Vraag
Welke patiënten kunnen baat hebben bij een combinatie van statine- en fibraattherapie?
 |
Antwoord van Nancy Hope Goodbar, PharmD Assistent Professor of Pharmacy Practice, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, South Carolina |
Staticatherapie heeft een bewezen en goed gedocumenteerd sterftevoordeel bij patiënten met een verhoogd lage-densiteit lipoproteïne (LDL) cholesterol, omdat deze parameter het primaire behandelingsdoel is bij lipidenbeheer. Statines worden beschouwd als eerstelijnstherapie voor LDL-cholesterolverlaging en bieden patiënten risicovermindering van hart- en vaatziekten (CVD) voor primaire en secundaire preventie. Het bewijs voor het gebruik van andere cholesterolverlagende middelen, met name fibraten, als monotherapie of in combinatie met statines is niet zo overtuigend. Daarom zijn optimale behandelingsstrategieën voor gemengde dyslipidemieën soms moeilijk te verduidelijken. Hoewel het nut van fibraten voor cardiovasculaire aandoeningen niet is bewezen, wordt het gebruik ervan in combinatie met statines aanbevolen bij bepaalde subgroepen van patiënten met hypertriglyceridemie.
De FIELD-studie evalueerde de effecten van fenofibraat op CVD. Patiënten met diabetes type 2 (T2D), zowel met als zonder het metabool syndroom, werden in de studie opgenomen. Aan de criteria voor het metabool syndroom werd voldaan indien de patiënt T2D had met minstens 2 van de volgende: verhoogde bloeddruk met antihypertensieve therapie of met een gemiddelde bloeddruk ≥ 130/85, hoge-densiteit-lipoproteïne (HDL)-cholesterolgehalte < 40 mg/dL voor mannen of < 50 mg/dL voor vrouwen, triglyceridengehalte (TG) > 150 mg/dL, of verhoogde tailleomtrek.
Uit de studie bleek dat bij patiënten met en patiënten zonder metabool syndroom de effecten van fenofibraat op cardiovasculaire risicovermindering vergelijkbaar waren. Wanneer echter de effecten van fenofibraat in vergelijking met placebo werden geanalyseerd bij patiënten met zowel verlaagde HDL-cholesterolspiegels als TG-waarden ≥ 204 mg/dL, werd een statistisch significante daling gevonden in het aantal gevallen van CVD. Deze uitkomst ondersteunde de bevindingen van eerdere studies.
De ACCORD Lipid Trial vergeleek statine monotherapie met een statine plus fibrate op CVD event rate bij patiënten met T2D. Het primaire resultaat was het eerste optreden van een belangrijke cardiovasculaire gebeurtenis bij patiënten die willekeurig werden toegewezen om simvastatine plus placebo te krijgen in vergelijking met simvastatine plus fenofibraat. De fenofibraatgroep vergeleken met de placebogroep toonde geen significante daling van het aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen, met een jaarlijks voorvalpercentage van respectievelijk 2,2% en 2,4%. Een subgroepanalyse toonde aan dat patiënten met TG niveaus ≥ 204 mg/dL en HDL cholesterol niveaus ≤ 34 mg/dL het meeste voordeel haalden uit fenofibraattherapie, met een trend voor een interactie voor behandeling. Deze analyse toonde ook een significante interactie voor het effect van de behandeling in de geslachtssubgroep, waarbij mannen een 16% lager event rate hadden tegenover een 38% hoger event rate bij vrouwen.
Tot op heden heeft geen enkele studie statistisch of klinisch overtuigend bewijs geleverd om routinematig de toevoeging van een fibraat aan statinetherapie bij patiënten met T2D aan te bevelen. Evaluatie van de huidige literatuur over dit onderwerp suggereert dat nadat een patiënt is gemaximaliseerd op statinetherapie, het een geschikt alternatief zou zijn om een fibraat toe te voegen voor TG niveaus > 200 mg/dL en HDL-cholesterol niveaus < 35 mg/dL. Het zou verstandig zijn om rekening te houden met de mogelijke negatieve effecten die fibraten kunnen hebben op vrouwen, volgens de ACCORD trial. Deze aanbevelingen worden weerspiegeld in zowel de richtlijnen van het National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III als de richtlijnen voor klinische praktijken van de Endocrine Society.