De huidige studie geeft klinische en beeldvormingsbevindingen van MS op basis van een grote patiëntensteekproef in een multicenter design.
MS komt het vaakst voor bij patiënten met AML met een gerapporteerde incidentie van 2,5-9% . Bovendien kan MS minder vaak voorkomen bij andere hematologische ziekten, zoals CML, MDS en myeloproliferatieve ziekten, waarvoor nog geen systematische gegevens over de incidentie zijn gerapporteerd. Dienovereenkomstig werden slechts enkele patiënten met deze entiteiten geïdentificeerd in onze patiëntensteekproef.
Het stellen van de diagnose MS kan een uitdaging zijn, vooral bij patiënten met extramedullaire MS en normaal uitziend beenmerg als een eerste manifestatie van AML . Deze patiënten vertegenwoordigen echter minder dan 1% van alle AML-gevallen. MS wordt geassocieerd met een slechte algemene overleving met een mediane overleving van 12,8 tot 15,9 maanden. Kortom, alleen al de aanwezigheid van MS wijst op een slechte uitkomst, ongeacht de klinische setting.
Clinische bevindingen
In principe kan MS worden ingedeeld in 4 groepen op basis van de manifestatie. De eerste is de manifestatie van MS met gelijktijdige acute myeloïde leukemie. In dergelijke gevallen is de diagnose MS wellicht gemakkelijk te stellen. Ten tweede, extramedullair recidief van AML, ook in de setting na beenmergtransplantatie. Ten derde, blastenfase/transformatie van een myeloproliferatief neoplasma of chronische myelomonocytische leukemie. Ten slotte geïsoleerde MS, die optreedt in combinatie met een normale beenmergbiopsie en bloedanalyse, en zonder enige voorgeschiedenis van myeloïde neoplasie. Deze gevallen van MS vormen een grote uitdaging bij de diagnose en vereisen histopathologische evaluatie van de voor MS verdachte laesie. De in de huidige studie vastgestelde frequenties zijn goed vergelijkbaar met de literatuur. Het meest voorkomend is de extramedullaire recidief setting van AML met tot 60%, gevolgd door gelijktijdige manifestatie in 30% en minder frequent, als een extramedullaire manifestatie van AML zonder betrokkenheid van het beenmerg in slechts enkele gevallen.
De diagnose van MS kan een uitdaging zijn, en relatief hoge misdiagnosepercentages zijn gemeld variërend van 25 tot 47%, die vooral betrekking hebben op de novo manifestaties zonder betrokkenheid van het beenmerg. Mogelijke misdiagnoses omvatten Hodgkin-Lymfomen, MALT-lymfoom, of Ewing’s sarcoom, die vergelijkbare histopathologische kenmerken kunnen vertonen .
Infectieziekten zoals abcessen of hematomen moeten worden beschouwd als een mogelijke differentiële diagnose omdat deze zeer vaak voorkomen bij leukemische patiënten met immunosuppressie en trombocytopenie, hetzij als gevolg van chemotherapie of als gevolg van de maligniteit zelf.
Met betrekking tot geslacht, werd een lichte mannelijke predominantie vastgesteld in de literatuur. In de huidige steekproef was er echter geen overheersend geslacht.
De klinische presentatie van MS hangt grotendeels af van het aangetaste gebied. Dienovereenkomstig kan MS zich presenteren met verschillende symptomen, zoals het effect van een tumormassa of lokale orgaanstoornissen. Volgens de literatuur was echter ongeveer de helft van de patiënten met MS asymptomatisch en werden zij daarom geïdentificeerd door beeldvorming . Met name in de huidige studie werden de meeste gevallen van MS (24,5%) incidenteel ontdekt door beeldvormende studies, wat wordt veroorzaakt door het toenemende gebruik van cross-sectionele beeldvorming bij hematologische patiënten. Daarom moeten de radioloog en de oncoloog zich bewust zijn van MS.
