Anatomische overwegingen bij epidurale injecties
De epidurale ruimte is een driehoekige ruimte die zich uitstrekt van het foramen magnum tot aan de hiatus sacralis. De binnengrens van de epidurale ruimte wordt gevormd door de hersenzak met de buitenste meningeale laag van de hersenzak, de dura mater. De dura strekt zich uit van het foramen magnum tot het niveau van S2. De buitengrens van de epidurale ruimte is het benige wervelkanaal met het bedekkende periosteum. De anterieure grens wordt gevormd door het posterieure longitudinale ligament. De achterste grens bestaat uit de lamina en het ligamentum flavum. De laterale grens wordt gevormd door de pedikel en de intervertebrale foramina. De epidurale ruimte bevat los areolair weefsel, een veneuze plexus, spinale zenuwwortels, radiculaire arteriën, oppervlakkige en diepe cervicale arteriën, arachnoïde korrels, en lymfevaten. Een cryomicrotoom studie van de epidurale ruimte toonde aan dat de epidurale ruimte het breedst was op midlumbaal niveau met progressieve vernauwing op meer cephaladische niveaus.11 Boven C7-T1 was er geen epidurale ruimte achteraan te zien.11 De breedte van de epidurale ruimte is 1-1,5 mm bij C5, 2,5-3 mm bij T6, en 5-6 mm bij L2.12 In de cervicale en thoracale regio is het ligamentum flavum bij ongeveer de helft van de specimens niet gefuseerd in de middellijn.11 In de cervicale wervelkolom was het ligamentum interspinum afwezig.11 Afwezigheid van het ligamentum interspinum en fusie van het ligamentum flavum in de middellijn zijn klinisch van belang bij het gebruik van de techniek van weerstandsverlies bij een interlaminaire epidurale injectie in de middellijn. Het gebrek aan weerstand van deze ligamenten kan leiden tot onbedoelde binnendringing in de epidurale ruimte of dura zonder dat de interventionist het weet. In de lumbale en lagere thoracale regio bestaat de dorsomediane plooi (plica mediana dorsalis).13 De dorsomediane plooi verdeelt de epidurale ruimte in drie compartimenten: ventrale en twee dorsolaterale compartimenten. De dorsomediane plooi beïnvloedt ook de breedte van de ruimte dorsaal, die slechts 2 mm of minder kan zijn.13 De aanwezigheid van de dorsomediane plooi kan de epidurale injecties beïnvloeden. De kleinere breedte kan leiden tot dural punctie met een midline interlaminaire benadering.13 Bovendien kunnen de gescheiden compartimenten leiden tot onvolledige doorstroming van medicatie. Binnen de ruggenmergzak is het ruggenmerg aanwezig tot ongeveer L2. Uit het ruggenmerg komen wortels voort die de ventrale en dorsale zenuwwortels vormen en inferieur passeren. Deze wortels verlaten de ruggenmergzak waarbij de dura de wortelhuls vormt. De dura eindigt aan de proximale rand van het DRG. De dorsale en ventrale wortels smelten vervolgens samen tot de spinale zenuw bij het verlaten van het neurale foramen. De dura strekt zich uit als het epineurium van de spinale zenuw. Vezelig weefsel van de anterieure en posterieure epidurale ruimte strekt zich uit als de epiradiculaire schede. De epiradiculaire schede omsluit het achterwortelganglion en de spinale zenuw. De epiradiculaire schede is het doelwit voor een diagnostische selectieve injectie van de spinale zenuwwortel wanneer deze het foramen verlaat. Het foramen wordt in superieure en inferieure richting gevormd door de pedicula van respectievelijk de superieure en de inferieure wervels. Het superieure gewrichtsproces van het zygapophyseale gewricht vormt de achterwand. De voorste wervelplaat en de schijf vormen de voorste wand. Het foramen bestaat uit een ingangs-, een midden- en een uitgangszone. In de middenzone van het foramen bevinden zich het DRG, de ventrale wortel, de nervus sinuvertebralis en de vasculaire verbindingen. Bij het naderen van de uitgangszone smelten de ventrale wortel en het DRG samen tot de spinale zenuw. In het algemeen