Clusterhoofdpijn – Diagnose en Behandeling

Er bestaat geen heviger pijn dan die van een lijder aan clusterhoofdpijn en ware het niet dat de aanvallen vrij kort duren, dan zouden de meeste clusterlijders liever voor de dood kiezen dan blijven lijden. Clusters hebben de bijnaam ‘zelfmoordhoofdpijn’ gekregen omdat clusterpatiënten tijdens een clusterhoofdpijn meestal aan zelfmoord hebben gedacht of zich van het leven hebben beroofd.

Diagnostiek van clusterhoofdpijn
Onlangs hebben Klapper e.a.1 vastgesteld dat het gemiddeld 6,6 jaar duurt voordat een clusterpatiënt door de medische wereld correct wordt gediagnosticeerd. Het gemiddelde aantal artsen dat wordt gezien voorafgaand aan een juiste diagnose is vier en het gemiddelde aantal onjuiste diagnoses voorafgaand aan een juiste diagnose van cluster is vier. Deze statistiek is onaanvaardbaar gezien de pijn en het lijden dat clusterpatiënten moeten doorstaan wanneer zij niet correct worden behandeld of wanneer zij helemaal niet worden behandeld.

Cluster is een stereotypische episodische hoofdpijnstoornis die wordt gekenmerkt door frequente aanvallen van kortdurende, ernstige, unilaterale hoofdpijn met bijbehorende autonome symptomen. Een clusterhoofdpijn wordt gedefinieerd als een individuele aanval van hoofdpijn, terwijl een clusterperiode of -cyclus de tijd is dat een patiënt dagelijks clusterhoofdpijn heeft. Episodische clusterhoofdpijn (de meest voorkomende vorm) wordt gedefinieerd door een clusterperiode van zeven dagen tot een jaar, gescheiden door een pijnvrije periode van een maand of langer. Chronische clusterhoofdpijn wordt gedefinieerd door aanvallen die langer dan een jaar optreden zonder remissie of met remissies die korter dan een maand duren.

Typische locatie van clusterhoofdpijn is retro-orbitaal, periorbitaal en occipitonuchaal. Maximale pijn is normaal gesproken retro-orbitaal bij meer dan 70% van de patiënten. De kwaliteit van de pijn wordt beschreven als vervelend, stekend, brandend, of knijpend. De intensiteit van clusterhoofdpijn is altijd ernstig, nooit mild, hoewel de hoofdpijnintensiteit minder kan zijn aan het begin en einde van clusterperioden. Clusterhoofdpijn die een patiënt uit zijn slaap wekt, zal ernstiger zijn dan die welke overdag optreedt.

