Afbeeldingen zoals deze patiënt roepen de angst en bezorgdheid op die veel tandartsen ervaren bij het behandelen van overmatige tandslijtage. Het herstellen van versleten gebitselementen is een van de moeilijkere opdrachten die tandartsen zich stellen. De restauratie van deze gevallen is zeer complex.
De angst komt voort uit veel verschillende overwegingen en onbekenden:
- Hoeveel tanden moeten er worden hersteld?
- Het gebrek aan restauratieruimte?
- Bang voor afgebroken tanden, porselein, implantaten, enz.
- En het gebrek aan vertrouwen of de zaak succesvol zal zijn
Maar een van de grootste zorgen en struikelblokken bij het restaureren van versleten gebitselementen is het bepalen van de noodzaak om de Vertical Dimension of Occlusion (VDO) te veranderen.
VDO lijkt voor veel tandartsen “voodoo”. Er is een aanzienlijke “vaagheid” die zich concentreert op de verticale dimensie. Deze ongemakkelijkheid zorgt voor interne onrust en zorgt ervoor dat sommige tandartsen het bespreken van tekenen en symptomen van tandslijtage met hun patiënten vermijden. Vanwege het ongemak rond restauratie en het veranderen van de verticale dimensie is het voor de tandarts gemakkelijker om te “kijken” en “toe te zien” op de voortgang van de slijtage, in plaats van de situatie te plannen, te ontwerpen en te restaureren.
Er is gezegd: “bij een uitgebreide prothetische restauratie (van versleten gebitselementen) is de keuze voor het veranderen van de verticale dimensie ‘het’ essentiële probleem (Rebibo).” In gesprekken met veel tandartsen geloof ik dat deze uitspraak waar is. De overtuiging is dat een sterk afgesleten gebit leidt tot verlies van tandstructuur en een overeenkomstig verlies van verticale dimensie. Vanwege dit aanzienlijke structuurverlies zal een verticale dimensieverandering noodzakelijk zijn. Dit is niet altijd waar.
Generaliseerde slijtage betekent niet altijd dat de VDO verloren is gegaan en de verticale moet worden veranderd. Het is de angst van de tandarts rond het veranderen van de verticale dimensie die adequate actie verhindert.
Dit artikel definieert VDO en geeft enkele specifieke criteria voor evaluatie, besluitvorming en actie voor een verandering van de verticaal.
Het Glossarium van Prosthodontische Termen definieert VDO als “de lagere aangezichtshoogte gemeten tussen twee punten wanneer de occluderende leden in contact zijn.” Preciezer gezegd verwijst VDO naar de verticale positie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak wanneer de boven- en ondertanden in de meest gesloten stand intercusperen.
Verticale dimensie heeft betrekking op de posterieure occlusie en niet op de anterieure occlusie (relatie). De VDO heeft betrekking op de rotatie van de onderkaak ten opzichte van de condylaire scharnieras van het temporomandibulaire gewricht. De mate van rotatie (mandibulaire beweging) zal de verticale positionering van de onderkaak beïnvloeden. De verticale dimensie is dus een referentiepunt voor de lagere aangezichtshoogte. Ik zal dit punt zo dadelijk nader toelichten.
Bij de restauratie van ernstig versleten tanden moet de tandarts de verticale dimensie opnemen als onderdeel van de beslisboom van de planning. Er zijn vijf criteria die in overweging worden genomen bij het veranderen van de verticale dimensie:
- Prosthetische hoogte
- Anterieure occlusale relatie
- Skelettypologie
- TMJ
- Faciale esthetiek
Het veranderen van de VDO in versleten gebitselementen is een aanzienlijke onderneming. Deze restauratieve verandering zal een aanzienlijke hoeveelheid tandheelkunde vereisen. Het vereist restauratie van ten minste één boog en het zal tijdrovend en kostbaar zijn voor de patiënt. Voordat er beslissingen worden genomen over een verticale verandering, moet er eerst een aanzienlijke planning en ontwerp worden gemaakt.
De principes van Facially Generated Treatment Planning, zoals onderwezen en ondersteund door Spear Education, moeten worden toegepast. Het “resultaatgerichte ontwerp” voor de posities van de tanden in het gezicht van de patiënt moet worden bepaald. Een uitgebreid onderzoek met de juiste foto’s, op het gezicht gemonteerde modellen en FGTP-concepten voor de planning van de behandeling moeten worden voltooid voordat wordt overgegaan tot een restauratief plan.
Specialistische samenwerking is aangewezen als onderdeel van een definitief restauratieproces. Preventiestrategieën en conservatieve maatregelen moeten de belangrijkste prioriteiten van de clinicus zijn. “Het veranderen van de VDO mag alleen worden geïnitieerd wanneer een uitgebreide prothetische behandeling gerechtvaardigd is (Abduo en Lyons).” Dit gezegd zijnde, laten we eens kijken naar de vijf criteria voor het veranderen van de verticale dimensie.
Prothetische hoogte
Een van de primaire factoren bij het bepalen en initiëren van een verandering van de verticale dimensie is de aan- of afwezigheid van voldoende tandhoogte. Bij een versleten gebit ontbreekt de tandstructuur als gevolg van de slijtage. Het veranderen van de verticale dimensie kan afhankelijk zijn van de hoeveelheid tandstructuur die beschikbaar is voor het restauratieve proces.
Als er gebrek is aan restauratieve ruimte, is het openen van de verticale dimensie gepast en noodzakelijk. Als er voldoende tandstructuur overblijft, is er wellicht geen verandering in de vertikaal nodig. Het verhogen van de verticaal moet worden overwogen om voldoende ruimte voor restauratieve materialen te creëren.
In de literatuur wordt verwezen naar een minimum van 4 mm tandpreparatiehoogte (posterieur) die nodig is voor weerstand en retentievorm. Met de huidige materialen en adhesieve systemen is het wellicht mogelijk om die grens te verleggen naar 3 mm. Maar een adequate huls is de bepalende factor. Hoewel kroonverlengende chirurgie kan helpen bij een kroonhoogte van minder dan 3 mm, moet rekening worden gehouden met de resterende verhouding tussen kroon en wortel.
De lange-termijn prognose van een tandheelkundige restauratie is direct gerelateerd aan de hoeveelheid resterende tand(preparatie)hoogte. Bij het ontwerpen van een reconstructie op basis van tandslijtage moeten de posterieure en anterieure prothetische hoogten worden bepaald. Verticale maatverandering beïnvloedt zowel het anterieure als het posterieure segment.
De “Regel van Derden” komt in deze situaties om de hoek kijken. Deze regel stelt dat als 1 mm verticale opening optreedt in het posterieure gebied, er een overeenkomstige 3 mm verticale opening in het anterieure zal zijn. De “Regel van Derden” is gemakkelijk te observeren op een articulator. Deze verhouding kan effectief worden gebruikt vanuit een centrische relatiepositie, om ruimte te winnen in het anterieure, met minimale verticale verandering in het posterieure.
Anterieure occlusale relatie
De anterieure tandrelatie heeft betrekking op de overbite en overjet posities van de anterieure tanden. In een normale Angles klasse I snijtandrelatie is er 3-4mm overjet en 2-3mm overbeet (gemiddeld). De functionele contacten zijn belangrijk voor de anterieure geleiding en moeten behouden blijven.
In een situatie waar de overbite te diep is (>4mm) en de overjet te minimaal (<2mm), kan tandinterferentie leiden tot pathway wear, tandmobiliteit, interproximale tandopening en weefselirritatie. Een te kleine overbeet en overjet kan leiden tot een gebrek aan anterieure geleiding en een toename van posterieure tandslijtage. Het veranderen van de verticale dimensie kan beide situaties helpen verlichten. De verticale verandering zal de functie verbeteren, slijtagepatronen verminderen en de benodigde tandpreparatie minimaliseren.
Het herstellen en beheren van anterior geleiding is van cruciaal belang voor succes bij het rehabiliteren van versleten gebitselementen. Het veranderen van de verticale dimensie kan een belangrijk onderdeel zijn van dat succes. De bijgevoegde afbeelding laat zien hoe de verandering in VDO de anterieure tandrelatie beïnvloedt. In een situatie met een open beet brengt het sluiten van de verticale dimensie de voorste tanden dichter bij elkaar, waardoor een meer ideale relatie ontstaat.
Aternzijds zorgt het openen van een diepe beet voor een grotere afstand tussen de snijtanden. Een ondiepere geleiding kan worden bereikt. Dit vermindert de overbeet en overjet. Voorzichtigheid is geboden bij het openen van situaties van het type klasse II. De neerwaartse rotatie van de onderkaak zal een grotere klasse II conditie creëren die mogelijk de overjet vergroot. Het gebruik van op de gezichtsboog gemonteerde modellen zal helpen bij het visualiseren van de veranderingen in de anterieure tandverhoudingen als de VDO wordt geopend of gesloten.
Skeletale typologie
Er zijn verschillende onderliggende patronen in de verticale dimensie van het gezicht. Onderkaken kunnen zowel in verticale als in horizontale richting groeien. Deze verticale groeipatronen van het gezicht zijn geclassificeerd als dolichofaciaal (ook bekend als lang-gezicht type of hyper-divergent), brachyfaciaal (ook bekend als kort-gezicht type of hypo-divergent) en mesofaciaal (medium- of neutraal-gezicht type, normo-divergent).
Ramushoogte en de gonial hoek zijn sleutelelementen in de bepaling van skeletale gezichtstypen. Een scherpe gonial hoek wordt geassocieerd met een vlakke mandibular vlak en een brachy-facial type individu. Anderzijds heeft het dolichofaciale type individu een stompe gonial hoek en een steilere mandibulaire vlakke hoek.
Laterale groeipatronen zijn algemeen bekend als Angles-Type groeipatronen: Angles klasse I, klasse II, en klasse III. Deze klassetypes zijn gebaseerd op molaar- en cuspidrelaties ten opzichte van de mandibulaire lengte. Deze classificaties en terminologieën impliceren complexe groei- en ontwikkelingsdetails.
De VDO is het resultaat van musculoskeletale balans tijdens de groei. Het komt er op neer dat de VDO van de patiënt direct gerelateerd is aan de mandibulaire lengte en lengte. Cefalometrische analyse geeft niet de ideale waarde van de verticale dimensie, maar het skeletpatroon kan wel richting geven aan de voorspelbaarheid van het openen of sluiten van de OVD.
TMJ
Een stabiel TMJ is van cruciaal belang voor een succesvolle poging tot verandering van de occlusale verticale dimensie. Aangezien strikte rotatie om de scharnieras wordt gebruikt als referentie/uitgangspunt voor VDO-bepaling, is het belangrijk dat centrische relatie of een aangepaste centrische houding haalbaar is.
Intra-articulaire ziekte of disfunctie moet eerst worden geëvalueerd en gestabiliseerd voordat met veranderingen in de verticale dimensie kan worden begonnen. Een volledig TMJ-onderzoek is bedoeld om gewrichtspathologieën zoals discusverplaatsing, crepitus, mandibulaire mobiliteit en vermogen van het gewricht om onder functie te worden belast, aan het licht te brengen. Bovendien wordt radiografische analyse (zoals panoramische röntgenfoto’s, CBCT of MRI, indien nodig) gebruikt om de juiste gewrichtsanatomie en condylaire posities op te helderen.
Aantoonbare osteoartritische veranderingen of condylaire oppervlakteafwijkingen sluiten een verandering van de verticale dimensie uit totdat stabilisatie optreedt. Bovendien moeten patiënten worden vermeden die moeite zouden kunnen hebben zich aan te passen aan neuromusculaire veranderingen die optreden bij een verandering in OVD (bijv. Parkinson of oudere patiënten). Occlusale spalktherapie wordt gebruikt om de gewrichtspositie te helpen stabiliseren en evalueren voorafgaand aan uitgebreide restauratieve maatregelen.
Faciale esthetiek
De bepalende factoren voor de esthetiek van het gezicht zijn het sagittale profiel, het uiterlijk van het gezichtsweefsel, de lipmorfologie en de tandweergave. Een aangename gezichtshoogte is het doel voor een verandering van de verticale dimensie. Verandering van de VDO zal geen invloed hebben op de bovenlipdynamiek ten opzichte van de tandweergave in rust (tenzij een maxillaire osteotomieprocedure wordt toegepast).
Lage aangezichtshoogte is de referentieparameter. Bij een normale anatomische gezichtsanalyse moeten de middengezichtshoogte en de ondergezichtshoogte ongeveer 50-50 ten opzichte van elkaar zijn. Verlies van VDO door tandslijtage kan een negatieve invloed hebben op het aangezicht. Door overmatige tandslijtage kan een resulterend pseudo-prognathisme ontstaan als gevolg van de voorwaartse mandibulaire rotatie.
Dit creëert ook een mogelijkheid voor verdere slijtage van de tanden van rand tot rand. Veranderde gezichtscontour, vernauwde vermillionranden en een overgesloten commissuur zijn enkele van de negatieve effecten, vanuit het gezichtsoogpunt, bij verlies van verticale dimensie.
Hoewel verlies van verticale dimensie van occlusie kan bijdragen aan het verlies van gezichtshoogte, kan het verhogen van de verticale dimensie door restauratie, zelfs zoveel als 6 mm, op zichzelf het aangezicht niet veranderen. Het verhogen van de VDO moet niet alleen worden ondernomen voor de verbetering van de esthetiek van het gezicht.
Wanneer men wordt geconfronteerd met ernstig versleten gebitselementen, worden veranderingen in de occlusale verticale dimensie een belangrijke overweging als onderdeel van het behandelingsproces. Veranderingen in de VDO kunnen biologische, mechanische en esthetische resultaten beïnvloeden.
Een van de sleutels tot het bepalen van de effectieve verandering in VDO is het bestuderen van de casus op facebow gemonteerde en gelede modellen. De invloed van verticale verandering kan gemakkelijk worden waargenomen in zowel de anterior als posterior occlusie. Anterieure tandpositie en contact (overbeet en overjet), samen met incisale geleiding wordt gemakkelijk duidelijk. De behoefte aan restauratieve ruimte wordt ook waargenomen.
Hoewel het uiterlijk van het gezicht, de gezondheid van het TMJ en de skelet-typologie belangrijke parameters zijn in het besluitvormingsproces, zijn de primaire motivatoren voor een verandering in VDO de behoefte aan restauratieve ruimte en anterieure tandverhoudingen.
Jeffrey Bonk, D.D.S., is lid van de Spear Resident Faculty.
Abduo, J., en K. Lyons. “Klinische overwegingen voor het verhogen van occlusale verticale dimensie: een review.” Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. “Evaluatie van de correlatie van ramushoogte, goniale hoek, en tandhoogte met verschillende gezichtsvormen bij personen met diepe bijtstoornissen.” Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent, and O. Laplanche. “Cephalometrische schatting van verticale dimensie van occlusie.” Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., “The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), pp.774-780
Rebibo, M., et al. “Vertical dimension of occlusion: the keys to decision.” international journal of stomatology & occlusion medicine 2.3 (2009): 147.