Disorders of the Distal Biceps Brachii Tendon

Introduction

De m. biceps brachii is één van de belangrijkste buig- en supinatoren van de elleboog, en aandoeningen waarbij deze spier betrokken is, geven vaak aanleiding tot een aanzienlijke morbiditeit. Letsels van de distale bicepspees komen veel minder vaak voor dan letsels proximaal en kunnen beeldvormingsproblemen opleveren door het complexe anatomische verloop van de pees. In dit artikel bespreken we de relevante anatomie van de distale bicepspees en bespreken we optimale technieken voor magnetische resonantie (MR) beeldvorming en ultrasonografie (US) van de pees. We bespreken en illustreren ook scheuren en andere pathologische aandoeningen (tendinopathie, enthesofytvorming, cubitale bursitis) van de distale bicepspees, evenals geschikte behandelingsopties.

Normale anatomie

De distale bicepspees is typisch een platte pees, die zich ongeveer 7 cm boven het ellebooggewricht vormt (,Fig 1) (,2), met het platte oppervlak van de pees naar anterior gericht. Naarmate de pees zich distaal ontwikkelt, beweegt hij schuin van anterieur naar posterieur en van mediaal naar lateraal, waarbij hij 90° wordt gedraaid zodat het anterieure oppervlak naar lateraal is gericht. De pees breidt zich uit bij de aanhechting aan de radiale tuberositas, over een oppervlakte van 3 cm2 (,3). Hij hecht ook aan de bicipitale aponeurose, die mediaal afdaalt om via de diepe fascia van de onderarm in te voegen op de subcutane rand van de bovenste ellepijp.

Imaging Techniques

Magnetic Resonance Imaging

Traditioneel wordt optimale MR-beeldvorming van de distale bicepspees uitgevoerd in het axiale vlak, vaak met de arm van de patiënt gestrekt. Longitudinale beelden zijn moeilijk te verkrijgen vanwege het schuine verloop van de pees. Een recent beschreven innovatie in de positionering van de patiënt voor MR-beeldvorming van de distale bicepspees minimaliseert deze moeilijkheid (,4). Voor deze procedure ligt de patiënt in buikligging met de arm boven het hoofd, de elleboog gebogen tot 90°, en de onderarm supinated, zodat de duim naar boven wijst. Het acroniem FABS-f lexed elbow, abducted shoulder, forearm supinated- werd gebruikt om deze beeldvormingstechniek te beschrijven (,Figs 2, ,3).

Met FABS positionering, wordt een longitudinaal beeld van de pees, vaak in één doorsnede, verkregen, en partiële volume-gemiddelde effecten ten gevolge van het schuine verloop van de pees worden geminimaliseerd. Flexie van de elleboog leidt tot contractie van de buikspier van de biceps; de pees staat dus strak. FABS beeldvorming geeft een gedetailleerd beeld van de distale bicepspees, inclusief het moeilijk te beoordelen gebied nabij de aanhechting aan de radiale tuberositas (,Fig 4), en is vaak nuttig bij het onderscheiden van gedeeltelijke van volledige scheuren. De “midden-van-de-magneet” positie van de elleboog maakt vet-onderdrukte beeldvorming optimaal, wat de visualisatie van kleine hoeveelheden vloeistof verbetert (,Fig 5). Het FABS-beeld wordt verkregen naast conventionele beelden, specifiek om ziekte van de distale biceps brachii pees te evalueren.

Ultrasonografie

US heeft vele voordelen: Het is minder duur en sneller uit te voeren dan MR-beeldvorming en kan zelfs worden uitgevoerd wanneer er relatieve contra-indicaties zijn voor MR-beeldvorming. US heeft ook de voordelen van (a) gemakkelijke vergelijking met de contralaterale zijde en (b) het gebruik van dynamische beeldvorming. Het aantonen van de gehele pees met US is echter minder betrouwbaar, met name het aantonen van de distale pees bij de insertieplaats. Andere nadelen van US zijn dat het minder reproduceerbaar is, meer afhankelijk van de operateur, en (omdat het een meer gericht onderzoek is) minder waarschijnlijk andere ziekte aan de elleboog helpt opsporen dan MR-beeldvorming.