Het eenzijdige karakter van clusterhoofdpijn is een handelsmerk. Clusterpatiënten hebben doorgaans hun hele leven clusterhoofdpijn aan dezelfde kant van het hoofd. Slechts bij 15% verschuift de hoofdpijn naar de andere kant bij de volgende clusterperiode en sideshifting tijdens dezelfde clustercyclus komt slechts bij 5% van de patiënten voor. De duur van individuele clusterhoofdpijn ligt tussen 15 minuten en 180 minuten, waarbij meer dan 75% van de aanvallen korter duurt dan 60 minuten. De aanvalsfrequentie ligt tussen de één en drie aanvallen per dag, waarbij de meeste patiënten twee of minder hoofdpijnen op een dag hebben. De piekperioden voor het ontstaan van dagelijkse clusterhoofdpijn zijn 1 tot 2 uur ’s nachts, 1 tot 3 uur ’s middags en na 9 uur ’s avonds, zodat de meeste clusterpatiënten hun beroep kunnen uitoefenen zonder hoofdpijn te hebben tijdens de werkdag. De hoofdpijn heeft een voorkeur voor de eerste REM-slaap (Rapid Eye Movement), zodat de clusterpatiënt 60 tot 90 minuten na het inslapen wakker wordt met hevige hoofdpijn. De clusterperiode duurt normaal tussen twee en twaalf weken en patiënten maken over het algemeen één of twee clusterperioden per jaar door. Remissieperioden (hoofdpijnvrije tijd tussen de clustercycli in) duren gemiddeld zes maanden tot twee jaar. Clusterhoofdpijn wordt gekenmerkt door de bijbehorende autonome symptomen die meestal aan dezelfde kant optreden als de hoofdpijn, maar kan ook bilateraal zijn. Lacrimatie is het meest voorkomende geassocieerde symptoom dat bij 73% van de patiënten optreedt, gevolgd door conjunctivale injectie bij 60%, neusverstopping bij 42%, nasale rhinorroe bij 22% en een gedeeltelijk syndroom van Horner bij 16% tot 84%. Symptomen die doorgaans aan migraine worden toegeschreven, kunnen ook bij clusterhoofdpijn optreden, zoals misselijkheid, braken, fotofobie en fonofobie. Fotofobie en fonofobie komen waarschijnlijk even vaak voor bij clusterhoofdpijn als bij migraine.Vingen et al.2 vonden een zelfgerapporteerde frequentie van fotofobie bij 91% en fonofobie bij 89% van 50 clusterpatiënten. Deze symptomen zijn mogelijk niet syndroom-specifiek, maar kunnen gewoon markers zijn van trigeminus-autonomische pathway activatie.Het voorkomen van zogenaamde ‘migrainale symptomen’ bij cluster heeft waarschijnlijk geleid tot het hoge percentage misdiagnoses bij clusterpatiënten. Clusterhoofdpijn is eigenlijk een toestand van opwinding, omdat stil blijven liggen de pijn lijkt te verergeren. Sommige clusterpatiënten zeggen dat ze gaan liggen met clusterhoofdpijn, maar bij navraag blijkt dat ze niet stil liggen, maar van de pijn over het bed rollen. Veel patiënten ontwikkelen hun eigen routine tijdens een clusteraanval, zoals met hun hoofd tegen een muur bonken, over de vloer kruipen, een hete douche nemen of het gewoon uitschreeuwen van de pijn. Slechts ongeveer 3% kan stil blijven liggen tijdens een aanval.3 Het gezicht van clusterpatiënten wordt beschreven als een ‘leonachtig uiterlijk’ met een dikke, grove gezichtshuid, een peau d’orange uiterlijk, duidelijke rimpels op het voorhoofd en het gezicht met diepe gegroefde wenkbrauwen. Bovendien meldde Kudrow 4 dat tweederde van de patiënten in zijn grote serie hazelnootkleurige ogen had.Deze kenmerken kunnen in feite een geschiedenis van roken en overmatig alcoholgebruik weerspiegelen, wat veel voorkomt bij clusterpatiënten.

Behandeling
Alle clusterhoofdpijnpatiënten hebben behandeling nodig. Andere primaire hoofdpijnsyndromen kunnen soms niet-medicamenteus worden behandeld, maar met betrekking tot clusterhoofdpijn is medicatie, soms zelfs polyfarmacie geïndiceerd. De behandeling van clusterhoofdpijn kan in drie klassen worden onderverdeeld. Abortieve therapie is een behandeling die wordt gegeven op het moment van een aanval voor die individuele aanval alleen. Overgangstherapie kan worden beschouwd als een intermitterende of kortdurende preventieve behandeling. Een middel wordt gestart op hetzelfde moment als het echte onderhoudspreventief van de patiënt. De overgangstherapie biedt de clusterpatiënt verlichting van de aanvallen terwijl het onderhoudspreventief wordt opgebouwd tot een therapeutische dosering. Preventieve therapie bestaat uit dagelijkse medicatie die de frequentie van de hoofdpijnaanvallen moet verminderen, de intensiteit van de aanvallen moet verlagen en de duur van de aanvallen moet verkorten. Het belangrijkste doel van preventieve clusterhoofdpijntherapie moet zijn om een patiënt clustervrij te maken met preventieve middelen, ook al bevindt hij zich nog steeds in een clustercyclus. Aangezien de meeste clusterhoofdpijnpatiënten episodische clusterhoofdpijn hebben, worden medicijnen alleen gebruikt zolang een patiënt in cyclus is en worden ze gestopt tijdens remissieperiodes.

Abortieve therapie
Het doel van abortieve therapie bij clusterhoofdpijn is een snelle, effectieve en consistente verlichting. Een injecteerbaar sumatriptan kan een clusterhoofdpijnaanval normaal gesproken binnen 15 minuten verlichten.Er is geen rol voor vrij verkrijgbare (OTC) middelen of butalbital-bevattende verbindingen bij clusterhoofdpijn en weinig of geen behoefte aan opiaten (zie tabel 1).

