Clinische voorgeschiedenis: Een 45-jarige Afro-Amerikaanse vrouw zonder zwangerschapsverlof kwam op de spoedeisende hulp klagend over een niet uitstralende pijn van 8/10 diep in haar vagina. De patiënte gaf toe de laatste 5 jaar vaginale pijn te hebben, maar op de dag van opname was haar pijn duidelijk toegenomen ten opzichte van de uitgangswaarde. Er is ook urine-incontinentie bij hoesten en lachen. Ze had een totale heupprothese aan de rechterkant als gevolg van een auto-ongeluk 25 jaar geleden. Onderzoek van het bekken was significant voor postoperatieve veranderingen aan de rechterkant, asymmetrie van de vulva, en uitstulping van de gehele baarmoeder voorbij de introitus.
Discussie: Bekkenorgaanprolaps (POP) is een veel voorkomende aandoening bij vrouwen, vooral bij ouderen. Tegen 2030 zal naar schatting meer dan een vijfde van de vrouwen minstens 65 jaar oud zijn en een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van POP.(20,18) POP kent echter geen significante morbiditeit, en in wezen geen mortaliteit (17) en kostte tussen 2005 en 2006 naar schatting 300 miljoen dollar voor behandeling in de ambulante zorg.(16) Verschillende studies meldden tussen 2,9 tot 8 procent van de vrouwen symptomen als gevolg van POP. De werkelijke prevalentie van vrouwen met POP is moeilijk te berekenen vanwege 1) de verschillende drempels die studies gebruiken bij het bepalen van symptomatische POP en 2) vrouwen die leven met POP-symptomen maar geen medische interventie zoeken, is waarschijnlijk aanzienlijk, maar blijft onbekend.(12, 14, 18)
Risicofactoren voor het ontwikkelen van bekkenbodemprolaps worden geassocieerd met trauma, stress en zwakte van de bekkenbodem. Meerdere studies hebben pariteit, gevorderde leeftijd, hoge body mass index (BMI) en bepaalde etniciteit in verband gebracht met een verhoogd risico op het ontwikkelen van deze afwijking.(9,14, 17,18, 19) De casus die hier wordt gepresenteerd is een nullipare jonge Afro-Amerikaanse vrouw-wiens ras correleert met een lager risico op het ontwikkelen van POP(7)-zonder bekende risico’s voor POP die procidentia ontwikkelde, of totale prolaps van haar baarmoeder door de vaginale introïtus, door een ongebruikelijke etiologie. Echografie wordt al meer dan 20 jaar door clinici gebruikt om patiënten met een bekkenbodemverzakking te beoordelen.(5) Naast het routinebekkenonderzoek biedt beeldvorming een objectieve en reproduceerbare bevestiging van de bevindingen van het routinebekkenonderzoek en detecteert het eventuele incidentele pathologie in de regio.(10) Translabiale/transperineale echografie geeft een sagittaal beeld van alle drie de compartimenten in het bekken, en identificeert het (de) neergedaalde orgaan (organen) en de omvang van het defect op een wijze die sterk correleert met de Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) classificatie.(4) Het standaard 2D-beeld toont de symfyse van het schaambeen anterieur, de urethra en blaashals, de vagina, de baarmoederhals, het rectum en het anale kanaal. Een horizontale lijn die loopt vanaf de inferiorposterior rand van de pubic symphysis dient als referentie voor metingen die in rust en bij maximale valsalva worden verricht.(5)
Op vergelijkbare wijze levert magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) een midsaggitaal beeld van het bekken op, zowel in rust als met de patiënt in valsalva. Referentie op de H lijn, M lijn, Orgaan prolase (HMO) systeem is gebaseerd op drie anatomische lijnen ten opzichte van de schaambeen symfyse, het stuitbeen, en het rectum. De lijn van de schaambeenverbinding naar het stuitbeen, de pubococcygeale lijn (PCL), sluit aan op de puborectale lijn (H-lijn) ter hoogte van de schaambeenverbinding. De derde lijn – de M-lijn – verbindt het rectale uiteinde van de H-lijn en staat loodrecht op de PCL, waardoor een driehoek van negentig graden wordt gevormd.(2) Door de hogere resolutie heeft MRI het extra voordeel dat de ontspanning van de bekkenbodem kan worden geëvalueerd met metingen van de bekkendaling (M-lijn ≥2 cm) en de levator hiatus (H-lijn ≥6 cm).(1)
