Professor Syed Haq, voorzitter van The Association of PDO Threads UK, bespreekt de populariteit van op draden gebaseerde technologie om huidverjonging, huidverstrakking en lifting van het gezicht te bewerkstelligen, maar ook voor de behandeling van andere lichaamsdelen
Het verbeterde inzicht in het gebruik van Polydioxanone (PDO) draden als het belangrijkste onderliggende hulpmiddel bij esthetische/cosmetische niet-chirurgische ingrepen, samen met de juiste selectie van patiënten en de toegenomen ervaring van artsen in het Verenigd Koninkrijk, heeft gezorgd voor een aanzienlijke toename van het gebruik ervan in de afgelopen vijf jaar. Onveranderlijk heeft dit geleid tot betere resultaten voor de patiënt in het algemeen, hoewel de toepassing van deze krachtige technologie in de juiste context moet worden gezien.
Wat is PDO?
PDO is een kleurloos, kristallijn, biologisch afbreekbaar synthetisch polymeer op niet-dierlijke basis. Chemisch is het gebaseerd op een polymere structuur die bestaat uit meerdere herhaalde ether-ester subeenheden. Het wordt verkregen door ring-opening polymerisatie van het monomeer p-dioxanon.
De fabrikant van medische hulpmiddelen Ethicon heeft de hechtingstechnologie voor polydioxanon meer dan tien jaar lang wereldwijd gebruikt als middel voor wondsluiting. In Zuid-Korea heeft polydioxanon een revolutie doorgemaakt, waarbij PDO-draden de laatste zeven jaar zowel voor orthopedische als voor cosmetische
indicaties zijn gebruikt.
De geschiedenis van PDO-draden
Historisch gezien gaan de vroegste rapporten over chirurgische gezichtsverjonging terug tot 1911 door Koll et al. Het gebruik van endoscopische malar en midface suspensies werden gerapporteerd door Anderson en Lo et al. in 1998, die de weg vrijmaakten voor het toekomstige gebruik van draadheffende hechtdraadtechnologie als een middel om niet-chirurgische gezichtsvergroting te vergemakkelijken. Pas vier jaar later, in 2002, brachten Sasaki en Cohen het eerste definitieve verslag uit over de elevatie van het malaire vetkussen, met gebruikmaking van een verscheidenheid aan hechtmateriaal, gaande van polypropyleen, polyglactine 910, Gore-Tex en Vicryl. Dit werk werd verder ondersteund in 2002 toen suspensies van niet-gebarbed hechtdraad werden gebruikt met fixatie van de temporale fascie bij het bewerkstelligen van een vergroting van het middengezicht. De eerste beschrijving van gecommercialiseerde hechtdraad suspensies met weerhaken werd gepresenteerd bij 186 patiënten door Sulamanidze et al. toen de Aptos werd beschreven. In 2004 werden contourdraden permanente niet-resorbeerbare hechtingen geïntroduceerd om de temporale fascia te verankeren, opnieuw afgeleid van een polypropyleenbasis. Deze draden met weerhaakjes werden geconfigureerd in een spiraalvormig patroon, maar slaagden er niet in aan belang te winnen omwille van hun “permanentie”.
PDO heeft een lange veiligheidsreputatie in de chirurgie. In Zuid-Korea wordt Polydioxanon al meer dan zeven
jaar gebruikt in de orthopedie (voor de behandeling van fro zen sho ulders, te nnis e lbow, go lfer’s e lbow, enz.) en in de cosmetica
(voor huidverjonging, huidverstrakking en “lifting” van het gezicht). De populariteit van PDO-draden kan worden toegeschreven aan de veiligheid van polydioxanon, het gemak waarmee de draden kunnen worden ingebracht, de uitstekende reproduceerbare en duurzame resultaten, de geringe bijwerkingen en de zeer lage incidentie van complicaties.
Meer recentelijk, in 2011, heeft de Koreaanse FDA het gebruik van niet-gebedde resorbeerbare hechtdraad suspensies met polydioxanon goedgekeurd als indicatie voor lipolyse, collageenregeneratie, neo-
vascularisatie in de subcutis en dermis.
Waarom polydioxanon gebruiken?
