Evaluation and Management of Unilateral Ptosis and Avoiding Contralateral Ptosis

Abstract

Het behandelen van unilaterale ptosis kan een uitdaging zijn en een goede preoperatieve evaluatie kan helpen onverwachte uitkomsten op het contralaterale ooglid te voorkomen. De preoperatieve evaluatie zou het testen van de wet van Hering moeten omvatten, die nuttig blijft in het begrijpen van het fenomeen van geïnduceerde contralaterale ooglidretractie in de context van ptosis. Ongeveer 10% tot 20% van de patiënten met een unilaterale ptosis hebben bij klinische evaluatie een zekere mate van geïnduceerde retractie in het contralaterale ooglid. Wanneer de test van Hering bij preoperatief onderzoek positief is, moet de chirurg een bilaterale ptosis procedure overwegen. De chirurgische benadering van unilaterale ptosis hangt af van de ernst van de ptosis en de etiologie ervan, en de chirurg moet weten welke procedure het meest waarschijnlijk het beste resultaat oplevert in geselecteerde gevallen.

Het bereiken van een optimale hoogte en symmetrie kan moeilijk zijn bij ptosischirurgie en de behandeling van unilaterale ptosis van het bovenste ooglid kan een grote uitdaging zijn. De etiologie van unilaterale ptosis is in wezen gelijk aan bilaterale gevallen; de chirurgische aandacht is echter gericht op één ooglid in plaats van op beide. Als gevolg hiervan is er inherent een verhoogd risico van postoperatieve asymmetrie tussen de twee oogleden. Een goede preoperatieve evaluatie kan dergelijke uitkomsten mogelijk verminderen.1,2

Patiënten met ptosis presenteren zich met een abnormaal lage stand van het bovenste ooglid, die aangeboren of verworven kan zijn. In verworven gevallen klagen patiënten vaak over een vermoeid uiterlijk en, als de aandoening ernstig genoeg is, over tekorten in hun superieure gezichtsveld. Om dit te compenseren kunnen patiënten hun kinpositie verhogen of hun frontalis-spier samentrekken om hun wenkbrauwpositie te verhogen (figuur 1). De ooglidpositie wordt voornamelijk gecontroleerd door de werking van het levator-spiercomplex, dat geïnnerveerd wordt door de nervus oculomotoricus. De Muellerspier speelt een kleine rol door sympathische innervatie te geven aan de ooglidstand.

Evaluatie voor ptosis

De juiste evaluatie voor ptosis is essentieel in het identificeren van elke asymmetrie en kan helpen bij het ophelderen van de etiologie van de ptosis. Een goede evaluatie omvat het nemen van nauwkeurige metingen van de oogleden, waaronder de marge tot reflex afstand (MRD), levator functie, palpebrale fissuur, en de superieure ooglid plooi. MRD is de afstand van de rand van het bovenste ooglid tot de centrale corneale reflex (normaal is 4,0-4,5 mm; figuur 2). In het algemeen wordt ooglid asymmetrie bevestigd wanneer het relatieve verschil in MRD tussen beide oogleden 1 mm of meer is. Levator functie meet de afstand van excursie van de bovenste ooglidrand van ver downgaze naar upgaze terwijl de frontalis spier wordt stilgehouden met de hand van de onderzoeker (normaal is 14 mm of meer) (figuur 3). De palpebrale fissuur is de afstand tussen de bovenste en onderste ooglidrand terwijl de patiënt in primaire gaze is (normaal bereik kan variëren van 7-12 mm). De superieure ooglidplooi is de verticale afstand van de superieure ooglidrand tot de natuurlijke ooglidplooi in neerwaartse oogopslag (normaal 8-10 mm).

