist omdat de functie ervan is veranderd en het niet, of in mindere mate, reageert op de manoeuvre). Aangezien zij niet wordt gestimuleerd, wordt geen zenuwimpuls gegenereerd naar de extrinsieke oogspieren, die onbeweeglijk blijven ten opzichte van het hoofd, waardoor de blik wordt afgeleid van het voorwerp waarop zij waren gefixeerd (figuur 2b). Deze schijnbare “oogafwijking” manifesteert de positiviteit van de cefalische impulstest en vertegenwoordigt een vestibulaire hypofunctie. De reticulaire stof corrigeert, net als bij nystagmus, de oculaire positie naar de “verwachte” (object-vast) positie door een corrigerende saccade te triggeren die de ogen terug naar het object brengt (figuur 2c).

Figuur 2. Veranderde oculo-vestibulaire reflex, met een rechter vestibulaire parese.

Er zijn verschillende manieren om de cefalische impulstest uit te voeren en te beoordelen. Een belangrijk aspect is het uitvoeren van de cefalische draaiingen met het hoofd 30° naar beneden gekanteld. Hierdoor worden de horizontale kanalen uitgelijnd met de rotatie-as van de manoeuvre, aangezien de natuurlijke anatomische positie van deze halfcirkelvormige kanalen juist met een lichte opwaartse kanteling is (figuur 3). Deze techniek verbetert de gevoeligheid en specificiteit van de test9.

Figuur 3. Het hoofd 30° kantelen lijnt de horizontale kanalen uit met een echt horizontaal vlak bij het uitvoeren van cefalische draaien.

De cefalische impuls werd oorspronkelijk ontworpen om met het blote oog te worden uitgevoerd. Bij deze modaliteit ligt de gevoeligheid (kanteling van het hoofd bij 30°) tussen 55% en 72%, en de specificiteit tussen 78% en 83%. In een poging om deze waarden te verbeteren, zijn verschillende technieken toegepast om subtielere vertragingen in de vestibulo-oculaire reflex op te sporen.

Tot 2009 was de gouden standaard voor deze test driedimensionale corneal coil tracking, een relatief invasieve test waarbij een koperen spoel als een contactlens in de patiënt wordt aangebracht, die van punt tot punt kan worden gevolgd met elektromagnetische sensoren10. In combinatie met een vaste sensor op het hoofd van de patiënt kunnen de hoeksnelheid van de cefalische rotatie (beweging uitgelokt door de onderzoeker) en de hoeksnelheid van de oculaire rotatie (beweging als gevolg van de vestibulo-oculaire reflex naar de contralaterale en compensatoire beweging, geregistreerd door de cochleaire spoelen) gelijktijdig worden geregistreerd. De verhouding tussen de twee snelheden staat bekend als de vestibulo-oculaire reflexversterking. Waarden dicht bij 1 staan voor een efficiënte reflex, terwijl waarden dicht bij 0 staan voor een verminderde of pathologische reflex. Met deze technologie bedraagt de gevoeligheid van de test ongeveer 84%, met een specificiteit van 91%10.

Een snelle video-oculografie evaluatie van de cefalische impulstest is onlangs verschenen. Dit niet-invasieve instrument bereikte een sensitiviteit en specificiteit van 100% in het opsporen van vestibulo-oculaire reflexafwijkingen in vergelijking met hoornvliesspoelen, waardoor het een mogelijke nieuwe gouden standaard in deze test is11.

Het nut van deze test is het grootst in de buurt van een acute vestibulaire crisis of gebeurtenis. Zelfs twee weken na een episode van vestibulo-oculaire neuronitis wordt een herstel van vestibulo-oculaire reflexversterking in de tijd beschreven. Er wordt verondersteld dat door compenserende processen, vergelijkbaar met vestibulaire revalidatie, het niet aangetaste vestibulaire apparaat de functie zou leveren die nodig is om het volgen van de ogen in stand te houden6,7.

