Matthew A.Wert, MD
Surgical Resident
Orthopedic Surgery
Kingsbrook Jewish Medical Center
Brooklyn, NY
St. Vincent’s Hospital
New York, NY
Umut Sarpel, MD
Surgical Oncology Fellow
Department of Surgery
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Celia M. Divino, MD
Chief
Division of General Surgery
Department of Surgery
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Small bowel volvulus is een zeldzame aandoening die zeer snel levensbedreigend kan worden. De precieze oorzaak is onbekend, maar voedingsgewoonten of de aanwezigheid van dunne darm diverticula kunnen bijdragen. De symptomen zijn meestal aspecifiek en de chirurg moet de aandoening snel diagnosticeren en behandelen om darmschade als gevolg van vasculaire aantasting te voorkomen. Hoewel er geen gouden standaard bestaat voor de diagnose van een volvulus in de dunne darm, is een computertomografiescan (CT) tot op heden het meest betrouwbare diagnostische hulpmiddel. De behandeling is bijna altijd chirurgisch en moet onmiddellijk worden uitgevoerd om een optimaal resultaat te garanderen. Wij rapporteren een geval van een dunne darm volvulus die zich ontwikkelde onafhankelijk van de embolische en trombotische risicofactoren van de patiënt voor mesenterische ischemie.
Case report
Een 52-jarige, dunne, gespierde, Hispanic man presenteerde zich in onze instelling met een 4 uur durende geschiedenis van ernstige, constante en diffuse buikpijn. De pijn had hem midden in de nacht wakker gemaakt en ging gepaard met misselijkheid, braken en twee episoden van niet-bloedige diarree. Er leken geen verzachtende of verergerende factoren te zijn, en hij meldde geen andere recente episoden van buikpijn. De patiënt was nog niet eerder geopereerd, maar zijn medische voorgeschiedenis bevatte coronaire hartziekte met een ejectiefractie van 20%, atriumfibrillatie en jicht. Zijn medicatie bestond uit digoxine, warfarine, furosemide, colchicine, lisinopril, celecoxib, en allopurinol. Zijn sociale geschiedenis was veelzeggend voor een 15-pack-jaar geschiedenis van roken.
Bij lichamelijk onderzoek, was de patiënt afebrile en normotensief, maar vertoonde sinus tachycardie met 110 slagen per minuut. Hartslag was voelbaar in alle vier de ledematen. Zijn buik was zacht en niet verwrongen, en de buikpijn werd niet verergerd door palpatie. Er waren geen aanwijzingen voor peritonitis. Een rectaal onderzoek was onopvallend en negatief voor occult bloed. De patiënt had duidelijk pijn, maar zijn symptomen leken niet in verhouding te staan tot de bevindingen van het lichamelijk onderzoek.
Laboratoriumonderzoeken waren nietszeggend. Een CT-angiogram toonde een wijd gepatenteerde coeliacale stam en superieure mesenteriale slagader. Een abdominale CT-scan toonde een werveling van het mesenterium distaal van de take-off van deze vaten, met verstoring van de arteriële bloedstroom en veneuze congestie van de distale dunne darm (figuur). Deze bevindingen werden in overeenstemming geacht met een dunne darm volvulus.
De patiënt onderging een spoed laparotomie. Bij het binnenkomen van de buik, werden geen ascites gezien. Het grootste deel van de dunne darm was goed doorbloed, maar er was een 3 voet segment van schemerig uitziend ileum. Het mesenterium van dit segment was op zichzelf gedraaid. Het losmaken van het mesenterium herstelde onmiddellijk de reperfusie van de darm, en de ischemie keerde snel om. Een grondig onderzoek van het abdomen bracht geen andere anatomische afwijkingen aan het licht, zoals interne hernia’s of malrotatie.
De patiënt herstelde zonder problemen en werd op postoperatieve dag 5 naar huis ontslagen. Hij werd 1 week later opnieuw in het ziekenhuis opgenomen vanwege een volledige obstructie van de dunne darm, waarvoor adhesiolyse nodig was. De patiënt herstelde volledig na deze ingreep.
