Een nieuwe verordening staat op het punt om de Californische relaties voor risicodeling in de gezondheidszorg te verstoren door de soorten entiteiten met een licentie van het California Department of Managed Health Care (“DMHC”) aanzienlijk uit te breiden. Met ingang van 1 juli 2019 stelt de nieuwe DMHC-vergunningsverordening een nieuw toepassingsgebied vast van entiteiten en personen die, voor het eerst, een Knox-Keene-gezondheidsplanvergunning nodig zullen hebben. Organisaties in de gezondheidszorg die in Californië opereren en financiële risico’s dragen, moeten prioriteit geven aan het begrijpen van de implicaties van de nieuwe vergunningsverordening en het ontwikkelen van een strategie voor naleving.
Om de nieuwe verordening te begrijpen, is het nuttig om te beginnen met een korte geschiedenis van hoe de huidige Californische capitated risico-omgeving is ontstaan. De Knox-Keene Act, die in 1975 werd uitgevaardigd, regelde de Health Maintenance Organizations (HMO’s) in Californië als gezondheidsplannen die zich ertoe verbonden de gezondheid van de abonnees te verzekeren in ruil voor periodieke abonnementsbetalingen. De onderliggende angst was het rampzalige vooruitzicht van een gezondheidsplan dat fondsen verzamelt en risico draagt op basis van een belofte om de toekomstige kosten van gezondheidszorgdiensten te dekken en vervolgens insolvabel is en niet in staat om te leveren, waardoor mensen zonder dekking en toegang tot zorg achterblijven.
De California Health and Safety Code definieert momenteel “plan voor gezondheidszorgdiensten” als “elke persoon die zich ertoe verbindt de verlening van gezondheidszorgdiensten aan abonnees of ingeschrevenen te regelen, of een deel van de kosten voor deze diensten te betalen of te vergoeden, in ruil voor een vooruitbetaalde of periodieke vergoeding die door of namens de abonnees of ingeschrevenen wordt betaald” (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). Onder de huidige Knox-Keene-regelgeving onder toezicht van de DMHC, moeten entiteiten die worden gedefinieerd als “plannen voor gezondheidszorgdiensten” een aanvraag indienen voor en werken onder een van de twee licentietypen:
- Full-Service Knox-Keene-licenties. Volledige Knox-Keene-vergunningen worden afgegeven aan entiteiten die ten minste zes basiszorgdiensten verlenen, bijvoorbeeld eerstelijnszorg, ziekenhuisopname en thuiszorg.
- Gespecialiseerde Knox-Keene-vergunning Gespecialiseerde Knox-Keene-vergunningen worden afgegeven aan entiteiten die slechts één enkele zorgdienst verlenen, zoals tandheelkundige of geestelijke gezondheidszorg.
Bovendien kunnen beide bovenstaande licentiecategorieën onder de subcategorie “beperkt” vallen, hoewel dit niet expliciet wordt vermeld in de Knox-Keene Act of in enige DMHC-regelgeving. Beperkte of beperkte Knox-Keene-licentiehouders creëren geen eigen verzekeringsproducten en dragen in plaats daarvan alleen risico door contracten af te sluiten en claims te betalen met en voor aanbieders. Beperkte Knox-Keene-licentiehouders sluiten geen rechtstreekse contracten met werkgeversgroepen of individuen, en gaan in plaats daarvan gedelegeerde risicorelaties aan waarbij ze risico’s dekken via contracten met Knox-Keene-licentiehouders die globale risicoproducten aan de markt aanbieden (d.w.z. werkgevers en individuen).
Ondanks hun bestaan, werden beperkte of beperkte licenties voorheen niet als een vereiste beschouwd. Sommige ziekenhuizen en onafhankelijke artsenverenigingen (IPA’s) namen, zonder enige Knox-Keene-licentie, deel aan globale capitatieregelingen, waarbij het financiële risico van het overeenkomen om alle gezondheidszorg van een abonnee te verstrekken tegen een maandelijkse vaste betaling, werd doorgegeven van een gereguleerd verzekeringsplan aan de aanbieders die deelnamen aan een globale capitatieregeling. Het gereglementeerde verzekeringsplan zou contracten opstellen om ziekenhuizen, medische groepen, of beide, een vast maandelijks bedrag te betalen, en vervolgens een groep patiënten aan dergelijke entiteiten toe te wijzen voor volledige patiëntenzorg. Dit gaf de zorgverleners een kans op grote winsten indien de toegewezen groep patiënten gezond werd gehouden en in een bepaalde maand geen medische diensten aanvroeg of ontving. Het stelde aanbieders ook bloot aan grote verliezen als de groep patiënten in een bepaalde maand enorme hoeveelheden medische diensten nodig had.
Problemen ontstonden door dit model omdat aanbieders niet over de vaardigheden beschikten die nodig waren om de kosten van de gezondheidszorgdiensten voor de aan hen toegewezen patiënten effectief te beoordelen en te projecteren. Veel ziekenhuizen en IPA’s kwamen in aanzienlijke financiële moeilijkheden en sommige gingen als gevolg daarvan helemaal failliet.