Het gebruik van deze diagnostische test is niet geëvalueerd in ons land, dus de huidige studie heeft tot doel de gevoeligheid en specificiteit ervan te bepalen in een Chileense steekproef, ook met het oog op de verspreiding van een potentieel nuttig instrument in otoneurologie.

MATERIALEN EN METHODEN

Een prospectieve, blinde, diagnostische test evaluatie studie werd uitgevoerd.

Gezien een statistisch vermogen van 80%, een alfa-fout van 5% en op basis van frequenties van testpositiviteit en aanwezigheid van vestibulaire parese in referentiepatronen in eerdere en soortgelijke studies,3,7,9,11 werd een noodzakelijke steekproefgrootte van 46 patiënten berekend om betrouwbare waarden voor de onderzochte test te vinden.

De steekproef werd gekozen volgens haalbaarheidscriteria (niet-probabilistisch) en bestond uit patiënten die werden verpleegd door coassistenten die deelnamen aan de studie op de afdeling Otolaryngologie van de Pontificia Universidad Católica de Chile tussen april en september 2010, die een consult hadden gehad voor instabiliteit of acute vertigo (langer dan 20 minuten in de initiële crisis, als inclusiecriteria) en die door hun behandelend arts waren geïndiceerd voor de VIII-pair studie. Exclusiecriteria waren spontane nystagmus op het moment van de consultatie of VIII par studie, of een voorgeschiedenis van eerdere bekende vestibulaire ziekte.

Een pilotevaluatie werd uitgevoerd bij 10 patiënten, die diende als training in de test voor de coassistenten, medisch technologen en studenten medische technologie die deelnamen aan de studie.

Nadat deze fase was voltooid, werden patiënten gerekruteerd, met voorafgaande geïnformeerde toestemming, voor consultatie bij de deelnemende coassistenten. Bij dit eerste gesprek werden anamnese, basaal otoneurologisch onderzoek (inclusief screening op spontane nystagmus zonder Frenzel-lenzen, craniaal gepaarde onderzoek en cerebellaire test), en cefale impulstests uitgevoerd door de coassistent.

Daarna volgde een verzoek voor een VIII gepaarde onderzoek, waarbij twee medisch technologen (of stagiaires medische technologie) klassieke calorische tests en cefale impulstests uitvoerden. Beide technologen waren geblindeerd voor elkaar wat betreft de resultaten van beide tests.

In ons centrum worden calorische tests gebruikt met ondersteuning van video-oculonystagmografie, afhankelijk van de economische mogelijkheden en de voorkeur van de patiënt, die werd uitgevoerd volgens de standaardprocedure. Bovendien, in die gevallen waarin de calorische test symmetrisch is, maar het vertiginous gevoel ervaren tijdens de test lijkt op de symptomatologie waarvoor de patiënt wordt geconsulteerd, is het ons gebruikelijke protocol om een verandering van de inferieure vestibulaire zenuw te vermoeden, en wij verzoeken daarom het onderzoek aan te vullen met een minimale calorische test.

De resultaten zijn geanalyseerd, waarbij alleen de klassieke calorische test als gouden standaard is beschouwd (met of zonder video-oculonystagmografie), en afzonderlijk de minimale calorische test als aanvulling is beschouwd.

De berekeningen van de gevoeligheid en specificiteit zijn uitgevoerd met SPSS 18.0 software, gebaseerd op de beoordelingen op het moment van de VIII par door beide medisch technologen (voor deze analyse wordt de eerste beoordeling door de coassistent buiten beschouwing gelaten, om vertekening te voorkomen door veranderingen in de patiënten als gevolg van het tijdsverschil tussen de eerste raadpleging en het moment van de VIII par).

De mate van overeenstemming werd ook vergeleken, met behulp van de Kappa-index, tussen de evaluatie van de cefalische impulstest uitgevoerd door de coassistent op het moment van het eerste interview en de evaluatie door de technoloog op het moment van het VIII-paar, op zoek naar inter-evaluator betrouwbaarheid.