Discussie
Kleine darm volvulus verwijst naar de abnormale draaiing van een lus van de darm rond de as van zijn eigen mesenterium.1 Deze draaiing kan mechanische obstructie, vasculaire compromis, of beide veroorzaken. Wanneer de volvulus van de dunne darm een torsie veroorzaakt rond de mesenteriale vasculatuur, kan dit leiden tot ischemie van de darm en uiteindelijk tot gangreen. Bij wurgobstructies is veneuze obstructie meestal de initiërende factor, die kan leiden tot arteriële occlusie en snelle ischemie van de darmwand tot gevolg kan hebben. Hoewel volvulus van de dunne darm zeldzaam is, heeft het een sterftecijfer tussen 9% en 35%, afhankelijk van de aanwezigheid van onderliggende necrose.2,3
Een van de interessantste details van volvulus van de dunne darm is de verhoogde provalentie voor bepaalde etnische groepen. In Noord-Amerika en West-Europa is de jaarlijkse incidentie 1,7 tot 5,7 gevallen per 100.000, maar veel hogere percentages van 24 tot 60 gevallen per 100.000 zijn waargenomen in Afrika, Azië, het Midden-Oosten en India.2,3 Het verhoogde percentage bij deze bevolkingsgroepen wordt toegeschreven aan regionale voedingsgewoonten. De inname van grote hoeveelheden vezelrijk voedsel na perioden van langdurig vasten kan een rol spelen. Zo is de incidentie van volvulus van de dunne darm hoger tijdens de maand Ramadan, wanneer moslims overdag vasten en na zonsondergang een grote maaltijd nuttigen.4 In Ethiopië is de typische patiënt met primaire volvulus van de dunne darm een jongvolwassen man uit een plattelandsgebied wiens dieet volumineus is en voornamelijk uit granen bestaat.4 In een onderzoek bij 235 patiënten van Zuid-Ethiopische afkomst werd vastgesteld dat 98 patiënten (41,7%) die een operatie ondergingen om een acute darmobstructie te verhelpen, een volvulus van de dunne darm hadden.5 Deze aandoening kwam het vaakst voor bij boeren, die bekend staan om hun vezelrijke voeding.5
P
Een groot divertikel van de dunne darm zou ook de oorzaak kunnen zijn van een volvulus van de dunne darm.6 De incidentie van diverticula van de dunne darm in één studie van patiënten met volvulus van de dunne darm was 35%, wat significant hoger is dan het percentage van 1% dat in de controlegroep werd waargenomen ( < .01).7 Het divertikel kan dienen als een aanknopingspunt, waardoor torsie rond het mesenterium ontstaat.
De klinische presentatie van onze patiënt en de voorgeschiedenis van atriumfibrilleren en roken leidden tot de vermoedelijke diagnose van mesenterische ischemie door een embolische of trombotische gebeurtenis. Bovendien nam hij digoxine, waarvan bekend is dat het darmischemie induceert door vasoconstrictie van de splanchnische circulatie.8 De mesenterische ischemie van deze patiënt werd echter niet veroorzaakt door een van deze etiologie.
De diagnose van een dunne darm volvulus is een uitdaging, omdat de voornaamste symptomen – buikpijn, misselijkheid en braken – niet specifiek zijn.8 De mate van buikpijn hangt rechtstreeks af van de duur van de vasculaire aantasting en niet van de mate van de onderliggende darmobstructie.3 De laboratoriumwaarden zijn al even aspecifiek, en afwijkingen komen inconsistent voor.