Wat de lokalisaties betreft, treft MS het vaakst cutis, subcutis en lymfeklieren. De frequenties van de verschillende lokalisaties varieerden echter in verschillende studies. Kaur et al. rapporteerden een huidbetrokkenheid tot 69,5% van de patiënten in een case serie van 22 patiënten. Pileri et al. daarentegen rapporteerden een huidaandoening bij slechts 28,2% van de patiënten op basis van 74 patiënten, wat nochtans de meest voorkomende lokalisatie was. Kawamoto et al. rapporteerden klinisch-pathologische bevindingen van 131 patiënten met MS en stelden vast dat lymfeklieren de meest frequente manifestatie waren (55%). Recent werd een frequente betrokkenheid van de viscerale weke delen (29,9%) als meest voorkomende lokalisatie beschreven. MS kan zich in principe in elk orgaan manifesteren, wat resulteert in zeldzame orgaan manifestaties waaronder pulmonale, nier, vaginale en uteriene . In de huidige studie werd meestal cutis betrokkenheid gevonden, gevolgd door bot en lymfeweefsel.
Een relatief hoog aantal borst manifestaties werd geïdentificeerd in onze patiënten steekproef. In tegenstelling, in eerdere patiënten steekproeven werd geen borst manifestatie gerapporteerd. Dit zou kunnen worden veroorzaakt door een in de studie opgenomen universitair ziekenhuis met een groot borstcentrum en daardoor mogelijke selectiebias.
De aantasting van het centrale zenuwstelsel is zeldzaam met een gerapporteerde frequentie van 1,5%, wat een cruciale invloed kan hebben op het klinische beloop van patiënten door vroege neurologische uitval . Wij stelden een hoger percentage vast, namelijk 9,3% van alle verworven gevallen. Vermoedelijk zou dit kunnen worden veroorzaakt door een toenemend gebruik van transversale beeldvorming bij oncologische patiënten, hetgeen leidt tot meer incidenteel ontdekte laesies. Dit zou verschillen kunnen verklaren met oudere case series met een lagere gerapporteerde frequentie.
Imaging findings
Vroeger rapporteerden slechts enkele rapporten met relatief kleine aantallen patiënten/lesies beeldvormende bevindingen bij MS. Tot nu toe beschreven Shinagare et al. MRI-kenmerken van 25 patiënten met 41 verschillende MS-localisaties . De auteurs meldden dat de laesies een gemiddelde grootte hadden van 5,6 cm (range 1-20 cm), wat iets groter is dan in onze observatie. Vermoedelijk verschillen de resultaten enigszins door het feit dat in de genoemde studie alleen laesies met MRI werden geïncludeerd, terwijl in de huidige studie vooral CT werd gebruikt. Een MS laesie onderzocht met MRI kan een klinisch symptomatische laesie zijn met achtereenvolgens een grotere omvang, terwijl CT vaker incidentele laesies detecteert, die kleiner van omvang kunnen zijn.
CT bevindingen van MS werden gemeld variabel te zijn, afhankelijk van de plaats van betrokkenheid . Meestal werd op CT-beelden gemeld dat MS-laesies isodense zijn ten opzichte van aangrenzend spierweefsel. Daarentegen werden cerebrale manifestaties gemeld als licht hyperdense in vergelijking met de aangrenzende hersenen . Na toepassing van contrastvloeistof werd in de meeste gevallen een homogene verbetering waargenomen. De homogene CT-textuur zou de histopathologie kunnen weerspiegelen en kunnen helpen om andere kwaadaardige tumoren met meer necrotische gebieden te onderscheiden. Studies zijn echter nodig om dit beeldvormingskenmerk voor discriminatiedoeleinden te gebruiken.
De huidige studie bevestigt de vorige resultaten met globaal goed vergelijkbare frequenties met betrekking tot contrastmiddelkarakteristieken en dichtheid van CT-beelden.
Wat MRI betreft, werd gerapporteerd dat 75,6% van de MS-laesies isointense en 24,4% hypointense waren op T1-gewogen beelden. Op T2-gewogen beelden was 95,1% hyperintense en 4,9% isointense. In een recente studie op basis van 28 patiënten waren de meeste gevallen (82,1%) hyperintense op T2-gewogen beelden, terwijl op T1-gewogen beelden 60,7% van de geïdentificeerde gevallen isointense waren in vergelijking met aangrenzend spierweefsel. Vergelijkbare resultaten werden ook gerapporteerd in een andere case-serie.