RESULTATEN

52 patiënten werden geëvalueerd, 9 van hen met video-oculonystagmografie ondersteuning en 43 met klassieke blote-oog calorische test. In 2 gevallen werd ook om een minimale calorische test gevraagd als aanvulling. De gemiddelde leeftijd van de steekproef was 49,5 jaar (standaardafwijking 15,1 jaar), van wie 56,8% vrouw was. 40,4 % van de steekproef vertoonde een vestibulaire parese bij de klassieke calorische test, terwijl 3,8 % uitsluitend een verandering vertoonde bij de minimale calorische test. Als we de minimale calorische test in aanmerking nemen, vertoonde 44,2% van de steekproef vestibulaire parese, aangezien deze test positief was in beide gevraagde gevallen.

Er waren geen andere bevindingen binnen de geëvalueerde steekproef, zoals benigne paroxysmale posturale vertigo binnen de patiënten die aan de studie deelnamen.

De overeenstemming tussen coassistent en technoloog bereikte een substantiële overeenstemming, met een Kappa waarde van 0,84.

Tabel 1 geeft een gedetailleerd overzicht van de resultaten van de calorische test gekruist met de cefalische impulstest (resultaten die ook de minimale calorische test in aanmerking nemen, staan gedetailleerd tussen haakjes). Het verband tussen de positiviteit van de cefale impuls en de aanwezigheid van vestibulaire parese is statistisch significant (Chi2-test met p <0,01).

Op basis van deze gegevens kunnen we in tabel 2 zien dat de cefale impuls-test een lage sensitiviteit van 47,6% bereikt, maar een goede specificiteit van 81,9% (respectievelijk 52,3% en 88,7% als we de minimale calorische test als onderdeel van de gouden standaard beschouwen). De positief voorspellende waarde was 66,7% met een negatief voorspellende waarde van 70,3% (80% en 70,3% indien de minimale calorische test als onderdeel van de gouden standaard wordt beschouwd).

DISCUSSIE

Bij deze studie is gebleken dat de cefalische impulstest een gemakkelijk te leren, uit te voeren en te interpreteren test is voor de bestudering van de vestibulaire functie, waarbij is gebleken dat deze test in hoge mate reproduceerbaar is tussen verschillende beoordelaars (Kappa = 0,84).

De voordelen van deze test zijn de korte uitvoering ervan (slechts enkele seconden, binnen dezelfde manoeuvre waarin de aanwezigheid van spontane nystagmus kan worden onderzocht) en de afwezigheid van vertigo, misselijkheid of duizeligheid secundair aan de uitvoering ervan.

In deze studie hebben wij de bruikbaarheid ervan onderzocht, uitgevoerd met het blote oog, met een 30° neerwaartse kanteling, waarbij wij trachten de horizontale halfcirkelvormige kanalen uit te lijnen met de as van de cefalische rotatie. Onder deze omstandigheden hebben wij resultaten verkregen die qua gevoeligheid en specificiteit vergelijkbaar zijn met die welke in de literatuur onder soortgelijke omstandigheden zijn gerapporteerd.

Weliswaar is de gevoeligheid in het algemeen laag, maar de specificiteit is betrekkelijk hoog. In de literatuur wordt beschreven dat positiviteit bij deze test, in combinatie met klinische verdenking door de otolaryngoloog, vrij hoge positief voorspellende waarden van meer dan 85 % bereikt%3. Deze test alleen had echter een positief voorspellende waarde van 66,6% in onze casuïstiek. Zo zullen twee van de drie patiënten die zich presenteren met een veranderde cefalische impulstest (zonder enig ander element van de anamnese in aanmerking te nemen in de analyse, afgezien van het feit dat zij een instabiliteit of duizeligheidscrisis van ten minste 20 minuten hebben gepresenteerd, wat de reden voor de raadpleging was), inderdaad een verandering in hun vestibulaire functie hebben als we de klassieke calorische test als de gouden standaard beschouwen.