Het belangrijkste voordeel is dat PDO biologisch afbreekbaar is. Dit synthetische polymeer is zeer veelzijdig en werd oorspronkelijk gebruikt als een mono- of multifilamentdraad. De biologische afbraak van PDO verloopt via een hydrolyseproces over een periode van zes tot acht maanden. De belangrijkste methode van eliminatie is via de nieren.
Daarentegen werd een aantal jaren geleden ook een met poly-L-melkzuur gecoate fijne hechtdraad geïntroduceerd, waarbij gebruik werd gemaakt van cones in twee richtingen, als middel om problemen van gezichtsverjonging aan te pakken. Silhouette Soft wordt ingebracht in het onderhuidse en vetweefsel. Er zijn een aantal problemen bij het gebruik van dit type technologie vastgesteld; de onderliggende zwakke treksterkte, problemen bij het verplaatsen van de cones, granuloomvorming, een verhoogd risico van huidplooien, zichtbaarheid van de cones en een gebrek aan lipolyse zijn beperkende factoren.
Voor het eerst werd gedacht dat de belangrijkste werkingswijze van polydioxanon in de dermis volledig berustte op de aanmaak van nieuw collageen door een vreemd-lichaamreactie, die de wondgenezing bevorderde door weefselcontractie. Deze traditionele visie van verkorting van collageen kon niet volledig verklaren wat er op histologisch niveau gebeurde. Howe en zijn medewerkers stelden in 2006 vast dat fibroblasten in onderhuids weefsel een groter pleomorfisme vertoonden dan oorspronkelijk werd aangenomen, en dat dit verantwoordelijk was voor de hermodellering van het cytoskelet. Dit werd aangetoond door een proces dat omschreven wordt als mechano-transductie, waarbij fibroblasten in staat zijn om zelf mechanische stimuli in hun micro-omgeving waar te nemen, te verwerken en erop te reageren, en op die manier belangrijke fysiologische functies in hun omgeving te reguleren. Het algemene effect hiervan is actinepolymerisatie na vervorming van de matrix door externe mechanische stimuli. De gepolymeriseerde actine vergemakkelijkt de samentrekking van de cellen en de activering van de mitogeen geactiveerde proteïnekinasen (extracellulaire signaal gereguleerde kinasen 1 en 2 – ERK1/2), die op hun beurt de genexpressie, eiwitsynthese, extracellulaire matrixmodificatie, celdifferentiatie en mogelijk de weefselgroei bevorderen.
De onderliggende mechanismen die de regeneratieve veranderingen bepalen die plaatsvinden in de dermis en subcutis van polydioxanone draden omvatten neo-collagenese (Fig 1C/E) van een vreemd lichaam reactie (Fig 1B), microcirculatie stimulatie, verhoogd metabolisme, lipolyse, spierontspanning en verhoogde weefseladhesie.
Samenvattend wordt een vreemd lichaam reactie waargenomen samen met elastische fibrose rond het gebied waar de draad is ingebracht. Belangrijk is dat studies hebben aangetoond dat het verhogen van de dichtheid van draden, die wanneer geplaatst in multi-lagen en of in dichte aanhechting, een dichter structureel ondersteunend kader creëert.
Indicaties
Afgezien van de manier waarop de threads worden geplaatst, stelt de diversiteit onder de verschillende soorten PDO-draden die momenteel beschikbaar zijn de ervaren en goed geïnformeerde clinicus in staat om veel van de esthetische problemen aan te pakken waarvoor augmentatie nodig is.
De indicaties voor PDO-draden zijn als volgt:
1. Gezichtscontouren
– Verbetering van de wangen
– Lift van de kaaklijn
– Lift van de wenkbrauwen
– Vergroting van de neus
2. Vermindering van rimpels
– Kraaienpootjes en peri-orbitale zone
– Voorhoofd
– Wangen
– Bovenlip
– Volumisatie
3. Huidverjonging-general en van atrofische littekens
4. Huidverstrakking
5. Verkleining van de poriën
6. Volumevermindering (lipolyse)
7. Haarverjonging
8. Halslift
– Vermindering van de onderkin
– Platysmale relaxatie-verticaal en horizontaal
9. Spierontspanning
– Masseter
– Glabella
– Soleus
– Corrugators
– Orbicularis (infero-lateraal)
– Rug
10. Lichaamscontouren
– Bovenarm en borst strakker maken
– Buik strakker maken en verminderen
– Cellulitis
– Knie-lift
– Enkelverkleining
11. Weefselgenezing en pijnbestrijding
– Tendonopathieën
Huidig zijn verschillende knooploze draadlifttoestellen met PDO populair in esthetische klinieken. De draad vormt een V-vorm, waarbij een deel buiten de naald of canule zit en de andere helft binnen het kaliber. Na het inbrengen van de naald of canule verwijdert men eenvoudig de naald of canule, waardoor de draad in de huid fixeert zonder verankering of knopen.