Sumatriptan
Subcutaan sumatriptan is de meest effectieve medicatie voor de symptomatische verlichting van clusterhoofdpijn. In een placebogecontroleerd onderzoek was 6 mg injecteerbaar sumatriptan significant effectiever dan placebo, waarbij 74% van de patiënten binnen 15 minuten volledige verlichting had, vergeleken met 26% van de met placebo behandelde patiënten.5 In langlopende, open-labelonderzoeken is sumatriptan effectief bij 76% tot 100% van alle aanvallen binnen 15 minuten, zelfs na herhaald dagelijks gebruik gedurende enkele maanden.6 Interessant is dat sumatriptan 8% minder effectief lijkt te zijn bij chronische clusterhoofdpijn dan bij episodische clusterhoofdpijn. Sumatriptan is gecontra-indiceerd bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie, een voorgeschiedenis van myocardinfarct of beroerte.Aangezien bijna alle clusterpatiënten een sterke voorgeschiedenis van sigaretten roken hebben, moet de arts cardiovasculaire (CV) risicofactoren bij deze patiënten nauwlettend in de gaten houden.

Sumatriptan neusspray (20mg) is effectiever gebleken dan placebo bij de acute behandeling van clusteraanvallen. Bij meer dan 80 geteste patiënten verminderde intranasale sumatriptan de clusterhoofdpijnpijn van zeer ernstig, ernstig of matig tot milde of geen pijn na 30 minuten bij 58% van de sumatriptan-gebruikers, vergeleken met 30% van de patiënten die placebo kregen bij de eerste behandelde aanval, terwijl de percentages 50% (sumatriptan) vergeleken met 33% (placebo) waren na de tweede behandelde aanval. 7 Sumatriptan neusspray lijkt werkzaam te zijn bij clusterhoofdpijn, maar minder effectief dan subcutane injectie. Sumatriptan neusspray dient te worden overwogen als middel tegen clusterhoofdpijn bij patiënten die injecties niet kunnen verdragen of wanneer, situationeel (bijv. een kantooromgeving), injecties als sociaal onacceptabel zouden worden beschouwd.

In veel gevallen moeten clusterhoofdpijnpatiënten sumatriptan meer dan eenmaal daags gebruiken gedurende dagen tot weken achtereen. Hering 8 merkte op dat het gebruik van dagelijks injecteerbaar sumatriptan bij vier clusterpatiënten leidde tot een duidelijke toename in de frequentie van clusteraanvallen drie tot vier weken na het begin van de behandeling. Bij drie patiënten veranderde het karakter van de clusterhoofdpijn, terwijl twee patiënten een verlenging van hun clusterhoofdpijnperiode ervoeren. Stopzetting van sumatriptan verminderde de frequentie van de hoofdpijn. Ook al heeft een clusterhoofdpijnpatiënt baat bij dagelijkse sumatriptan, het doel moet zijn om ze clustervrij te krijgen met preventieve medicatie en niet met het gebruik van abortiva om de clustervrije status te bereiken.

Zuurstof
Zuurstofinhalatie is een uitstekende abortieve therapie voor clusterhoofdpijn.Typische dosering is 100% zuurstof gegeven via een niet-rebreather gezichtsmasker met een snelheid van zeven liter tot tien liter per minuut gedurende 20 minuten. Onderzoek uit het verleden wijst uit dat ongeveer 70% van de clusterpatiënten reageert op zuurstoftherapie.9 Bij sommige patiënten is zuurstof volledig effectief bij het afbreken van een aanval als het wordt toegediend op het moment dat de pijn maximaal is, terwijl bij anderen de aanval slechts minuten tot uren wordt uitgesteld in plaats van volledig te worden verlicht. Het is niet ongewoon dat een clusterpatiënt hoofdpijnvrij is wanneer hij zuurstof krijgt toegediend, maar onmiddellijk weer pijn krijgt wanneer de zuurstof wordt verwijderd. Zuurstof is over het algemeen een zeer aantrekkelijke therapie, omdat het volkomen veilig is en meerdere malen per dag kan worden gebruikt, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sumatriptan of ergotica, die bij te frequent gebruik hart-isochemie kunnen veroorzaken. Grote zuurstoftanks worden voorgeschreven voor bij clusterpatiënten thuis, terwijl draagbare tanks kunnen worden meegenomen naar de werkplek. Er kan een verschil zijn tussen mannen en vrouwen wat betreft de respons op zuurstof. Rozen et al.10 meldden dat slechts 59% van de vrouwelijke clusterpatiënten in hun academisch centrum op zuurstof reageerden, terwijl 87% van de mannen op zuurstof reageerden. Een recente studie toonde aan dat personen die niet reageren op de gebruikelijke zuurstofdosering, kunnen reageren bij hogere stroomsnelheden tot 15 liter per minuut.11 Een kleine, open-label studie van hyperbare zuurstof (2atm) die gedurende 30 minuten werd toegediend, toonde bij zes van de zeven clusterpatiënten binnen vijf tot 13 minuten werkzaamheid aan, waarbij deze patiënten een volledige of gedeeltelijke onderbreking van de clusterperiode meldden.12