Deze parameters verbeteren als we de minimale calorische test als onderdeel van de gouden standaard beschouwen. Hoewel het centrale doel van de manoeuvre het stimuleren van het horizontale kanaal is, zouden fysiologisch gezien ook het superieure en inferieure kanaal gestimuleerd worden. Er is geen gepubliceerd bewijsmateriaal dat de horizontale cefalische impulstest in verband brengt met vestibulaire myogene evoked potentials (VEMP) als een onderzoek naar de betrokkenheid van de lagere vestibulaire zenuw. Het is echter fysiologisch te verwachten dat een exclusieve stoornis van de nervus vestibularis inferior ook het resultaat van de in deze test onderzochte vestibulo-oculaire reflex kan veranderen.

Dus, zowel de klassieke calorische test als de minimale calorische test beschouwend als parameters die een stoornis van de vestibulaire functie weerspiegelen4, kunnen we ervan uitgaan dat de 30° hellende naakte-oog cefale impulstest een positieve voorspellende waarde heeft van 80%.

Of we de minimale calorische test nu wel of niet als deel van de gouden standaard beschouwen, de cefalische impulstest imponeert als een geweldig hulpmiddel om vestibulaire hypofunctie op te sporen op het moment van de eerste consultatie. Het is zeer waarschijnlijk dat bij elke patiënt bij wie vestibulaire hypofunctie wordt vermoed, toch een gepaarde VIII-test zal worden uitgevoerd. Het komt echter vaak voor dat deze test enkele dagen wordt uitgesteld, vanwege de beschikbaarheid van de test of vanwege het gebruik van medicatie op het moment van het eerste consult die het resultaat van het VIII-paar kan veranderen, zoals benzodiazepinen of antivertigerende middelen. Deze vertraging tussen het aangeven van een gepaarde VIII en het kennen van het resultaat kan de aanvang van therapieën uitstellen die nuttig zijn gebleken voor het verminderen van schade aan de vestibulaire functie, zoals het gebruik van systemische corticosteroïden12-14.

Het echte praktische nut van aanvullende tests zoals de cefalische impuls ligt dus in een concrete ondersteuning bij de beslissing om vroegtijdig een corticosteroïdtherapie in te stellen. Hoewel niet is aangetoond dat deze behandeling de duur of de intensiteit van de symptomen van de eerste aanval vermindert, lijkt zij het herstel van de vestibulaire functie te bevorderen en blijkbaar zowel de resterende instabiliteit als de waarschijnlijkheid van herhaling te verminderen12-15. In het licht van het huidige bewijsmateriaal lijkt het starten van hooggedoseerde systemische corticosteroïden verplicht bij patiënten met een sterk klinisch vermoeden van vestibulaire neuronitis die geen contra-indicaties voor deze therapie hebben als gevolg van andere onderliggende pathologieën.

In andere toepassingen gebruiken verschillende centra kwantitatieve meting van de oculovestibulaire reflex, gemeten met cochleaire spoelen of meer recent met video-oculonystagmografie met hoge snelheid, om de acute achteruitgang van de vestibulaire functie te beoordelen als parameter voor het succes van intratympanische behandeling met gentamicine bij patiënten met de ziekte van Ménière. Deze context geeft de voorkeur aan deze test boven het gebruikelijke VIII-paaronderzoek, zowel wegens het gemak waarmee hij na elke injectie kan worden herhaald, als wegens het feit dat hij de acute hypofunctie meet juist na de inwerking van gentamicine8,16-18.

