Achtergronden
Dokters van de spoedeisende hulp en andere clinici komen regelmatig patiënten tegen met klachten van zachte weefsels. Vaak bestaat er diagnostische onzekerheid over de vraag of een patiënt cellulitis, een abces, of beide heeft. Een prospectieve observationele studie door Tayal et al,1 toonde aan dat bedside ultrasound hielp bij het identificeren en differentiëren van abces versus cellulitis, waardoor het management bij de helft van de patiënten werd gewijzigd.
Anatomie
De zachte weefsellagen die met echografie kunnen worden gevisualiseerd, omvatten de epidermis/dermis, de subcutane laag, de fascie, de spieren en het bot (figuur 1).
De epidermis en dermis zijn met echografie niet van elkaar te onderscheiden en verschijnen als één enkele dunne heldere laag. Onder de epidermis en dermis, verschijnt de subcutane laag als donkere laag, die vet en heldere bindweefsellaag voorstelt. Diep daaronder bevindt zich de fascie, die een lineaire heldere laag is. Onder de fascie zijn spierfascikels te zien, die verschijnen als heldere strepen in een fibrillair patroon.
Voorbereiding en techniek
Echografie van zacht weefsel moet worden uitgevoerd met een hoogfrequente lineaire sonde (5-12 MHz of hoger), omdat op die manier oppervlakkige structuren met een hogere resolutie kunnen worden gescand. Voor diepere structuren kan in plaats daarvan een kromlijnige sonde worden gebruikt; deze beelden zullen echter een lagere resolutie hebben.
Voor praktische en infectie-controle doeleinden, wordt een tegaderm barrière dressing aanbevolen voor het afdekken van het uiteinde van de sonde (figuur 2). Structuren moeten in ten minste twee vlakken worden bekeken (d.w.z. longitudinaal en korte as).
Cellulitis
Cellulitis is een veel voorkomende aandoening van huid en weke delen, die vrij gemakkelijk met echografie kan worden gevisualiseerd, hoewel het uiterlijk ervan wel enigszins varieert afhankelijk van de ernst ervan. Vroegtijdige cellulitis kan subtiel zijn met een verhoogde echogeniciteit van de huid/subcutane vetlagen. Naarmate cellulitis vordert, heeft het de meer karakteristieke verschijning van “kasseien”, gebieden van hyperechoïsche eilanden van vetkwabben gescheiden door hypoechoïsch vocht (figuur 3)
. Deze bevinding is echter niet specifiek voor cellulitis alleen, maar kan ook worden waargenomen bij andere aandoeningen die interstitiële zwelling veroorzaken, zoals congestief hartfalen en perifeer oedeem.
Abscess
Abscess op echografie kan worden gevisualiseerd als een hypoechoïsche verzameling in de subcutane ruimte (figuur 4). Het bevat vaak materiaal van gemengde echogeniciteit, en er kunnen interne septaties in het abces zijn. Eenvoudige cysten zien eruit als een anechoïsche vloeistofverzameling. Op echografie kan zowel bij abcessen als bij cysten een posterieur akoestisch versterkingsartefact worden waargenomen.
Een beetje neerwaartse druk uitoefenen met de lineaire transducer op het abces kan wervelingen of beweging in de abcesholte veroorzaken, en wordt informeel “pustalsis” genoemd (figuur 5).
Lymfeklieren
Het is soms belangrijk en nuttig om een onderscheid te maken tussen een abces en een vergrote lymfeklier, vooral in de oksel en de liesstreek. Echografie kan ook helpen bij het maken van onderscheid tussen deze twee aandoeningen. Lymfeklieren hebben een echogeen hilum of centrum, waarbij de periferie van de lymfeklier donkerder lijkt. (Figuur 6)
Als kleur wordt aangebracht op het gebied, kan de bloedstroom naar de node worden gezien. Echografie kan een onnodige incisie- en drainageprocedure bij een patiënt met lymfadenopathie voorkomen.
Conclusie
Echografie van het bed is een nuttig en gemakkelijk toegankelijk hulpmiddel om de diagnose te bevestigen en de behandeling te vergemakkelijken bij patiënten met klachten van weke delen, waaronder cellulitis, abces, en lymfadenopathie. Deze modaliteit is vooral nuttig bij het identificeren van vasculaire structuren in gebieden zoals de oksel of lies wanneer incisie en drainage zijn geïndiceerd, en kan ook helpen voorkomen dat een buikwandhernia wordt verward met een abces.
Dr Meer is assistent-professor en directeur van echografie voor spoedeisende hulp, afdeling spoedeisende geneeskunde, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr Taylor is assistent professor en directeur van postdoctoraal medisch onderwijs, afdeling spoedeisende geneeskunde, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr. Beck is assistent-professor, afdeling spoedeisende geneeskunde, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia.