Een mannelijke patiënt met type 2 diabetes is in het ziekenhuis opgenomen wegens hyperglykemie en een diabetisch voetulcus als gevolg van het niet innemen van zijn metformine. Deze patiënt is al lange tijd niet therapietrouw met zijn medicijnen vanwege de bijwerkingen. Volgens de patiënt moest hij door de metformine de hele dag overmatig naar het toilet, wat zijn algehele kwaliteit van leven verminderde; daarom is hij een aantal weken geleden gestopt met zijn metformine en voelt hij zich er niet prettig bij om zijn medicatie nog langer voort te zetten. De apotheker die bij de zorg van de patiënt betrokken was, wist niet dat de patiënt met zijn onderhoudsmedicatie was gestopt. De patiënt zei dat hij het niet nodig vond zijn bezorgdheid over het abrupt staken van de medicatie aan iemand kenbaar te maken.
Wanneer een patiënt weigert zijn onderhoudsmedicatie in te nemen die wordt gebruikt om zijn chronische ziekte te behandelen vanwege het ervaren van de veelvoorkomende bijwerkingen, is dit ontegenzeggelijk een groot ethisch probleem voor iedereen die betrokken is bij de gezondheidszorg van de patiënt. Daarom is het van cruciaal belang vast te stellen wie er allemaal betrokken zijn bij en gevolgen ondervinden van het ethische vraagstuk. In deze situatie is de patiënt in hoge mate betrokken, omdat hij een onafhankelijke keuze heeft gemaakt, waarbij hij veel waarde hechtte aan zijn eigen regie, om abrupt te stoppen met zijn onderhoudsmedicatie, wat ongewenst heeft geleid tot een zeer ernstig en schadelijk gezondheidsresultaat. De autonomie van de patiënt, ook wel erkend als het recht op zelfbeschikking, is in dit geval dus van fundamenteel belang. Ook de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, met name de apotheker, die bij de gezondheidszorg van deze patiënt betrokken waren, zijn in het geding, aangezien zij de patiënt bij het begin van zijn behandeling met geneesmiddelen naar behoren hadden kunnen informeren en hem hadden kunnen helpen optimaal profijt te trekken van zijn metformine en zijn optimale gezondheid te bereiken. Gelukkig hebben de bij deze zaak betrokken personen geen illegale handelingen gepleegd. Niettemin, omdat er geen duidelijke therapeutische alliantie tot stand is gekomen tussen de patiënt en de apotheker vanaf hun eerste ontmoeting, heeft de apotheker in dit geval niet voldaan aan zijn morele verplichtingen om de autonome beslissing van de patiënt mede vorm te geven en om het welzijn van de patiënt te behouden en te vergroten. Dit betekent dus dat de apotheker geen waarde heeft gehecht aan welwillendheid, goede verstandhouding, betrouwbaarheid of begeleiding, die allemaal moeten worden gerespecteerd binnen een professionele ethische code.
Er zijn twee uitvoerbare actieplannen die de apotheker in dit scenario kan volgen. Eén manier van handelen is de patiënt te consulteren over zijn medicatie, te evalueren in hoeverre de patiënt zich bewust is van de complicaties die gepaard gaan met zijn chronische ziekte, en het belang van het innemen van zijn onderhoudsmedicatie te bespreken.
Buerki en Votter (2002) moedigen apothekers aan patiëntenconsulten in een privé-setting te houden, zodat de apothekers tijdens de ontmoeting met de patiënt volledig aandachtig kunnen zijn voor de patiënt.3 Dit kan onbetwistbaar worden geïmplementeerd in dit plan van aanpak om een patiëntgerichte omgeving te creëren en het welzijn van alle patiënten te koesteren op een vertrouwelijke manier zoals volgens de Ethische Code voor Apothekers.4 De apotheker kan tegelijkertijd de ethische code toepassen om een band met de patiënt tot stand te brengen door informatie te verstrekken op een manier die begrijpelijk is voor de patiënt en door zijn empathie te tonen om de behoeften van de patiënt te erkennen. Door empathisch te zijn, kan de apotheker zijn begrip van de omstandigheden van de patiënt bevestigen en zich inspannen om de zorgen van de patiënt weg te nemen. De apotheker kan ook de kennis van de patiënt over zijn chronische ziekte en zijn medicatie evalueren. Hopelijk is de patiënt aan het eind van de consultatie in staat om een weloverwogen beslissing te nemen over zijn gezondheid, zoals de medische ethiek voorschrijft. Volgens Mitchell en Selmes (2007) verbeteren het erkennen van de voorkeuren en zorgen van de patiënt, het scheppen van vertrouwen en het verduidelijken van de voordelen en risico’s van medicatietherapie aan de patiënt de therapietrouw aanzienlijk.5 Een aanpak zoals het voeren van een open gesprek met deze patiënt zou zijn therapietrouw aan zijn medicatie dus echt kunnen verbeteren.