Defecten aan de fascia pubocervicalis en de fascia arcus tendineus worden geacht de oorzaak te zijn van respectievelijk centrale en laterale defecten in het voorste compartiment.(13) Beeldvorming kan voor de chirurg van onschatbare waarde zijn omdat hiermee de echte blaasverzakkingen en de positie van de urethra preoperatief kunnen worden gevisualiseerd, zodat de kans op een gemiste diagnose wordt geminimaliseerd, aangezien stressincontinentie vaak secundair kan zijn aan andere pathologieën, zoals hypermotiliteit van de urethra: een urethrale afdaling van 20-30 mm bij valsalva met echografie.(5)
Baarmoederverzakkingen zijn over het algemeen gemakkelijk vast te stellen bij onderzoek van het bekken, maar in gevallen van procidentie, zoals in dit geval, is de diagnose van gelijktijdige verzakkingen moeilijk zonder radiografische beeldvorming.(3,5)
Rectale verzakkingen zijn het moeilijkst vast te stellen bij lichamelijk onderzoek, vooral bij vrouwen met meervoudige orgaanverzakkingen, en onbedoeld concurreren ze om de voelbare ruimte door de vagina.(3) Met beeldvorming kunnen artsen het achterste compartiment beoordelen voorbij de grenzen van een eenvoudig bekkenonderzoek en onderscheid maken tussen echte rectoceles, perineale hypermotiliteit en rectale intususceptie.(5)
Vóór de komst van 3D-echografie was MRI onbetwist superieur in het in beeld brengen van anatomische variaties in de bekkenbodem. Nieuwere echografieën geven nu een vergelijkbaar beeld van de bekkenbodem, waarmee trauma’s van de levator en de omliggende fascia kunnen worden geïdentificeerd.(5) Echografie biedt het voordeel dat het axiale vlak kan worden gekanteld en de resolutie in het interessegebied kan worden geoptimaliseerd.(5) Studies over de hiatus van de levator zijn begonnen met het vaststellen van parameters voor het definiëren van abnormaliteiten in dit beeld. Bijvoorbeeld, een distensie groter dan 25cm2 bij valsalva wordt gedefinieerd als “ballonvorming”.(6) Het nut van deze technologie heeft echter enkele beperkingen. Beoordelingen op basis van het gebied van levator hiatus distensie associëren alleen met voorste compartiment prolaps, niet het achterste compartiment.(11)
Een intra-abdominale echografie werd uitgevoerd tijdens de lichamelijke evaluatie van deze patiënt, en misschien zou een translabiale echografie gepast zijn geweest om prolaps van het achterste compartiment uit te sluiten. MRI van het bekken werd echter uitgesteld om de volgende redenen: interferentie veroorzaakt door haar metalen femurimplantaat, het onderzoek is niet superieur bevonden aan klinisch onderzoek voor het opsporen van prolaps in het voorste en centrale compartiment (8), en beperkte beschikbare middelen voor diensten voor behoeftigen. In plaats daarvan werd een IVP besteld op verdenking van pathologie van de urinewegen secundair aan haar stressincontinentie. Ongeveer 20,6% van de patiënten met ernstige POP ontwikkelt hydronefrose indien onbehandeld.(21) De IVP-bevindingen waren significant voor milde hydronefrose van de linkernier secundair aan een verzakte blaas en postoperatieve reparaties in overeenstemming met de voorgeschiedenis van de patiënte van een auto-ongeluk (Fig 1). Vervolgens werd een nier- en bekken CT besteld voor verder onderzoek van haar urine- en bekkenbevindingen.
Hydronefrose, verzakte blaas, uterus procidentia en posttraumatische bekkenanatomische veranderingen werden allemaal bevestigd op de CT (Fig 2-4). De urinewegen waren intact, wat wijst op een lichte obstructie van de linker ureter en een langzame progressie van hydronefrose, waardoor deze patiënte de behandeling meerdere jaren kon uitstellen zonder blijvende nierschade op te lopen.