Terwijl het mogelijk is om te vertrouwen op conventionele röntgenfoto’s om een diagnose van dunne darmobstructie te verkrijgen, is dit onvoldoende om een diagnose van dunne darm volvulus vast te stellen. Een CT-scan is doeltreffender, omdat deze de verdraaiing van de mesenteriale slagader en ader toont van hun normale proximale locatie naar een omgekeerde distale oriëntatie. Vaak kan een “krans” worden gevisualiseerd waar de mesenterische plooien en de darm de superieure mesenterische ader omcirkelen.9,10 Het “whorl sign” is nuttig bij het nemen van beslissingen over de noodzaak van een operatie, in combinatie met andere aanwijzingen, zoals darmischemie, die wordt gesuggereerd door een verdikking van de darmwand of pneumatose.
Verschillende medische behandelingen zijn beschikbaar om intrapelvische endometriose te behandelen, die allemaal in de eerste plaats afhankelijk zijn van het creëren van een hypo-oestrogene omgeving die de endometriose ontdoet van voedende hormonale stimulatie. Laaggedoseerde oestrogene orale anticonceptiva worden vaak gebruikt om de pijn van endometriose te verlichten en de omvang van de celgroei te beperken. Medische behandeling van extrapelvische endometriomen is echter over het algemeen ineffectief gebleken.2,13 Dit gold voor onze patiënte, die orale anticonceptiepillen slikte maar nog steeds tumorgroei en symptomen ondervond. Aangezien medische behandeling niet effectief is, blijft chirurgische excisie de behandeling van keuze. Chirurgie is in de overgrote meerderheid van de gevallen curatief voor extrapelvisch endometrioma.
Een gewone abdominale röntgenfoto is niet voldoende om te bepalen wanneer conservatieve behandeling voor een darmobstructie gerechtvaardigd is of wanneer operatieve behandeling noodzakelijk wordt. Tot op heden is het meest betrouwbare diagnostische hulpmiddel een CT-scan, en de chirurg moet de aandoening snel diagnosticeren om darmnecrose te voorkomen.1 Onmiddellijke chirurgie is de behandeling van keuze om progressie naar onomkeerbare ischemie te voorkomen.
Conclusie
Hoewel volvulus van de dunne darm een zeldzame diagnose is, is de aandoening levensbedreigend en vereist meestal chirurgische noodbehandeling om ernstige morbiditeit of mortaliteit te voorkomen. De ontwikkeling van volvulus van de dunne darm is in verband gebracht met diverticula en het eten van vezelrijk voedsel. Patiënten presenteren zich vaak met aspecifieke symptomen, waaronder buikpijn, misselijkheid en braken. De resultaten van laboratoriumtests kunnen variëren en zijn zelden doorslaggevend. In gevallen van darmobstructie is een CT-scan de meest effectieve beeldvormingsmethode om de diagnose te stellen en de juiste behandeling voor te stellen. Vaak zal een krans teken aanwezig zijn, waar de mesenterische plooien en de darm de superieure mesenterische ader omsluiten. Wanneer de diagnose volvulus van de dunne darm wordt gesteld, is onmiddellijke operatie raadzaam om ernstige complicaties, zoals ischemie en necrose, te voorkomen.
- Katis PG, Dias SM. Volvulus: een zeldzame draai aan dunne-darmobstructie. CMAJ. 2004;171(7):728.
- Roggo A, Ottinger LW. Acute dunne darm volvulus bij volwassenen. Een sporadische vorm van wurgende intestinale obstructie. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
- Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
- Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in Northwestern Ethiopia. East Afr Med J. 1998;75(9):549-552.
- Demissie M. Small intestinal volvulus in Southern Ethiopia. East Afr Med J. 2001;78(4):208-211.
- Chou CK, Mark CW, Wu RH, et al. Large diverticulum and volvulus of the small bowel in adults. World J Surg. 2005;29(1): 80-82.
- Bernstein SM, Russ PD. Midgut volvulus: a rare cause of acute abdomen in an adult patient. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
- Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Dunne darm. In: Eerste beginselen van de gastro-enterologie: The Basis of Disease and an Approach to Management. AstraZeneca Canada Inc. Beschikbaar op: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Accessed April 25, 2007.
- Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
- Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.