Er zijn verschillende oorzaken van ptosis, waaronder congenitale, aponeurotische, neurogene, myogene, en mechanische. Congenitale ptosis is het falen van neuronale migratie binnen het levator spiercomplex. Als gevolg van dit falen zijn er vezel- en vetweefsels aanwezig in de spierbuik (in plaats van normale spiervezels), waardoor het vermogen van de levator om samen te trekken en te ontspannen afneemt. Het kan unilateraal of bilateraal zijn, met variabele ernst. Lichte gevallen vertonen een redelijke levatorfunctie, terwijl ernstige gevallen een zeer slechte levatorfunctie vertonen en een afwezige ooglidplooi. Gezien het inherente onvermogen van de levatorspier om te ontspannen, verbetert de ptosis bij downgaze. Voorafgaand aan chirurgische evaluatie, moeten deze patiënten worden geëvalueerd voor amblyopie door een oogarts.

Aponeurotische ptosis wordt ook wel involutionele ptosis genoemd. Dit is de meest voorkomende vorm van ptosis en wordt meestal gezien bij oudere patiënten. Het is het resultaat van een disinsertie of dehiscentie van de levator aponeurosis van zijn distale insertie in het ooglid. Het komt meestal voor bij ouderen als een involutieve aandoening of na oogchirurgie, vaak postcataract ptosis genoemd. Hoewel minder frequent bij jongere patiënten, wordt aponeurotische ptosis geassocieerd met contactlensgebruik, oculair trauma, oculaire chirurgie, en perioculaire infectie. Het dragen van harde contactlenzen heeft een sterkere associatie met verworven ptosis dan het dragen van zachte contactlenzen.3 Aponeurotische ptosis kan bilateraal of unilateraal voorkomen. Patiënten hebben meestal een normale levator functie. De superieure ooglidplooi is echter meestal verhoogd als gevolg van disinsertie of dehiscentie van de levator.

Neurogene ptosis is een innervationeel defect als gevolg van een oculomotorische zenuwverlamming. Patiënten hebben een volledige ptosis zonder levatorfunctie. Het ipsilaterale oog vertoont ook een exotropie (naar buiten gedraaide strabismus) met daaropvolgende stoornissen in adductie, elevatie, en depressie. Patiënten met een neurogene ptosis moeten worden geëvalueerd door een oogarts voor etiologie, die het centrale zenuwstelsel (CNS) aneurysma’s, diabetes, hypertensie, of trauma kan omvatten.

Myogene ptosis wordt gezien in defecten binnen de neuromusculaire junctie of levator spiercomplex; het kan te wijten zijn aan myasthenia gravis of musculaire dystrofie. Mechanische ptosis is het gevolg van zwaartekracht massa effecten of contractie door een litteken.

Hering’s Law and Unilateral Ptosis

Hering’s wet van motorische correspondentie is toegepast op contralaterale ooglid positieveranderingen na unilaterale ptosis chirurgie.2,4 De levator spieren zijn juk spieren, waardoor ze synchroon met elkaar kunnen werken. Als gevolg hiervan kan afferente input van één ooglid de positie van beide oogleden beïnvloeden. In gevallen van ooglid ptosis die superieure gezichtsveld defecten veroorzaken, verhoogt afferente input de innervatie naar beide oogleden in een poging de ptosis te verminderen. Patiënten compenseren dit vaak door de positie van hun voorhoofd te verhogen, in een poging om de frontalis spierfunctie te recruteren om te helpen bij het verhogen van de uiteindelijke ooglidpositie (figuur 4).5 Evenzo kan bij unilaterale ptosis van het bovenste ooglid, het contralaterale bovenste ooglid pseudoretractie vertonen (figuur 5). In dergelijke gevallen kan het ptotische ooglid in feite normaal gepositioneerd lijken, terwijl het contralaterale ooglid hoger rust als gevolg van de wet van Hering.