Onze resultaten op basis van in totaal 54 laesies suggereerden vergelijkbare frequenties met betrekking tot signaalintensiteiten.
Een veelgebruikte beeldvormingstechniek is DWI, waarmee protonbeweging in weefsels kan worden gekwantificeerd en die derhalve in staat is de microstructuur van weefsels weer te geven. Eerder werd gemeld dat DWI zeer gevoelig is voor lymfoomlaesies, die een vergelijkbaar histopathologisch kenmerk vertonen als MS-laesies . Zo werd gerapporteerd dat de meeste MS laesies een diffusiebeperking vertoonden met tot 96% van de cerebrale laesies . Vergelijkbare resultaten werden vastgesteld op basis van 10 gevallen met een meer geavanceerd beeldvormingsprotocol . Bovendien neemt de ADC waarde toe na therapie . In de huidige studie was de gemiddelde ADC-waarde iets hoger dan gerapporteerd, maar toch met de meeste een diffusierestrictiepatroon. Dit wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een hoge cellulariteit van de laesies, aangezien uitgebreid is onderzocht dat ADC waarden omgekeerd gecorreleerd zijn met weefsel cellulariteit . DWI zou een nuttig diagnostisch hulpmiddel kunnen zijn voor de evaluatie van de behandeling van MS, waarvoor echter meer gegevens nodig zijn. Wat de differentiële diagnose betreft, kunnen andere kwaadaardige tumoren en abcessen echter ook een beperkte diffusie vertonen, waardoor de diagnostische waarde van deze sequentie in de klinische routine zou kunnen verminderen.
Een gunstige beeldvormingsmodaliteit is FDG-PET/CT, die een betere nauwkeurigheid heeft dan CT bij de diagnose van MS. Zoals eerder gemeld, vertonen MS-laesies typisch een intense FDG-opname. Interessanter is dat de traceropname verandert onder therapie, wat correleert met het klinisch resultaat. Bovendien kan FDG-PET bijkomende laesies detecteren, die klinisch niet bekend waren. Toch zijn er nog systematische gegevens nodig voor deze beeldvormingsmodaliteit om mogelijk voordeel aan te tonen. Slechts enkele laesies in de huidige studie werden geënsceneerd met PET/CT, die ook een verhoogde FDG-opname toonde in goede overeenstemming met de literatuur.
Er zijn verschillende beperkingen van de huidige studie die moeten worden aangepakt. Ten eerste is het een retrospectieve studie met bekende mogelijke inherente bias. Ten tweede is de patiëntensteekproef gerekruteerd uit 4 Duitse universitaire ziekenhuizen met mogelijk verschillende diagnoses en behandelingsregimes en waren niet voor alle patiënten beeldvormende onderzoeken beschikbaar. Dankzij de multicenter opzet is de huidige patiëntensteekproef dus relatief groot. Bovendien zijn multicenter prospectieve studies moeilijk uit te voeren vanwege de lage incidentie van MS. Ten derde werd de beeldvormende analyse uitgevoerd in de betrokken centra en werd er geen centrale lezing uitgevoerd, wat mogelijke verschillen in de beeldvormende beoordeling zou kunnen verhullen. De lezing werd echter uitgevoerd door radiologen die gecertificeerd zijn en kan daarom worden gegeneraliseerd voor klinische routine. Ten vierde werd de diagnose MS niet in alle gevallen histopathologisch bevestigd. Er werd gerapporteerd dat het misdiagnosepercentage van MS tot 47% kan oplopen, wat aanzienlijk lager zou kunnen zijn in de huidige patiëntensteekproef omdat alleen klinisch zeer verdachte MS-lesies in de analyse werden opgenomen.
De oncoloog en radioloog moeten de diagnose MS in gedachten houden voor elke onduidelijke en nieuw optredende laesie bij een patiënt met bekende AML, onafhankelijk van de lokalisatie.