US wordt uitgevoerd vanaf het volaire aspect van de elleboog, waar de pees en de vrije rand van de bicipitale aponeurose vaak palpabel zijn in de voorste cubitale fossa. Door het scannen in real time kan de beeldvorming in het longitudinale en het loodrechte axiale vlak gemakkelijk worden geoptimaliseerd. Beeldvorming wordt het best uitgevoerd met de onderarm in supinatie, aangezien dit de radiale tuberositeit in beeld brengt op het mediale aspect van het spaakbeen (,Figs 6-,,,8). Dynamische beeldvorming (met lichte supinatie-pronatie of flexie-extensie) kan worden uitgevoerd en is bijzonder nuttig om volledige van gedeeltelijke scheuren te onderscheiden.

Occasioneel kan de inserterende distale pees worden aangetoond vanaf het dorsale aspect van de bovenarm. Pronatie en supinatie worden gebruikt om de pees te identificeren als deze inserteert op de radiale tuberositeit: Wanneer de arm geproneerd is, draaien de tuberositeit en de inserterende distale pees in beeld op scans die van het dorsale aspect worden verkregen (,Figs 9, ,10,) (,5).

scheuren van de distale bicepspees

Een volledige ruptuur van de distale bicepspees is vaak een avulsie van de radiale aanhechting en klinisch duidelijk. Het onderscheid tussen volledige en gedeeltelijke scheuren is echter klinisch soms moeilijk, vooral indien de bicipitale aponeurose intact blijft. Nauwkeurige afbakening van de omvang van de afwijking kan helpen bij de behandeling van volledige scheuren zonder retractie of van gedeeltelijke scheuren (,6).

Volledige scheuren worden gewoonlijk geassocieerd met een enkele traumatische gebeurtenis, waarbij vaak een vrij grote kracht (40 kg of meer) tegen de weerstand van een tot 90° gebogen elleboog optreedt (,7). Gedeeltelijke scheuren worden vaak veroorzaakt door een klein trauma of zijn niet eens geassocieerd met een traumatische gebeurtenis (,8); de laatste situatie suggereert reeds bestaande degeneratie in de pees.

De meeste scheuren treden 1-2 cm boven de radiale tuberositeit op, waar sprake is van relatieve hypovasculariteit en een histologisch structureel overgangspunt (,3, ,7, ,8). In dit gebied treedt degeneratie op ten gevolge van hypoxische tendinopathie. Met toenemende leeftijd is er een progressieve afname van perfusie, elasticiteit en hydratatie, en de processen van peesherstel vertragen verder. Mechanische impingement tijdens pronatie (,9) en irritatie door een osteofyt-enthesofyt aan de radiale tuberositas (een veel voorkomende bevinding) kunnen ook leiden tot scheuren van de distale bicepspees (,7,,9).

Bij volledige ruptuur van de distale bicepspees is er discontinuïteit met of zonder retractie. Het longitudinale beeld van de pees, verkregen met FABS-beeldvorming, toont de discontinuïteit vaak het best aan (,Fig 11,). De proximale pees is vergroot en vertoont een abnormale signaalintensiteit. Indien de bicipitale aponeurose intact is, kan er geen retractie zijn, en bij klinisch onderzoek kan de patiënt zelfs nog enige flexie en supinatiemogelijkheid lijken te behouden. Het axiale beeld is het beste voor het waarderen van een intacte bicipitale aponeurose (,Fig 12,).

US, in het bijzonder dynamische beeldvorming, kan worden gebruikt om de continuïteit van de pees of de abnormale beweging van een losgemaakte proximale pees te bevestigen, maar dit gebied is niet altijd goed te zien. In een goed ontwikkelde, gespierde onderarm waarin de pees dieper ligt, of in de acute setting waarin bloeding details kan vertroebelen, kan het verloop van de distale pees moeilijk te visualiseren zijn.