Transitional Therapy
Transitional cluster therapy is een kortdurende preventieve behandeling die de tijd overbrugt tussen de clusterdiagnose en het moment waarop het echte traditionele onderhoudspreventiemiddel werkzaam wordt. Overgangspreventiva worden gestart op hetzelfde moment dat met het traditionele preventieve middel wordt begonnen. Het overgangspreventief moet de clusterpatiënt vrijwel onmiddellijk verlichting van de pijn geven en de patiënt in staat stellen hoofdpijnvrij of bijna hoofdpijnvrij te zijn terwijl de dosis van het traditionele preventieve middel tot een effectief niveau wordt teruggebracht. Wanneer het overgangspreventief middel wordt afgebouwd, treedt het onderhoudspreventief in werking, zodat de patiënt geen gat in de hoofdpijnpreventie heeft (zie tabel 2).

Corticosteroïden
Een korte kuur met corticosteroïden is de bekendste overgangstherapie bij clusterhoofdpijn. Doorgaans worden patiënten binnen 24 tot 48 uur na toediening clustervrij en tegen de tijd dat de steroïdenkuur is afgelopen, begint het belangrijkste preventieve middel van de patiënt effectief te worden. Prednison of dexamethason zijn de meest gebruikte corticosteroïden bij clusterpijn. Een typische taper is 80 mg prednison gedurende de eerste twee dagen, gevolgd door 60 mg gedurende twee dagen, 40 mg gedurende twee dagen, 20 mg gedurende twee dagen, 10 mg gedurende twee dagen en dan stoppen met het gebruik van het middel. Er is geen vaste manier om corticosteroïden te doseren bij clusterhoofdpijn. Preventieve therapie
Preventieve middelen zijn absoluut noodzakelijk bij clusterhoofdpijn tenzij de clusterperiodes korter dan twee weken duren. Preventieve medicijnen worden alleen gebruikt zolang de patiënt in cyclus is en ze worden afgebouwd zodra een clusterperiode is afgelopen. Als een patiënt besluit een preventief middel te blijven gebruiken zelfs nadat hij uit de cyclus is, lijkt dit niet te voorkomen dat een volgende clusterperiode begint. Het onderhoudspreventief middel moet worden gestart op het moment dat een overgangsmiddel wordt gegeven. De meeste artsen die clusterhoofdpijn behandelen zullen de doseringen van de preventieve middelen zeer snel verhogen om een gewenste respons te verkrijgen.Zeer hoge doseringen, veel hoger dan die welke in de Physician’s Desk Reference (PDR) worden voorgesteld, zijn soms noodzakelijk bij de behandeling van clusterhoofdpijn. Een algemeen erkende eigenschap van clusterpatiënten is dat zij medicijnen veel beter kunnen verdragen dan niet-clusterpatiënten. De meeste erkende clusterpreventiva kunnen zowel bij episodische als bij chronische clusterhoofdpijn worden gebruikt. Polyfarmacie wordt bij clusterhoofdpijnpreventie niet ontmoedigd. In tegenstelling tot het meervoudige preventieve regime dat wordt gebruikt bij trigeminusneuralgie, zijn clusteraanvallen zo extreem dat ernstige add-on therapie wordt aangemoedigd in plaats van het staken van de behandeling met één middel waardoor de aanvallen weer verergeren en het proberen van een ander enkel middel (zie tabel 3).