Bij patiënten met een inadequate preoperatieve evaluatie, kan het niet-geopereerde contralaterale ooglid ptotischer eindigen na unilaterale ptosis reparatie. Het ooglid dat preoperatief ptotisch was, behoudt een normale ooglidstand en er is een verminderde afferente input van dat ooglid, wat resulteert in wenkbrauwelevatie. Als gevolg hiervan behoudt het contralaterale ooglid een lagere positie, met asymmetrie tussen de twee oogleden als gevolg (figuur 6). Om optimale resultaten te bereiken bij de behandeling van unilaterale ptosis, moet de chirurg een grondige preoperatieve evaluatie uitvoeren, waarbij pseudoretractie wordt ontmaskerd.

ontmaskering van pseudoretractie

Vorige studies hebben gesuggereerd dat ongeveer 10% tot 20% van de patiënten met unilaterale ptosis bij klinische evaluatie een zekere mate van geïnduceerde retractie in het contralaterale “normale” ooglid vertonen.1,2,6 In de meeste gevallen is het effect subtiel en lijkt het contralaterale ooglid eigenlijk “normaal”. Hoewel dit minder vaak voorkomt, kan de geïnduceerde elevatie soms voldoende zijn om ooglidretractie boven de superieure limbus van het oog te produceren.

Er kunnen verschillende tests worden uitgevoerd om de pseudoretractie te ontmaskeren en vast te stellen of de patiënt zich presenteert met bilaterale ptosis in plaats van unilaterale ptosis. Deze tests kunnen op deze mogelijkheid anticiperen en kunnen een ongewenst postoperatief resultaat voorkomen. Occlusie van het ptotische oog, manuele elevatie van het ptotische oog, en de fenylefrine test zijn verschillende methoden die kunnen worden gebruikt om pseudoretractie in het contralaterale ooglid vast te stellen. Alle zijn effectief in het ontmaskeren van contralaterale ptosis4,7-9; niettemin vergeleek een studie alle drie de methoden en suggereerde een hoger succespercentage bij gebruik van de handmatige elevatie test. De fenylefrine test kan echter gevoeliger zijn in milde gevallen van ptosis, en is een waardevolle aanvullende methode voor handmatige elevatie in dergelijke gevallen.2

In het algemeen wordt de ooglidpositie (MRD) gemeten na het uitvoeren van een van deze beschreven tests. Een afname van 1 mm of meer in de contralaterale ooglidstand wordt beschouwd als een positieve test. In dergelijke gevallen moet de patiënt worden gewaarschuwd voor de verhoogde kans op postoperatieve ptosis in het contralaterale oog en moet de chirurg een bilaterale ptosisoperatie overwegen. Niettemin hebben zowel anekdotische ervaringen als een recente studie aangetoond dat, ondanks een negatieve Hering test, er mensen zijn die toch een postoperatieve afname van hun MRD kunnen ontwikkelen met als gevolg ptosis.4,7-9 Helaas zijn de factoren die patiënten voor dit scenario kunnen predisponeren onzeker en patiënten met unilaterale ptosis met een negatieve Hering-test moeten ook worden geadviseerd over de mogelijkheid van postoperatieve contralaterale ptosis.

Oclusie van het oog

Een korte occlusie van het ptotische ooglid wordt uitgevoerd door ofwel het ooglid dicht te tapen of gedurende ten minste 15 seconden te patchen. Deze techniek werd de minst gevoelige onder de beschreven tests bevonden.2 Hoewel omslachtig en niet praktisch in de klinische setting, kan langdurige patching van het oog gevoeliger zijn in het detecteren van dit fenomeen.

Handmatige elevatie van het ptotische oog

Handmatige elevatie van het ptotische ooglid (met de vinger van de onderzoeker of met een wattenstaafje) is nog steeds de meest gevoelige test voor het identificeren van contralaterale ptosis. Indien het ptotisch ooglid manueel wordt opgetild tot aan de limbus superior door de onderzoeker, laat dit de patiënt toe om het oog te blijven fixeren, maar verwijdert het de noodzaak voor overdreven innervatie van beide oogleden in een poging om de ptosis te verminderen. Als gevolg hiervan keert het contralaterale ooglid na enkele seconden terug naar zijn normale positie. Wanneer het met de hand opgetilde ooglid vervolgens wordt losgelaten, wordt de afferente input naar beide oogleden opnieuw verhoogd en resulteert in een toename van de ooglidpositie van het contralaterale oog.