Bij partiële scheuren zijn de bevindingen een verandering (meestal een toename) in kaliber en abnormale contour van de pees. Abnormale intratendineuze signaalintensiteit wordt gezien op MR-beeldvorming. Het Amerikaanse equivalent, verminderde echogeniciteit, is vaak moeilijker met zekerheid te beoordelen. Peritendineuze vloeistof (oedeem, bursitis, of bloeding) kan ook zichtbaar zijn (,Figs 13,,-,,15,,,) (,10-,12).

Andere gerelateerde pathologische aandoeningen

Enthesofytvorming aan de radiale tuberositeit komt vaak voor en wordt verondersteld een bijdragende factor te zijn bij sommige scheuren van de distale bicepspees (,Figs 16, ,17,) (,13).

De bicipitoradiale slijmbeurs ligt tussen de distale bicepspees en het voorste deel van de radiale tuberositas (,Fig 18,). Wanneer de onderarm van supinatie naar pronatie beweegt, roteert de radiale tuberositeit van een mediale naar een posterieure positie. De bicepspees krult rond het spaakbeen, waardoor de tussenliggende slijmbeurs wordt samengedrukt. Mediaal van de bicipitoradiale slijmbeurs en in contact liggend met het interossaal membraan is de interossale slijmbeurs. Wanneer normaal, zijn beide slijmbeurzen niet zichtbaar op US of MR beeldvorming. In zeldzame gevallen kan een vergroting van de slijmbeurzen leiden tot compressie van de mediane of posterieure interossale zenuwen (,14).

Cubitale bursitis wordt gediagnosticeerd door het identificeren van een goed gedefinieerde cysteuze laesie in de nabijheid van ofwel de bicipitoradiale of de interossale slijmbeurs. Deze aandoening kan het gevolg zijn van herhaald mechanisch trauma (,15), inflammatoire artropathieën, infectie, chemische synovitis, botproliferatie of synoviale chondromatose (,14). De meest voorkomende oorzaak van cubitale bursitis zou een herhaald mechanisch trauma zijn, dat vaak gepaard gaat met gedeeltelijke scheuren van de pees (,Fig 19,).

Behandeling

De behandeling van keuze voor volledige ruptuur van de distale bicepspees is vroegtijdig chirurgisch herstel (,7,,16-,19). De technieken die bij deze behandeling worden gebruikt, variëren. Sommige chirurgen gebruiken alleen een anterieure benadering, met een hechtanker om de pees weer aan de radiale tuberositas te hechten (,Fig 20).

Veel chirurgen gebruiken een twee-incisietechniek, een beperkte anterieure benadering waarbij de proximale stomp naar beneden kan worden gevoerd en opnieuw kan worden gehecht in een kleine uitholling op de radiale tuberositas. De tuberositas wordt bereikt door middel van een spiersplitsende benadering vanaf het dorsale aspect van de onderarm, waarbij de posterieure interossale zenuw zorgvuldig wordt vermeden (,Fig 21) (,7).

De gerepareerde pees is abnormaal vergroot en vertoont een gemengde signaalintensiteit (,Fig 22). Complicaties omvatten ectopische botvorming (,Fig 20), soms met radioulnar synostosis en posterior interosseous nerve palsy.

Partiële scheuren worden vaak conservatief behandeld met lokale of systemische pijnstillers. Door beeldvorming geleide injectie van een steroïde of een plaatselijk verdovingsmiddel kan symptomatische verlichting geven (,Fig 23). Indien de symptomen aanhouden, is soms een volledige verwijdering van de resterende vezels (waardoor de scheur van een partiële naar een volledige scheur wordt omgezet), debridement van de distale pees, en reattachment zoals uitgevoerd voor een volledige scheur noodzakelijk.

Conclusies

Hoewel minder frequent dan ziekte aan de schouder insertieplaats van de lange kop van de biceps brachii pees, zijn pathologische aandoeningen aan de distale biceps brachii pees van klinisch belang. US en MR beeldvorming kunnen nuttige informatie verschaffen betreffende deze klinische problemen. Het verkrijgen van een FABS-beeld kan MR-beeldvorming aanvullen bij de beoordeling van deze pees.