Verapamil
Verapamil lijkt de beste eerstelijns therapie te zijn voor zowel episodische als chronische clusterhoofdpijn.3 13 Het kan veilig worden gebruikt in combinatie met sumatriptan, ergotamine, en corticosteroïden, evenals andere preventieve middelen. Leone et al.14 vergeleken de werkzaamheid van verapamil met placebo in de profylaxe van episodische clusterhoofdpijn. Na een inloop van vijf dagen kregen 15 patiënten verapamil (120mg tid) en 15 kregen placebo (tid) gedurende 14 dagen. De auteurs vonden een significante vermindering van de aanvalsfrequentie en het gebruik van abortieve middelen in de verapamilgroep. De aanvankelijke dagelijkse startdosering van verapamil is driemaal daags 80 mg of binnen drie tot vijf dagen op te bouwen tot deze dosering. De formulering zonder verlengde afgifte lijkt beter te werken dan de formulering met verlengde afgifte, maar er is geen literatuur die dit bewijst. De dosering wordt gewoonlijk om de drie tot zeven dagen met 80 mg verhoogd. Als een patiënt meer dan 480 mg per dag nodig heeft, is een elektrocardiogram (ECG) nodig voor elke dosisverandering daarna, om te voorkomen dat het hart blokkeert. Het is niet ongebruikelijk dat clusterpatiënten doseringen tot 800 mg nodig hebben om van het cluster af te komen. De meeste hoofdpijnspecialisten zullen de dosering opvoeren tot 1 gram indien dit wordt verdragen. Constipatie is de meest voorkomende bijwerking, maar duizeligheid, oedeem, misselijkheid, vermoeidheid, hypotensie en bradycardie kunnen ook voorkomen.

Lithiumcarbonaat
Lithiumcarbonaattherapie wordt nog steeds beschouwd als een steunpilaar van clusterpreventie, maar het smalle therapeutische venster en het hoge bijwerkingenprofiel maken het minder wenselijk dan andere, nieuwere, preventieve middelen. Sinds 2001 zijn er 28 klinische studies gedaan naar de werkzaamheid van lithium bij clustertherapie. Voor chronische cluster is 78% van de behandelde patiënten (in 25 onderzoeken) verbeterd met lithium, terwijl 63% van de episodische patiënten in een clusterremissie is gekomen met lithium.Toen lithium in één onderzoek werd vergeleken met verapamil, bleken beide middelen effectief te zijn, maar verapamil gaf minder bijwerkingen en had een snellere werking.15 Een enkel dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek toonde niet de superioriteit aan van lithium (800 mg met verlengde afgifte) ten opzichte van placebo. Deze studie werd echter een week na aanvang van de behandeling stopgezet, en er was een onverwacht hoge placeborespons van 31%.16 De behandelingsperiode was dus te kort om uitsluitsel te geven.

De aanvangsdosering van lithium is 300 mg voor het slapen gaan, met dosisaanpassingen meestal niet hoger dan 900 mg per dag. Lithium is vaak effectief bij serumconcentraties (0,3-0,8 mM) die lager zijn dan die welke gewoonlijk nodig zijn voor de behandeling van bipolaire stoornis. De meeste clusterpatiënten hebben baat bij doseringen tussen 600 mg en 900 mg per dag. Tijdens de eerste behandelingsfasen dienen de lithium-serumconcentraties herhaaldelijk te worden gecontroleerd om toxiciteit te voorkomen. De serum lithium concentraties dienen ’s morgens 12 uur na de laatste dosis te worden gemeten. Bovendien moeten vóór het starten met lithium de nier- en schildklierfuncties worden gecontroleerd. Bijwerkingen van lithium zijn tremor, diarree en polyurie. Valproïnezuur
In een open-label onderzoek werden 26 patiënten (21 chronische cluster, vijf episodische cluster) behandeld met divalproex-natrium.17 De gemiddelde afname van de hoofdpijnfrequentie was 53,9% voor de chronische clusterpatiënten en 58,6% voor de episodische clusterpatiënten. De gemiddelde dosis divalproexnatrium die werd gebruikt was 838 mg, wat naar clustermaatstaven als een lage dosis kan worden beschouwd. Onlangs werd een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek naar natriumvalproaat (1.000-2.000mg/dag) bij cluster voltooid. Zesennegentig patiënten werden geïncludeerd, 50 in de natriumvalproaatgroep en 46 in de placebogroep. Na een inloopperiode van zeven dagen werden de patiënten gedurende twee weken behandeld. De primaire effectiviteit was het percentage patiënten met een vermindering van ten minste 50% in het gemiddelde aantal aanvallen per week tussen de inloopperiode en de laatste week van de behandeling. Vijftig procent van de proefpersonen in de natriumvalproaatgroep en 62% in de placebogroep vertoonden een significante verbetering (P=0,23). Wegens het hoge succespercentage dat met de placebo werd gezien, meenden de auteurs dat zij geen conclusie konden trekken over de werkzaamheid van natriumvalproaat in cluster.18 Het preparaat met verlengde afgifte van valproïnezuur lijkt goed te werken en doseringen tot 3.000mg qhs kunnen effectief zijn.

