De plexus hypogastricus inferior (plexus pelvis) : zijn belang bij neurale preservatietechnieken

De vooruitgang in de chirurgie van mannelijke neurologische kankers berust op de anatomisch-chirurgische benadering van de neurale structuren van het bekken. Het doel van onze studie was een beter inzicht te verkrijgen in de inferieure hypogastrische plexus (IHP) en zijn anatomische relaties om deze te kunnen sparen tijdens radicale prostatectomie. Vijftien mannelijke, in formaline gepreserveerde kadavers zonder subumbilicaal litteken werden gebruikt. Bij vijf proefpersonen werden de superieure hypogastrische plexus (SHP) en de pre-sacrale plexus zichtbaar gemaakt, waarna de IHP en zijn sacrale afferenten (pelvische splanchnische zenuwen of erectorzenuwen van Eckhardt) werden ontleed. Seriële secties van de IHP werden vervolgens bestudeerd bij tien proefpersonen. Hierdoor kon de IHP worden geïdentificeerd op bepaalde beeldvormende coupes die werden verkregen bij de pathologie van bekkentumoren en deze vormden de “referentie coupes”. De IHP ligt in een fibro-vetplaat die vlak, rechthoekig, subperitoneaal, sagittaal en symmetrisch is. Hij ontstaat ter hoogte van de kruising tussen de zaadleiders en de ureter in het bekken en volgt het postero-laterale aspect en de omwentelingen van de zaadblaas, waarmee een chirurgisch klievingsvlak is verbonden. De zaadblaas is derhalve een essentieel oriëntatiepunt voor deze neurale structuur. Het vlak van deze klieven kan worden gebruikt bij de chirurgie van bekkenkanker. De veiligste technische manier om de seksuele functie en de integriteit van de IHP te respecteren is deze op een afstand te houden. Het behoud van een laterale laag van de zaadblaas is waarschijnlijk een methode om deze complicaties te beperken, zolang dit niet in strijd is met de oncologische klaring. In één van de vijf gevallen werd een onregelmatige communicerende tak gevonden tussen de IHP, de sacrale plexus en de nervus pudendal. Deze communicerende tak lag onmiddellijk achter het kruispunt tussen de vas deferens en de ureter in de sacrale concaviteit. Hij overhangt de IHP in de zaadblaas. Impotentie blijft een frequente complicatie na radicale prostatectomie. De methoden voor neurale preservatie aan de apex van de prostaat zijn bekend, maar neurale preservatie moet ook posterieur worden uitgevoerd aan de laterale pool van de zaadblaas. De mogelijkheid van posterieure neurale preservatie kan preoperatief worden beoordeeld door bestudering van de “referentiesecties”. Het scheidingsvlak tussen de zaadblaas en de IHP kan intra-operatief worden gebruikt om de IHP te sparen. Met name de nervus cavernus komt tevoorschijn aan de antero-inferieure grens van de IHP alvorens langs het postero-laterale aspect van de prostaat te lopen. Zij komt dus in contact met de zaadblaas en kan daardoor bij radicale prostatectomie met vesiculectomie worden verwond. Een proximale communicerende tak tussen de IHP en de nervus pudendal is onregelmatig. Dergelijke communicerende takken kunnen een beter herstel van de seksuele functie verklaren bij curatieve neurologische kankerchirurgie. De essentiële relatie van de IHP is met de zaadblaas. De twee staan in nauw contact en de zaadblaas heeft een echt chirurgisch klievingsvlak met de IHP. Het risico van letsel aan de achterste erectiemechanismen kan worden verminderd door gebruik te maken van het splijtvlak tussen de IHP en de zaadblaas of door een laagje van de zaadblaas te laten zitten wanneer de oncologische omstandigheden dit toelaten. Tijdens de celiochirurgie moet de operateur voorzichtig zijn om de kleine banden van de zaadblaas terug te trekken en de vezelige en vasculaire tractus die zich tijdens deze manoeuvre spannen, te scheiden. Bij een abdominale benadering vindt de dissectie van de zaadblaas plaats op de bodem van een echte put. De operateur moet de scheiding uitvoeren en daarbij een laag van de zaadblaas op zijn plaats laten in plaats van te proberen de zaadblaas er helemaal uit te halen door de tang blindelings te plaatsen. Deze manoeuvre is uiteraard afhankelijk van de oncologische situatie. De anatomische bevestiging van een regelmatige of onregelmatige proximale of distale communicerende tak tussen de IHP en de nervus pudendal is waarschijnlijk een verklaring voor de soms onzekere resultaten van nieuwe technieken van neurale preservatie bij curatieve kankerchirurgie.