Computerized Dynamic Posturography (CDP) is goed gedocumenteerd in de klinische en wetenschappelijke literatuur als een objectieve methode voor het differentiëren van sensorische, motorische, en centrale adaptieve functionele stoornissen van het evenwicht. Omdat evenwicht de functionele uitdrukking is van een zeer adaptief systeem van meerdere op elkaar inwerkende componenten, is de functionele stoornis informatie die CDP levert een aanvulling op de traditionele diagnostische benaderingen van patiënten met evenwichtsstoornissen (ENG, draaistoel, MRI, etc.) die zich richten op individuele, geïsoleerde anatomische componenten.
Bij naar schatting 50% van de patiënten met chronische evenwichtsstoornissen, vooral bij ouderen, is er geen eenduidige gelokaliseerde oorzaak, en de traditionele diagnostische tests geven geen uitsluitsel. Bij deze complexe patiënten, vermindert de specifieke stoornisinformatie die door CDP wordt verstrekt ambiguïteit en is de enige objectieve informatie voor het selecteren van behandelingstrajecten die tot betere resultaten leiden.
CDP bestaat uit drie functionele testprotocollen. De Sensory Organization Test (SOT) is ontworpen om te onderzoeken hoe goed de patiënt informatie van het vestibulaire, visuele en proprioceptieve systeem gebruikt om het evenwicht te controleren. De Motor Control Test (MCT) evalueert de effectiviteit van de motorische automatische reflexreacties van de patiënt om het evenwicht te herstellen na plotselinge, onverwachte voorwaartse en achterwaartse verstoringen van het steunoppervlak. Bij de Adaptatietest (ADT) wordt het vermogen van de patiënt om zich aan te passen aan onverwachte onregelmatigheden van het steunvlak geëvalueerd door rotaties van het steunvlak met de tenen omhoog en omlaag. De resultaten van elk testprotocol worden samengevat in gemakkelijk te interpreteren grafieken waarin de scores van de patiënt worden vergeleken met voor leeftijd gecorrigeerde normatieve waarden. Vanwege mogelijke interacties tussen sensorische, automatische motorische en centrale aanpassingsstoornissen moeten zowel de sensorische als de motorische testprotocollen worden uitgevoerd om nauwkeurig onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende evenwichtsstoornissen.
De informatie over de functiebeperkingen van hetCDP wordt gebruikt in combinatie met de resultaten en bevindingen van de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek en andere diagnostische tests van de patiënt om voor behandeling prioriteit te geven aan de specifieke functiebeperkingen die de grootste nadelige invloed op het functioneren hebben en het meest waarschijnlijk op behandeling zullen reageren. Wanneer de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek en andere testresultaten geen uitsluitsel geven, kunnen behandelingsbeslissingen alleen op basis van de CDP-informatie worden genomen. Belangrijk is dat wanneer klinische resultaten en bevindingen inconsistent zijn met de klinische presentatie of voorgeschiedenis, CDP de clinicus kan waarschuwen voor problemen waaronder anders onvermoede pathologieën en/of de onbewuste of opzettelijke poging van de patiënt om de symptomen te overdrijven.
De volgende casussen illustreren de bijdrage van CDP aan de uitgebreide evenwichtsevaluatie en effectieve behandelingsplanning.
CASE ÉÉN:
De 35-jarige vrouw met als hoofdklacht duizeligheid, omschreven als ‘hinderlijk’, die een maand duurt, is een typisch voorbeeld van een geval waarin de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek en andere diagnostische tests geen uitsluitsel geven en geen uitweg bieden. Zij ontkent echte duizeligheid, positiesymptomen of gevoelens van uit balans zijn. Zij beschrijft een gevoel van lichtheid in het hoofd, met af en toe misselijkheid, vooral na het rijden in de auto. Antivert en valium werden voorgeschreven, zonder effect. Het audiogram toonde bilateraal een normaal gehoor. Lichamelijk onderzoek in de KNO-afdeling toonde normale evenwichtstesten (Rhomberg, en Hallpike). Video nystagmografie resultaten waren binnen de normale grenzen voor calorische, oculomotorische, positionele en positioneringstesten. De CDP-resultaten zijn hieronder weergegeven:
Hoewel de tests ter plaatse van de laesie wezen op een normale auditieve en vestibulaire functie in dit geval, zijn de CDP-gegevens consistent met vestibulaire stoornissen, hetgeen suggereert dat de patiënt ofwel geen informatie ontvangt van het perifere vestibulaire systeem, ofwel de informatie niet effectief gebruikt om houdingsstabiliteit te handhaven, en dat enkelbewegingen op ongepaste wijze worden gebruikt om het evenwicht te herstellen. Normale video nystagmografie resultaten sluiten een disfunctie van het perifere vestibulaire systeem uit. Op basis van de CDP-gegevens werd de patiënt doorverwezen naar fysiotherapie (PT) en werd een plan uitgevoerd om de functie van het vestibulaire systeem op verzoek uit te dagen en effectiever gebruik te maken van enkel- en heupbewegingspatronen met oefeningen van toenemende moeilijkheidsgraad. Het doel van de PT was het bereiken van een stabieler evenwicht en het verlichten van subjectieve symptomen.