Een ander plan van aanpak kan zijn dat de apotheker de patiënt de mogelijkheid biedt voor een alternatieve geneesmiddelentherapie die mogelijk minder bijwerkingen heeft. De apotheker kan dit doen door eerst contact op te nemen met de voorschrijver van de patiënt. De apotheker kan ofwel rechtstreeks een alternatief geneesmiddel voorstellen aan de voorschrijver, ofwel een andere collega raadplegen over een alternatief geneesmiddel dat geschikt is voor deze patiënt en vervolgens het nieuwe advies voorstellen aan de voorschrijver van de patiënt. De apotheker moet dit doen met respect voor de waarden en vaardigheden van de andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg volgens de Ethische Code voor Apothekers. 4 In dit plan van aanpak erkent de apotheker altruïstisch dat het urgent is om het belang van de patiënt voorop te stellen door de primaire zorg van de patiënt over de bijwerkingen van zijn metformine op te lossen.
In overeenstemming met Keszthelyi en Blasszauer (2003) is het belangrijk om de patiënt geen onbetrouwbare informatie en valse hoop te geven, omdat het van cruciaal belang is om het vertrouwen van de patiënt te winnen, zodat de patiënt zich uiteindelijk zal houden aan de aanbevelingen van de apotheker. 6 Daarom moet de apotheker met waarheidsgetrouwheid handelen en de patiënt eerlijke, maar voldoende informatie geven over het nieuwe geneesmiddel en de mogelijke bijwerkingen ervan. De apotheker accepteert in dit geval beter de weerstand van de patiënt tegen zijn therapie. Zij beschermen de waardigheid van de patiënt door hem in staat te stellen zijn eigen barrières te ontdekken in een ondersteunende omgeving en door de patiënt op een niet-agressieve manier te vervolgen over zijn niet-naleving.
De meest optimale aanpak voor het oplossen van dit ethische dilemma zou zijn dat de apotheker zich houdt aan de Ethische Code voor Apothekers, het vertrouwen en de medewerking van de patiënt verdient, en vervolgens de tijd neemt om de patiënt uit te leggen over zijn chronische ziekte en het belang van het innemen van zijn onderhoudsmedicatie. Door de autonomie van de patiënt te ondersteunen en de ambivalentie van de patiënt te onderzoeken, kan de apotheker helpen de weerstand tegen de behandeling te verminderen, de patiënt geruststellen dat het helemaal van hem afhangt, en de patiënt helpen na te denken over de voor- en nadelen van het maken van een verandering in zijn gezondheidskeuzes. Volgens Butterworth (2008) is het omarmen van een patiëntgerichte benadering het meest kritische segment in het verbeteren van de gezondheid van de patiënt en het bereiken van therapietrouw van de patiënt. 7 Deze benadering zal de patiënt in staat stellen om de apotheker te waarderen en te geloven, die oprecht zijn ziekte wil begrijpen en hem wil helpen om zijn onzekerheid om te veranderen te onderzoeken. Dit plan is dus de sleutel tot het opbouwen van de ethisch gebaseerde farmaceutische zorg op een op een convenant gebaseerde relatie gebaseerde manier die het autonome besluitvormingsproces van de patiënt positief kan beïnvloeden.
Het tweede plan van aanpak zou voor deze situatie misschien alleen kunnen werken als de patiënt bevestigt dat hij een probleem heeft met een bepaalde bijwerking die afwezig is in een alternatieve medicatie. Het kiezen van een andere medicatie zal echter de kans op bijwerkingen niet wegnemen, aangezien alle medicijnen hun eigen bijwerkingen hebben. Het belangrijkste probleem in dit geval is dat de patiënt zich niet aan zijn medicatie houdt vanwege de bijwerkingen; het is dus zeer waarschijnlijk dat de patiënt zal vervallen in zijn oude gewoonten en de alternatieve medicatie ook niet zal innemen, gezien zijn medicatieverleden. Ongeacht het feit dat de patiënt het laatste woord heeft in zijn autonome beslissing, heeft de patiënt slechts een klein deel van de vrijheid in zijn beslissingen over zijn medicatie als een apotheker niet ingrijpt. Dit komt doordat de geïnformeerde beslissing van de patiënt in eerste instantie voor hem wordt gevormd door het optreden van de apotheker, dat sterk afhangt van de vraag of de patiënt al dan niet voorlichting heeft gekregen over zijn medicatie. Clifford, Barber, Elliott, Hartley, en Horne (2006) ontdekten dat er veel voordelen zijn wanneer een apotheker voorziet in de behoefte van patiënten aan advies en informatie over hun medicatie.8 Hun onderzoeksresultaten toonden aan dat non-adherentie en de som van patiënten die medicijngerelateerde problemen rapporteerden, significant lager was bij degenen die deze diensten van een apotheker ontvingen en dat deze patiënten een veel positievere kijk op en overtuiging over hun medicatie hadden dan degenen die geen advies van een apotheker ontvingen. Daarom zou een patiëntgericht advies van een apotheker het meest effectief zijn in het verbeteren van de therapietrouw van deze patiënt aan zijn medicijn.