Het zal interessant zijn om in de toekomst, naarmate methoden van subtiele oogbewegingsanalyse verbeteren en wijder verbreid raken, te bezien of de vestibulo-oculaire reflexstudie ingeburgerd raakt als een redelijk alternatief voor de bestudering van vestibulaire functie, waarbij de gevoeligheid en specificiteit van een calorische test kan worden bereikt (zonder de tijdrovendheid en de gebruikelijke kokhalsverschijnselen van onze huidige gouden standaard), en misschien zelfs de functie van elk halfcirkelvormig kanaal onafhankelijk kan worden geïsoleerd in alle mogelijke assen van hoofdrotatie en niet alleen de horizontale.

BIBLIOGRAPHY

1. Visser J, Timmerman M, van.der.Kooij H, Vloem B. Het klinisch nut van posturografie. Clin Neurophysiol 2008; 119(11): 2424-36.

2. Yin M, Ishikawa K, Wong W, Shibata Y. Een klinisch epidemiologisch onderzoek bij 2169 patiënten met vertigo. Auris Nasus Larynx 2009; 36: 30-5.

3. Wuyts F, Furman J, Vanspauwen R, VanderHeyning P. Vestibular function testing. Curr Opin Neurol 2007; 20(1): 19-24.

4. Riveros H, Callejas C, Nieme C, Gajardo P, Anabalón J, Correa C. Importancia clínica de la prueba calórica mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2007; 67: 217-21.

5. Fitzgeral G, Hallpike C. Studies in menselijke vestibulaire functie: II. Observatie op de directionele overwicht van calorische nystagmus als gevolg van cerebrale letsels. Brain 1945; 65: 138-60.

6. Barti K, Lehnen N, Kohlbecher S, y c. Head impulse testing using video-oculography. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 331-3.

7. Weber K, Aw S, Todd M, y c. Horizontale impulstest detecteert vestibulotoxiciteit door gentamicine. Neurology 2009; 72(16): 1417-24.

8. Carey J, Minor L, Peng G, Della-Santina C, Cremer P, Haslwanter T. Changes in the three-dimensional angular vestibulo-ocular reflex following intratympanic gentamicin for Ménière’s disease. J Assoc Res Otolaryngol 2002; 3(4): 430-43.

9. Shubert M, Tusa R, LE G, y c. Optimizing the sensitivity of the head thrust for identifying vestibular hypofunction. Fysiotherapie 2004; 84(2): 17-25.

10. Weber K, MacDougall H, Halmagyi G, y c. Impulsive testing of semicircular-canal function using video-oculography. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 486-91.

11. MacDougall H, Weber K, LA M, y c. De video hoofd impulstest: diagnostische nauwkeurigheid in perifere vestibulopathie. Neurology 2009; 73(14): 1134-41.

12. Goudakos J, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Corticosteroïden bij de behandeling van Vestibulaire Neuritis: Een systematische review en meta-analyse. Otol Neurotol 2010; 31: 183-9.

13. Shupak A, Issa A, Golz A, Kaminer M, Braverman I. Prednison Treatment for Vestibular Neuronitis. Otol Neurotol 2008; 29: 368-74.

14. Strupp M, Zingler V, Arbusow V, Nicklas D, Maag K, Dieterich M, et al. Methylprednisolone, Valacyclovir or the combination for Vestibular Neuritis. N Engl J Med 2004; 351(4): 354-9.

15. Kammerlind A, Ledin T, EIB S, LM O. Long-term follow up after acute unilateral vestibular loss and comparison between sbjects with and without remaining symptoms. Acta Otolaryngol 2005; 125: 946-53.

16. Minor L. Intratympanic gentamicin for control of vertigo in Meniere’s disease: vestibular signs that specify completion of therapy. Am J Otol 1999; 20(2): 209-19.

17. Park H, Migliaccio A, Della-Santina C, Minor L, Carey J. Search-coil head-thrust and caloric test in Ménière’s disease. Acta Otolaryngol 2005; 125(8): 852-7.

18. Steenerson R, Hardin R, Cronin G. Gentamicine injecties voor de ziekte van Ménière: vergelijking van subjectieve en objectieve eindpunten. Ear Nose Throat J 2008; 87(8): 452-6.