]
Figuur 1: IVP
]
Figuur 2: CT-topogram
]
Figuur 3: Axiale CT die linker hydronefrose aantoont
]
Figuur 4: Axiale CT toont laagliggende urineblaas
Deze patiënte heeft al meerdere pessariumpogingen gefaald en is daarom een uitstekende kandidaat voor chirurgische behandeling. Behandeling van stressincontinentie met zowel een pessarium als een sling is een effectief middel gebleken om de ernst van de hydronefrose bij patiënten met POP stadium 4 te verminderen, met de mogelijkheid van volledige genezing.(15, 21) Deze patiënte zal waarschijnlijk een sling ondergaan en gelijktijdig een hysterectomie om respectievelijk haar prolapsed blaas en uteriene procidentia te corrigeren.
Vóór ontslag toonde de patiënte belangstelling voor een definitieve behandeling en werd vervolgens de volgende dag ingepland voor een urogynaecologisch onderzoek. Gezien haar unieke chirurgische voorgeschiedenis en haar onvermogende status, zou het nuttig zijn om de urogynecologie de geschiktheid van een MRI voor dit specifieke geval te laten bepalen.
1. Barbaric ZL, Marumoto AK, Raz S. Magnetic resonance imaging van het perineum en de bekkenbodem. Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
2. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Rol van statische en dynamische MR-beeldvorming bij chirurgische bekkenbodemdisfunctie Radiographics. 2008 Jul-Aug;28(4):949-67. doi: 10.1148/rg.284075139.
3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Grading pelvic floor prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999;54:454-457
4. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):511-4
5. Dietz HP, Pelvic floor ultrasound: a review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 202, Issue 4, April 2010, Pages 321-334, ISSN 0002-9378, 10.1016/j.ajog.2009.08.018.
6. Dietz HP, Shek K, B. Clarke Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (2005), pp. 580-585
7. Graham CA, Mallett VA. Race as a predictor of urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001;185:116-20
8. Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):953-8. doi: 10.1007/s00404-012-2381-8. Epub 2012 Jun 8.
9. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
10. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance Interrater reliability and physical examination of the pubovisceral portion of the levator ani muscle, validity comparisons using MR imaging Neurourol Urodyn, 25 (2006), pp. 50-54
11. Majida M, Braekken I, Bø K, Benth J, Engh M. Anterieure maar niet posterieure compartiment prolaps is geassocieerd met levator hiatus gebied: een drie- en vier-dimensionale transperineale echografie studie BJOG. 2011 Feb;118(3):329-37. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02784.x. Epub 2010 Dec 7
12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300:1311.
13. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. Dynamic MR imaging of pelvic organ prolapse: spectrum of abnormalities. RadioGraphics 2000;20:1567–1582.
14. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Symptomatische bekkenbodemverzakking: prevalentie en risicofactoren in een populatiegebaseerd, raciaal divers cohort. Obstet Gynecol 2007; 109:1396.
15. Stepp, KJ, Walters, MD. Anatomy of the lower urinary tract, rectum and pelvic floor. In: Urogynecology and Reconstructive Surgery, 3rd ed, Walters, M, Karram, M (Eds), Mosby, Philadelphia 2007. p. 24.
16. Sung VW, Washington B, Raker CA. Costs of ambulatory care related to female pelvic floor disorders in the United States. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1.
17. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795.
18. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, Hammarström M. Prevalentie van symptomatische bekkenorgaanverzakkingen in een Zweedse populatie. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16:497.
19. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Leeftijdsgebonden bekkenbodemmodificaties en risicofactoren voor prolaps bij postmenopauzale vrouwen. Menopause 2010; 17:204.
20. US Census Bureau. US interim projections by age, sex, race, and Hispanic origin, 2000-2050. .http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/ 21. Wee WW, Wong HF, Lee LC, Han HC Incidentie van hydronefrose bij ernstige uterovaginale of vault prolaps Singapore Med J. 2013 Mar;54(3):160-2.