In samenvatting van hoe het actieplan zal worden uitgevoerd, nadat de apotheker de kennis van de patiënt over zijn metformine heeft beoordeeld, kan de apotheker de patiënt vervolgens voorlichten over de gevaren van ongecontroleerde glucosespiegels en verergering van voetulcera. Door deze voorlichting te geven, vergroot de apotheker het bewustzijn en de duidelijkheid over de chronische ziekte bij de patiënt. De apotheker kan de patiënt ook adviseren over de voordelen van het innemen van metformine bij een maaltijd en op dezelfde tijdstippen per dag om de gastro-intestinale bijwerkingen te verminderen, die ook na een paar weken gebruik zouden moeten afnemen. Eenmaal het vertrouwen van de patiënt gewonnen, kan de apotheker de patiënt informeren dat zijn weigering om zijn metformine in te nemen de hoofdoorzaak was van de complicaties van zijn diabetes die leidden tot zijn ziekenhuisopname. Met dat in het achterhoofd zou het belangrijk zijn om de patiënt ook te laten weten dat het milde maagdarmprobleem veel minder schadelijk is, en dat de patiënt zijn huidige therapie moet voortzetten om verslechtering van zijn toestand te voorkomen. De apotheker zou de patiënt ook stap voor stap kunnen voorlichten over het zelfmanagement van diabetes, omdat dit van essentieel belang is om de effectiviteit van zijn anti-diabetesmedicijn te maximaliseren. Uiteindelijk zal de patiënt ervan overtuigd raken dat de apotheker echt het beste voor hem wil.
De apotheker kan tijdens de ontmoeting met de patiënt ook op verschillende bezwaren stuiten en moet beseffen dat niet alle patiënten op dezelfde manier zullen reageren op de informatie die hen wordt verstrekt. Het is essentieel voor de apotheker om routinematig de ethische principes in praktijk te brengen die kunnen helpen bij het omzeilen van handelingen die hun inzet voor het belang van hun patiënt in gevaar kunnen brengen. Het is ook belangrijk voor de apotheker om te handelen met overtuiging van geweten. Zoals eerder gezegd, is het noodzakelijk niet te veel informatie te verstrekken, omdat dit de autonomie van de patiënt kan verzwakken, wat vervolgens kan leiden tot slechte therapietrouw van de patiënt. Volgens de Ethische Code voor Apothekers4 moet de informatie die aan de patiënt wordt verstrekt over zijn medicamenteuze behandeling accuraat en gemakkelijk te begrijpen zijn; de informatie mag echter geen angst of paniek veroorzaken, omdat dit de overtuiging van de patiënt over zijn gezondheidszorg nog verder kan aantasten.
De ethische uitdagingen met betrekking tot een patiënt die weigert zijn medicatie in te nemen vanwege de bijwerkingen, kent vele facetten voor apothekers. Het is duidelijk dat een apotheker altijd empathie moet tonen, autonomie moet aanmoedigen en medeleven moet tonen wanneer hij in contact treedt met de patiënt. Het vertrouwen van de patiënt in zijn apotheker is een essentieel element in de relatie tussen patiënt en apotheker. Aangezien de belangstelling voor het welzijn van de patiënt een van de fundamentele kwaliteiten van een apotheker is, is het uiteindelijke doel van de apotheker dat deze patiënt een zo groot mogelijk gewenst effect van zijn medicatie bereikt en dat hij de zorgen van de patiënt over zijn gezondheid helpt wegnemen. Ondanks alle goede bedoelingen en inspanningen van de apotheker, zijn deze gewenste effecten niet altijd haalbaar als de patiënt ervoor kiest om niet therapietrouw te zijn aan zijn medicatie.1 Daarom is het van cruciaal belang voor de apotheker om een goed professioneel oordeel te vellen door de ethische principes die betrokken zijn bij de gezondheidszorg te handhaven en de daden van weldadigheid te leveren aan alle patiënten door de convenantrelatie tussen de patiënt en de apotheker te respecteren.
1. Li SC. Factoren die therapeutische therapietrouw beïnvloeden: Een overzicht vanuit het perspectief van de patiënt. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Using the patient-centred medicine clinical framework to better appreciate and explore the many barriers to care in Type 2 diabetes. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Ethical Responsibility in Pharmacy Practice. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Code of Ethics for Pharmacists. American Pharmacists Association. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Why don’t patients take their medicine? Redenen en oplossingen in de psychiatrie. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Tijdschrift voor Medische Ethiek. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Influencing Patient Adherence to Treatment Guidelines. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines. Pharmacy World and Science. 2006;28(3):165-170.