Topiramaat
Topiramaat is een recenter anti-epilepticum dat werkzaam kan zijn bij zowel het voorkomen van migraine als clusterhoofdpijn. Lainez et al.19 behandelden 26 patiënten (12 episodisch, 14 chronisch) met topiramaat tot een maximale dosis van 200 mg. Topiramaat induceerde snel clusterremissie bij 15 patiënten, verminderde het aantal aanvallen met meer dan 50% bij 6 patiënten, en verkortte de duur van de clusterperiode bij 12 patiënten. De gemiddelde tijd tot remissie was 14 dagen, maar bij zeven patiënten werd remissie verkregen binnen de eerste dagen van de behandeling met zeer lage doseringen (25-75mg per dag). Zes patiënten staakten de behandeling vanwege bijwerkingen (allen met dagelijkse doseringen van meer dan 100mg) of gebrek aan werkzaamheid.

Topiramaat dient te worden gestart met een dosis van 25mg per dag en elke vijf dagen in stappen van 25mg te worden verhoogd tot 75mg.De patiënt dient bij deze dosis gedurende enkele weken te worden gecontroleerd alvorens te besluiten of de dosis dient te worden verhoogd. Doseringen tot 400 mg zijn nodig gebleken bij sommige clusterpatiënten. Anekdotisch lijkt er een therapeutisch venster voor topiramaat bij clusterpatiënten te zijn. Sommige patiënten hebben een verergering van de aanvallen ervaren wanneer de dosis boven een bepaalde grens wordt verhoogd en weer verbetering wanneer de dosis weer wordt verlaagd.

Melatonine
De melatoninespiegel in het serum is verlaagd bij patiënten met clusterhoofdpijn, vooral tijdens een clusterperiode. Dit verlies van melatonine kan de aanleiding zijn die nodig is om op zijn minst nachtelijke clusteraanvallen te veroorzaken. Het teruggeven van melatonine via orale toediening zou theoretisch als clusterpreventie kunnen werken. De werkzaamheid van 10 mg orale melatonine werd geëvalueerd in een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek.20 Herstel van clusterhoofdpijn binnen drie tot vijf dagen trad op bij vijf van de tien patiënten die melatonine kregen, vergeleken met nul van de tien patiënten die placebo kregen. Melatonine bleek alleen te werken bij episodische clusterpatiënten. Onlangs is aangetoond dat melatonine ook effectief is bij chronische clusterhoofdpijn.21 Er is een negatief onderzoek gepubliceerd waarin melatonine werd gebruikt voor clusterpreventie, maar de dosering was lager dan in de andere onderzoeken en er werd een langdurig preparaat gegeven.22 De auteur is van mening dat melatonine bij alle clusterpatiënten zou moeten worden gebruikt als eerstelijns preventiemiddel, soms zelfs vóór verapamil. Het heeft minimale bijwerkingen en bij een aantal patiënten kan het de nachtelijke clusters binnen 24 uur uitschakelen. Melatonine lijkt ook aanvallen overdag te voorkomen. Bovendien lijkt melatonine, zelfs als het niet alle aanvallen volledig opheft, de benodigde dosis van de andere aanvullende preventieve middelen te verlagen. De gebruikelijke dosis melatonine is 9 mg voor het slapen gaan (drie tabletten van 3 mg), maar hogere doses kunnen nodig zijn. Als een merk in de handel verkrijgbare melatonine niet werkt, moet een ander merk worden geprobeerd, omdat de werkelijke hoeveelheid melatonine in verschillende OTC-merken sterk varieert.