Na verscheidene PT-sessies, aangevuld met een geïndividualiseerd oefenprogramma voor thuis, werd de patiënt opnieuw geëvalueerd met CDP, met de hieronder getoonde resultaten. Op het moment van deze evaluatie meldde de patiënt geen terugkeer van duizeligheid of licht gevoel in het hoofd, en de CDP-resultaten gaven aan dat de functionele controle van het evenwicht binnen de normale grenzen lag.
ZAK TWEE:
Deze 75-jarige man met klachten van occasionele duizeligheid en onvastheid is een voorbeeld van een oudere persoon bij wie andere klinische bevindingen niet suggereren dat er een pad is om de symptomen en klachten van de patiënt te behandelen. De patiënt ontkende symptomen van echte duizeligheid, en was het meest bezorgd over een progressieve onvastheid die hem hinderde bij het sneeuwskiën. Het zuivere toon audiogram toonde een symmetrisch mild hoogfrequent sensorineuraal gehoorverlies met bilateraal een goede spraakdiscriminatie. ENG resultaten waren binnen de normale grenzen voor calorische, oculomotorische, positionele en positioneringstesten. CDP-resultaten gaven het volgende aan:
In dit geval wezen traditionele auditieve en vestibulaire tests op een perifere systeemfunctie binnen het verwachte bereik voor de leeftijd van de patiënt. De conventionele tests op de plaats van de laesie konden weliswaar belangrijke problemen met het auditieve systeem uitsluiten, maar verschaften geen inzicht in de aard van de klachten van de patiënt en leidden evenmin tot een behandelingsprogramma om de functie te verbeteren en de beperkingen te verminderen. De patiënt is een ‘high performer’ die hoge eisen stelt aan zijn evenwichtsfunctie. Hoewel dit ongebruikelijk kan zijn voor een patiënt van zijn leeftijd, is het geen ongebruikelijke situatie voor andere patiënten. De CDP-resultaten toonden een evenwichtsprobleem aan dat aanwezig is bij activiteiten die een groot beroep doen op het vestibulaire systeem. Afgezien van de kwalitatieve metingen tijdens het lichamelijk onderzoek, was CDP de enige objectieve meting van het gebruik van visuele en proprioceptieve inputs door de patiënt, en het was de enige test die een behandelingsplan voorstelde. Nadat ernstige afwijkingen van het perifere auditieve en vestibulaire systeem effectief konden worden uitgesloten, werd een behandelingsplan voor de patiënt ontworpen om het gebruik van de input van het vestibulaire systeem op verzoek af te dwingen.
De patiënt werd geïnstrueerd in een thuisprogramma gericht op het vestibulaire systeem. Na afloop werd de patiënt opnieuw getest met CDP, met de volgende resultaten.
Merk op dat het vestibulaire patroon op de SOT aanzienlijk was verbeterd na de fysiotherapeutische interventie, hoewel er een subtiel tekort bleef bestaan. Dit suggereert dat het vestibulaire mechanisme informatie doorgaf aan het centrale zenuwstelsel, maar dat de informatie niet effectief werd gebruikt. De afwezigheid van significante afwijkingen in de ENG zou deze indruk ondersteunen. De patiënt was in staat zijn functie te verbeteren, zodra de stoornis was gemeten en beter begrepen. Als er geen SOT-gegevens beschikbaar waren geweest, had de arts geen gegevens gehad om een behandelplan op te stellen.
