BIPOLAR DISORDER
Zoals bij veel medische aandoeningen is het vaststellen van schildklierdisfunctie een kwestie van gradatie; de cutoffs van het standaardbereik worden als richtlijn gebruikt. In een artikel in het American Journal of Psychiatry beweren Cohen en collega’s1 dat een niveau hoger dan 2,5 mIU/L van het thyroïd stimulerend hormoon (TSH) niet normaal is. Zoals in het artikel wordt besproken, is het bereik van TSH in de algemene bevolking geen klokvormige curve; het is eerder scheef, zoals schematisch wordt weergegeven in de figuur. Meer dan 90% van de mensen zonder schildklierproblemen heeft een TSH-waarde van minder dan 2,5. Het midden van het “normale” bereik van het laboratorium is niet het midden van het bereik! Een meting van 2,5 is eerder het einde van normaal dan het midden. Wat betekent dit voor onze klinische praktijk?
Wanneer u schildklierhormoon voorschrijft, richt u dan op de mediaan voor de leeftijd
Wanneer u schildklierhormoon voor de stemming voorschrijft, richt u dan op een TSH dat ten minste rond de mediaan voor de leeftijd ligt, zoals weergegeven in de tabel.2 Om even te onthouden: richt u op ongeveer 1,5 tot de leeftijd van 50 jaar, op ongeveer 1,6 tot de leeftijd van 60 jaar, op ongeveer 1,7 tot de leeftijd van 70 jaar, en op ongeveer 1,8 tot de leeftijd van 80 jaar.
Waarom de mediaan voor de leeftijd? Het is een mooi eufemisme voor “ga laag!” Veel artsen zullen te kort schieten, TSH in het normale laboratoriumbereik duwen en het TSH van patiënten op 2,5 tot 3,0 laten staan. Maar bij zware depressies zijn TSH-niveaus tussen 2,5 en 4,0 in verband gebracht met ernstiger symptomen, en sommige gegevens wijzen op een slechtere respons op de behandeling.1 In een onderzoek naar bipolaire depressie vonden de onderzoekers bijvoorbeeld “dat de resultaten relatief slecht waren tenzij patiënten TSH-waarden onder de mediaan hadden. “3
Volgens het overzicht in het American Journal of Psychiatry moet men doses gebruiken die voldoende zijn om onder de 2,0 te komen als een eerste doel. Bij follow-up, als er doelverschijnselen blijven bestaan die zouden kunnen reageren op schildklierhormoon, “kan een volledige proef met suppletie een doel-TSH in de buurt van 1 vereisen,” legden Cohen en collega’s1 uit (nadruk op mij).
Initiële dosering is geen 25 mcg levothyroxine
Als het je doel is om het TSH van de patiënt tussen 1,0 en de mediaan voor leeftijd te krijgen, hoeveel levothyroxine moet je dan gebruiken? Volgens Cohen en collega’s,1 “kunnen de eerste doses of verhogingen van doses laag zijn, 50 mcg/dag voor T4.” Maar als ik kijk naar wat mijn collega’s voorschrijven, inclusief die van eerstelijns zorgverleners, lijkt het erop dat clinici 50 mcg niet “laag” vinden, maar meer gemiddeld-agressief.
Initiële dosering is niet 25 mcg levothyroxine (vervolg) >
Ter vergelijking, we zouden kunnen zeggen dat echt agressief 100 mcg/dag is om mee te beginnen en wekelijks met die hoeveelheid te verhogen: dat is het protocol voor de suprafysiologische benadering die vorige maand in deel 1 van deze serie is beschreven. (Kort overzicht: levothyroxine wordt gebruikt als een behandeling voor bipolaire depressie in doses die voldoende zijn om het TSH te onderdrukken tot onder de ondergrens van normaal. Twee gerandomiseerde onderzoeken hebben een grotere werkzaamheid aangetoond dan placebo).
Beginnen met 75 mcg zou een middenweg kunnen zijn, maar mijn ervaring is dat de meeste behandelaars dat te alarmerend zullen vinden, zelfs als de instructies van de patiënt zijn “een halve pil gedurende een week en dan één per dag”. Laten we eens een ander referentiepunt proberen: aanbevelingen na thyroïdectomie. Deze variëren van 1,6 mcg/kg tot 2,1 mcg/kg, hoewel een op de BMI gebaseerd systeem al begint met 1,1 mcg/kg voor patiënten met ernstig overgewicht.4,5 Voor een patiënt die 80 kg weegt, variëren deze op het gewicht gebaseerde doses van 88 mcg tot 168 mcg per dag. Dat geeft u enig idee van de uiteindelijke dosis als u de schildklier van de patiënt zou overnemen met uw vervangende dosis.
Maar uw startdosis zal waarschijnlijk niet worden bepaald door een algoritme of zelfs de BMI van uw patiënt. Het zal worden bepaald door uw eigen angst om schade te berokkenen door te hoog te doseren. Immers, als u te laag bent, zult u daar uiteindelijk komen met behulp van seriële TSH-metingen.
Dus, de vraag over de initiële dosis komt neer op dezelfde vraag waarmee ik u in deel 1 van deze serie achterliet: Wat is het risico dat het TSH onder de ondergrens van het labnormale bereik komt? Dat is waar we in deel 3 op terug zullen komen. Voor nu, onthoud: streef naar “mediaan voor leeftijd” en stop niet tot u daar bent.
Heeft u iets te zeggen? Schrijf ons op [email protected] om uw mening te geven. We kunnen uw brief aan het eind van dit artikel plaatsen, eventueel met een reactie van de auteur. Vermeld uw volledige naam, titel en affiliatie om in aanmerking te komen. Reacties gesloten twee weken na publicatiedatum.
Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd op 8/1/18 en is sindsdien bijgewerkt.
Disclosures:
Dr. Phelps is in 2008 gestopt met het accepteren van honoraria van farmaceutische bedrijven, maar ontvangt honoraria van McGraw-Hill en W.W. Norton & Co. voor zijn boeken over bipolaire stoornis.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Antidepressant-Resistant Depression in Patients With Comorbid Subclinical Hypothyroidism or High-Normal TSH Levels. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Leeftijdsspecifieke TSH-referentiebereiken hebben minimale invloed op de diagnose van schildklierdisfunctie. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Langzamere behandelingsrespons bij bipolaire depressie voorspeld door lagere schildklierfunctie voorafgaand aan de behandeling. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Using body mass index to predict optimal thyroid dosing after thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Prospective Intervention of a Novel Levothyroxine Dosing Protocol Based on Body Mass Index after Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.