Een voorbeeld van het gebruik van meervoudige monofilament PDO-draden biedt een alternatieve benadering van gezichtsvergroting door geen gebruik te maken van de technologie van de radertjes PDO-draad. Dit type benadering wordt het meest gebruikt in S. Korea.
Het voordeel van het gebruik van monofilamenten vergemakkelijkt een snelle en eenvoudige procedure. Monofilament PDO-draden worden ook gebruikt voor het hechten van wonden waarvoor een langdurige treksterkte vereist is. Over het algemeen blijven Polydioxanon draden in situ en duurt het ongeveer zes maanden om volledig geabsorbeerd te zijn, wat langer is dan Vicryl en Dexon, wat een extra voordeel biedt bij esthetische augmentatie. Bij het gebruik van cog threads is voorzichtigheid geboden. Zowel uni- als bi-directionele tandwielen hebben inherente problemen met slippen en dimpling. Dit komt minder vaak voor dan bij multi-directionele cogs. Mijn ervaring is dat de meest stabiele hefkrans gebaseerd is op de driedimensionale projectie. Voor de niet-geïnformeerde moet dit niet worden verward met de spiraaldraad. 3D cog threads zorgen voor een uitstekende lift van het gelaat of de hals mits het ankerpunt goed gekozen is en de threads ter hoogte van de oppervlakkige musculaire aponeurosis worden geplaatst. Of het nu mono/screw of cog is, als de PDO-draden correct worden geplaatst met betrekking tot de weefseldiepte en de vectororiëntatie, zou een patiënt gedurende de eerste vier maanden verbeterde klinische veranderingen moeten ervaren.
De belangrijkste beperking van deze procedure is dat zij alleen geïndiceerd is voor een bescheiden mate van laksheid van de weke delen in het gezicht. Zorgvuldige selectie van patiënten door ervaring met het liften van het middengezicht met behulp van absorbeerbare 3D raderale hechtingen is effectiever dan het gebruik van hechtingen met weerhaken in twee of meerdere richtingen. Dit is te danken aan betere fixatietechnieken, het gebruik van combinatiedraad en de beschikbaarheid van betere kwaliteit radertjes. De meest gunstige anatomische kenmerken voor het liften met absorbeerbare draad zijn een lage body mass index, minimale volheid van de zachte weefsels, sterke onderliggende benige projecties om het opgeheven weefsel te ondersteunen, en een goede huidkwaliteit.
De laatste drie jaar hebben er veel veranderingen plaatsgevonden in de PDO-draadtechnologie. De klinische indicaties voor gebruik lijken zich steeds verder uit te breiden. Op dit moment lijkt de PDO-draadlifting een levensvatbare oplossing te bieden voor patiënten die ervoor kiezen geen chirurgische ingreep te ondergaan om hun klinische problemen op te lossen, of voor patiënten die klem zitten tussen de standaard niet-chirurgische en chirurgische aanpak. Ik denk dat deze overgangsgroep van patiënten zich zal blijven uitbreiden – op voorwaarde dat verdere studies worden uitgevoerd met PDO-draadtherapie die de klinische resultaten op lange termijn onderzoeken en leveren zonder de veiligheid in het gedrang te brengen. Daartoe is het een fundamentele vereiste dat standaardisatie in de methode, technieken, opleiding en productkwaliteit de kern vormen van de beweging voor PDO-draadtherapie. Strikte regelgevende controle en de oprichting van non-profit organisaties zoals de Association of PDO Thread Therapy UK zullen van het grootste belang zijn om ervoor te zorgen dat de hoogste niveaus van resultaat met patiëntveiligheid worden nageleefd.