In verband met de actieve levensstijl van deze man was een normale vestibulaire functie het doel en werd het thuisprogramma dienovereenkomstig aangepast door de intensiteit van de evenwichtsuitdagingen te verhogen.
ZIE DER:
Een 69-jarige bibliothecaresse presenteerde zich aanvankelijk met acute BPPV en werd behandeld met een repositie van de kanaalithen. De positiesymptomen verdwenen, maar de patiënt bleef klagen over duizeligheid en onevenwichtigheid.
Testresultaten toonden een onderliggend visueel/vestibulair functioneel tekort aan, samen met de positiesymptomen van BPPV. Een recent bevolkingsonderzoek heeft aangetoond dat problemen met het gebruik van het gezichtsvermogen voor evenwicht vaak voorkwamen na behandeling van BPPV-patiënten met positioneringsmanoeuvres.
Bij deze patiënt was de behandeling erop gericht het visuele en vestibulaire systeem uit te dagen om te reageren onder omstandigheden van veranderde somatosensorische, of steunvlak-, en visuele conflictcondities. Door deze gerichte interventie werden in dertig dagen de volgende resultaten bereikt.
Merk op dat in dit geval conventionele beoordeling en behandeling waarschijnlijk zouden hebben geleid tot het staken van de behandeling na de procedure voor het terugplaatsen van het kanaalsgat. De SOT gaf echter aan dat er reststoornissen waren in het gebruik van visuele informatie voor het evenwicht, die niet werden aangepakt met de herpositioneringsmanoeuvres. Toen de stoornis eenmaal was aangetoond en beter werd begrepen, werd het behandelplan aangepast om effectiever en uitgebreider te zijn.
SUMMARY
Clinische evaluatie van duizelige of evenwichtsgestoorde patiënten moet zowel conventionele tests van de plaats van de laesie als objectieve metingen van het evenwicht omvatten. In de eerste twee gevallen die hierboven zijn besproken, is het belangrijk op te merken dat de patiënten zelf waren doorverwezen. Vermoedelijk waren deze patiënten op zoek naar meer dan een diagnose; deze patiënten waren op zoek naar een professionele beoordeling en een behandelplan om de impact van hun evenwichtsstoornis te verminderen.
De taak van de clinicus is het onderzoeken en uitsluiten van problemen met betrekking tot specifieke auditieve/vestibulaire paden en structuren en het onderzoeken van mogelijke middelen voor effectieve behandeling. Met een uitgebreide evaluatie kan de clinicus ook een basislijn vaststellen voor het evalueren van het resultaat van het behandelplan. Hoewel evenwichtsrevalidatie en vestibulaire revalidatie effectieve oplossingen kunnen zijn om de functie te verbeteren en de beperkingen te verminderen, moet het programma gebaseerd zijn op een objectieve functionele beoordeling.
1.Black F, Angel C, Pesznecker S, Gianna C. Uitkomstanalyse van geïndividualiseerde vestibulaire revalidatieprotocollen. American Journal of Otology. 2000;21:543-551.
2.Black F. Clinical Status of Computerized Dynamic Posturography in Neurotology. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2001;9:314-318.
3.Stewart M, Chen A, Wyatt R, et al. Cost-effectiveness of the diagnostic evaluation of vertigo. Laryngoscope. 1999;108:600-605.
4.Shepard N, Telian S. Practical Management of the Balance Disorder Patient. San Diego, CA: Singular Publishing Group, Inc; 1996.
5.Fife T, Baloh, RW. Disequilibrium of unknown cause in older people. Ann Neurol. 1993 1994;34:694-702.
6.Tinetti M, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk Factors for Serious Injury During Falls by Older Persons in the Community. Journal of American Geriatrics Society. 1995;43:1214-1221.
7.Di Girolamo S, Paludetti G, Briglia G, Cosenza A, Santarelli R, Di Nardo W. Postural control in benign paroxysmal positional vertigo before and after recovery. Acta Otolaryngol (Stockh). 1998;118:289-293.
8.Blatt P, Georgakakis G, Herdman S, Clendaniel R, Tusa R. The effects of the Canalith Repositioning Maneuver on resolving posturale instability in patients with Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Het Amerikaanse Tijdschrift voor Otologie. 2000;21:356-363.