Om dit probleem te verhelpen, voerde DMHC in 2005 regels in die “Risicodragende Organisaties” (“RBO’s”) die met verzekeraars contracteerden om professionele risico’s te dragen in globale capitatieregelingen, verplichtten om financiële metriek aan de DHMC te rapporteren, zodat DMHC hun solvabiliteit en financiële gezondheid kon controleren. Hoewel RBO’s verplicht waren financiële cijfers te rapporteren, werden deze rapportage en de correctieve planningsfunctie nog steeds grotendeels overgelaten aan de regulering van de verzekeraars met een vergunning, aangezien de Knox-Keene Act de reikwijdte van de DMHC niet uitbreidde om de activiteiten van RBO’s rechtstreeks te reguleren door middel van het verlenen van vergunningen. Ondanks het toezicht bleven RBO’s regelmatig falen.
Expanded Regulation of RBOs Now Requires Licensing
In 2018 heeft de wetgevende macht opnieuw gehandeld en de uitgebreide licentievereisten aangenomen die op 1 juli 2019 van kracht worden. De nieuwe verordening voegt eraan toe dat elke persoon die “globaal risico” op zich neemt, een licentie zal moeten verkrijgen om ten minste een Beperkte Knox Keene-licentie te exploiteren. De nieuwe verordening definieert de term “vooruitbetaalde of periodieke kosten” als: “elk vergoedingsbedrag, hetzij aan het begin of aan het einde van een vooraf bepaalde periode, voor het op zich nemen van het risico, of het regelen dat anderen het risico op zich nemen, van het leveren of regelen van de levering van de gecontracteerde gezondheidszorgdiensten voor abonnees of enrollees, dat kan worden vastgesteld hetzij in bedrag of percentage van besparingen of verliezen waarin de entiteit deelt” (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
De expansieve definitie van “globaal risico” en “vooruitbetaalde of periodieke kosten” betekent dat elke entiteit of persoon die kosten op zich neemt voor de levering van intramurale, extramurale of ziekenhuisondersteunende diensten (institutioneel risico) en elke entiteit of persoon die kosten op zich neemt voor de levering van artsen-, ondersteunende of apotheekdiensten (beroepsrisico), ongeacht of dit voor een vast bedrag of voor een percentage is, waarschijnlijk een Knox-Keene-zorgplanvergunning zal moeten verkrijgen. De bedoeling van de wet is om de RBO’s die voorheen geen vergunning hadden en slechts indirect gereguleerd waren, te vangen en te onderwerpen aan volledige Knox-Keene regelgeving. Het doel van de vergunningsplicht is te eisen dat aan bepaalde financiële criteria, zoals werkkapitaal en tastbaar netto eigen vermogen, daadwerkelijk wordt voldaan, en niet alleen gerapporteerd, zoals het geval was onder de 2005 RBO regelgeving. De bedoeling van het verlenen van een vergunning is ook ervoor te zorgen dat RBO’s over voldoende infrastructuur beschikken om de declaraties van downstream gecontracteerde aanbieders te beheren, te projecteren en te betalen, en dat zij over voldoende infrastructuur voor klinische zorgcoördinatie en casemanagement beschikken om efficiënte en passende zorg te garanderen. Dienovereenkomstig zullen RBO’s moeten beginnen met het krijgen van aanvragen in het dossier voorafgaand aan de implementatie van de nieuwe verordening.
De nieuwe verordening voorziet in bepaalde vrijstellingen die door de DMHC kunnen worden verleend, voornamelijk wanneer het in het algemeen belang zou zijn om een vrijstelling te verlenen en een dergelijke vrijstelling niet schadelijk zou zijn voor de bescherming van abonnees, enrollees of personen die worden gereguleerd door de Knox-Keene Act. Deze brede taal was bedoeld om vrijstelling te verlenen aan (i) openbare instellingen die deelnemen aan dergelijke plannen die al sterk gereguleerd zijn via Medi-Cal waiver en andere programma’s, en (ii) ACO’s die federaal gecharterd zijn en periodiek verslag uitbrengen aan het CMS onder specifieke voorwaarden van de ACA.
Notably, een vrijstelling moet worden aangevraagd, en het aanvraagproces voor een vrijstelling is in principe hetzelfde als het aanvraagproces voor de Knox-Keene-licentie.
Moving Forward
De nieuwe verordening zal alleen van toepassing zijn op contracten die zijn uitgegeven, gewijzigd of verlengd op of na 1 juli 2019. Gezondheidszorgorganisaties die zich bezighouden met risicodragende en risicodelende relaties, zelfs voor beperkte scopes van ambulante diensten, moeten evalueren of ze licenties moeten aanvragen of op korte termijn aan de nieuwe nalevingsvereisten kunnen voldoen door middel van alternatieve contractuele regelingen.
Nelson Hardiman adviseert gezondheidszorgorganisaties over naleving van de regelgeving van het Department of Managed Health Care en biedt middelen voor organisaties die worden beïnvloed door de aanstaande Knox-Keene-regelgevingsontwikkelingen. Voor meer informatie over het verkrijgen van vergunningen of het aanvragen van vrijstellingen onder de nieuwe verordening, neem contact op met Rob Fuller of Jessica Weizenbluth op (310) 203-2800.