is de relatie van de DRG tot de pedikel onmiddellijk inferieur in 90%, mediaal 2%, en inferolateraal in 8%.14 In de lumbale wervelkolom kan de plaats van de DRG echter variëren afhankelijk van het niveau van de lumbale wervelkolom.15 Hamanaishi en Tanaka,15 die de plaats van 442 DRGs in 104 MRI-scans onderzochten, rapporteerden (1) extraforaminale lokalisatie in 100% op L2, 48% L3, 27% L4, en 12% L5; (2) intraforaminale lokalisatie in 52% L3, 72% L4, en 75% L5; en (3) intraspinale lokalisatie in 13% L5 en 65% S1. In de halswervelkolom komt de spinale zenuw uit in het inferieure aspect van het foramen met vasculaire structuren in het superieure aspect van het foramen. De spinale zenuw ligt posterieur aan de vertebrale arterie.16 In de lumbale wervelkolom liggen de spinale zenuw en de vaten in het superieure aspect van het foramen. Bij het verlaten van het foramen verloopt de spinale zenuw inferieur, lateraal en anterior. Het ruggenmerg krijgt bloedtoevoer naar het achterste derde deel via de twee posterieure spinale arteriën. De spinale slagaders achteraan komen voort uit de inferieure cerebellaire slagaders achteraan. De posterieure spinale slagaders bestaan uit plexiforme kanalen en lopen langs de aanhechtingslijn van de dorsale wortels van de spinale zenuwen.17 De slagaders worden ook gevoed door de posterieure radiculaire slagaders. De anterieure spinale arterie ontspringt uit de wervelslagader en is alleen toereikend voor de bovenste cervicale regio.17 De wervelslagader ontspringt uit de subclavianus en komt het costotransverse foramen binnen bij C6 en verlaat deze bij C1 en kruist posterior achter de boog van C1 alvorens via het foramen magnum de schedel binnen te gaan. Vertakkingen van de wervelslagader dalen af en vormen één enkele slagader, de voorste wervelslagader. De voorste wervelslagader krijgt op verschillende plaatsen in de wervelkolom extra aanvoer. De voorste spinale slagader wordt onderverdeeld in cervicale, thoracale en lumbale segmenten.18 Spinale slagaders die voortkomen uit de vertebrale, subclavische, intercostale, aortale en iliacale slagaders komen binnen via het foramen intervertebrale en verdelen zich in de anterieure en posterieure radiculaire slagaders.17 De meerderheid van de radiculaire slagaders voedt hoofdzakelijk de zenuwwortel. Een variabel aantal anterieure radiculaire slagaders helpen de anterieure spinale slagader te voeden. Deze aanvoerslagaders zijn grotere slagaders en worden radiculomedullaire slagaders genoemd.19 Deze slagaders kunnen binnen de balzak opstijgen en afdalen om de voorste spinale slagader te bevoorraden. Een variabel aantal van deze aanvoerslagaders is aanwezig in de cervicale regio, maar ten minste één of twee zijn typisch aanwezig, gewoonlijk binnendringend ter hoogte van C5-6.20 Onder T8 verloopt de belangrijkste aanvoer van de voorste spinale slagader via de slagader van Adamkiewicz.19 Onderbreking van deze slagader kan resulteren in een infarct van het voorste tweederde deel van het ruggenmerg, het voorste spinale slagadersyndroom. De arterie van Adamkiewicz ontstaat als een tak van de aorta en komt in 85% van de gevallen links binnen ter hoogte van T9-L2, maar kan zo laag als S1 binnenkomen.21,22 Een rechtszijdige radiculomedullaire arterie in de lumbale regio kan bijdragen aan de anterieure spinale arterie. Beschadiging van een radiculomedullaire slagader brengt de circulatie naar het ruggenmerg in gevaar met het risico van ischemie of infarct. De afvoer van bloed uit het ruggenmerg geschiedt via de anterieure en posterieure spinale aders. Deze aders monden uit in radiculaire aders die op hun beurt uitmonden in de epidurale veneuze plexus. De plexus verlaat het foramen intervertebrale en gaat over in de externe veneuze plexus. Het bloed draineert vervolgens naar de vertebrale, intercostale en lumbale venen.17