chirurgische behandeling van clusterhoofdpijn
De chirurgische behandeling van clusterhoofdpijn dient alleen te worden overwogen nadat een patiënt alle medicamenteuze opties heeft uitgeput of wanneer de medische voorgeschiedenis van een patiënt het gebruik van typische clusterabortieve en preventieve medicatie uitsluit. Episodische clusterpatiënten moeten zelden voor chirurgie worden doorverwezen vanwege de aanwezigheid van remissieperioden. Zodra een clusterpatiënt als medisch mislukt wordt beschouwd, moeten alleen degenen die strikt zijdelings gefixeerde hoofdpijn hebben voor chirurgie in aanmerking komen. Andere criteria voor clusterchirurgie zijn pijn die zich voornamelijk lokaliseert in de oftalmologische afdeling van de nervus trigeminus, een psychologisch stabiel individu en iemand zonder een verslavende persoonlijkheid. Clusterpatiënten moeten begrijpen dat in de meeste gevallen, om hun clusterpijn te verlichten, de nervus trigeminus moet worden verwond, waardoor ze niet alleen gezichtsanalgesie hebben, maar ook een risico op het ontwikkelen van ernstige bijwerkingen, waaronder corneale anesthesie en anesthesie dolorosa. Chirurgische technieken voor clusterhoofdpijn

chirurgie van het parasympatische systeem van de schedel
De autonome parasympatische route kan worden onderbroken door de n. petrosalis superficialis, de nervus intermedius of het ganglion sphenopalatine te doorsnijden. Gebaseerd op de trigeminus autonome (TAC) reflex pathway hypothese voor cluster pathogenese, zou deze techniek de autonome symptomen geassocieerd met clusterhoofdpijn moeten uitwissen, maar het lijkt niet waarschijnlijk dat deze de cluster geassocieerde pijn beïnvloedt omdat dit een trigeminus zenuw-gedreven respons is, hoewel de nervus intermedius nociceptieve vezels kan hebben. Uit verslagen in de literatuur blijkt dat technieken die gericht zijn op het autonome systeem bij clusterpijn zeer inconsistente verlichting van de pijn bij patiënten hebben opgeleverd, en wanneer ze aanvankelijk effectief werden geacht, hadden ze hoge recidiefpercentages.

Chirurgie op de sensorische nervus trigeminus

Procedures gericht op de sensorische nervus trigeminus omvatten:

• alcohol injectie in supra-orbitale en infra-orbitale zenuwen;
• alcohol injectie in de Gasserian (trigeminus) ganglion;
• avulsie van infraorbitale/supraorbitale/supratrochleaire zenuwen;
• retrogasserian glycerol injectie;
• radiofrequente trigeminus gangliorhyzolyse; en
• trigeminuswortel sectie.

Op basis van de TAC-reflexhypothese zou dit mechanistisch gezien het meest zinvol zijn voor het beëindigen van zowel de pijn als mogelijk de autonome symptomen gerelateerd aan de clusteraanval.Over het algemeen zijn deze technieken het meest succesvol geweest in het verlichten van clusterpijn, vooral radiofrequente trigeminus gangliorhyzolyse.5 Bij sommige van de procedures bestaat de mogelijkheid van zeer ernstige bijwerkingen, waaronder anesthesie dolorosa.

Een nieuwe richting

Hypothalamus Stimulatie
Een recente serie patiënten gerapporteerd door Leone et al.23 zou de manier waarop chronische hardnekkige clusterhoofdpijn wordt behandeld volledig kunnen veranderen. Gebaseerd op de positron emissie tomografie (PET) studies van May et al.24 die een hypothalamus generator voor cluster suggereren, hebben Leone et al. verschillende chronische cluster patiënten behandeld door elektrode implantatie in de posterieure inferieure hypothalamus.Wanneer de stimulator wordt geactiveerd bij deze patiënten verdwijnt de cluster pijn. Wanneer de stimulator wordt uitgezet, verschijnt de hoofdpijn opnieuw. Deze techniek is nieuw en er is meer onderzoek nodig voordat het als een rationele behandeling van cluster kan worden beschouwd. Het spannende hieraan is dat kennis van de pathogenese zal helpen om nieuwe en betere therapieën voor clusterhoofdpijn te ontdekken.

Conclusie
Clusterhoofdpijn is een primair hoofdpijnsyndroom dat ondergediagnosticeerd en in veel gevallen onderbehandeld wordt. Clusterhoofdpijn is zeer stereotiep in zijn presentatie en vrij gemakkelijk te diagnosticeren met een grondige hoofdpijnanamnese. De behandeling van clusterhoofdpijn kan zeer succesvol zijn als de juiste medicijnen worden gebruikt en de juiste doseringen worden voorgeschreven. Nieuw inzicht in de pathogenese van clusterhoofdpijn heeft geleid tot betere medicinale en chirurgische behandelingsstrategieën.