Fenylefrine Test

Een oogheelkundige oplossing van 2,5% fenylefrine hydrochloride wordt in het ptotische oog gebracht. Ooglid posities worden geëvalueerd 10 minuten na instillatie van de druppel. Fenylefrine tilt het ooglid farmacologisch op door de spier van Mueller te stimuleren, een sympatisch geïnnerveerde liftspier van het bovenste ooglid. Hoewel niet zo gevoelig als de manuele elevatietest, wordt de fenylefrine test nog steeds veel toegepast en kan hij gevoeliger zijn in milde gevallen van ptosis door de langdurige lift die hij geeft.

Oculaire dominantie en de relatie met ptosis

Hoewel het niet noodzakelijk is om te beoordelen op oculaire dominantie (d.w.z. welk oog de patiënt verkiest bij het bekijken van een voorwerp), hebben studies aangetoond dat niet-dominante ogen een hogere graad van ptosis hebben. Bovendien is het waarschijnlijker dat ptosis van het dominante oog gepaard gaat met geïnduceerde elevatie van het contralaterale ooglid.2 Oculaire dominantie kan worden bepaald met verschillende technieken. Wij geven de voorkeur aan een variant van de test van Scobee.10 In het kort wordt deze test afgenomen om te bepalen welk oog de patiënt verkiest tijdens binoculaire fixatie op een doel. Terwijl de patiënt wordt gevraagd te focussen op een fixatiedoel op 6 meter afstand, wordt hem of haar ook gevraagd met beide handen een karton met een gat van 1 cm in het midden op te tillen. De patiënt wordt dan geïnstrueerd om het doel te vinden met één oog dicht. Dit wordt twee keer herhaald ter bevestiging. De meeste patiënten zullen consequent hetzelfde oog verkiezen bij alle pogingen.

Behandeling

De chirurgische benadering van unilaterale ptosis hangt af van de ernst en de etiologie. Patiënten met ernstige ptosis met slechte levatorfunctie zullen moeten worden behandeld met een frontalis-sling procedure. Levatorresectie via een anterieure (transcutane) benadering is geïndiceerd in gevallen met een redelijk tot goede levatorfunctie (ten minste 5 mm levatorfunctie). Patiënten met een redelijk goede of uitstekende levatorfunctie kunnen worden behandeld met een posterieure benadering of een anterieur herstel van de aponeurosis.11

Congenitale ptosis moet meestal vroeg worden aangepakt als amblyopie een probleem is, vooral in unilaterale gevallen. Afhankelijk van de levatorfunctie kunnen verschillende procedures de ptosis effectief corrigeren. Een slechte levatorfunctie (<4 mm) vereist een frontalis-sling procedure,12 terwijl een goede levatorfunctie (>4 mm) kan worden gecorrigeerd met een levatorresectie.13

Voor aponeurotische ptosis zijn verschillende opties beschikbaar, afhankelijk van de ernst van de ptosis. Bijvoorbeeld, een posterieure benadering (bijvoorbeeld, Fasanella-Servat procedure of Müller-conjunctivale resectie) kan milde gevallen corrigeren. Als alternatief kan een anterieure benadering met reïnsertie of advancement van het levatorspiercomplex worden uitgevoerd.14 Recentelijk zijn verschillende modificaties van de traditionele anterieure benadering beschreven, zoals een anterieure benadering met kleine incisie15 en een anterieure benaderingstechniek in drie stappen die met goede nauwkeurigheid onder algehele anesthesie kan worden uitgevoerd.16

Ondanks deze richtlijnen is het gewoonlijk de voorkeur van de chirurg welke procedure de beste is. Wij bevelen aan de Fasanella-Servat procedure uit te voeren in lichte tot matige gevallen van ptosis. Wij hebben vastgesteld dat het een uiterst voorspelbare ingreep is die geen medewerking van de patiënt vereist en die kan worden uitgevoerd onder algemene verdoving in combinatie met andere esthetische ingrepen. Bovendien is het vrij van grote complicaties en biedt het de unieke mogelijkheid om de ooglidpositie en -contour postoperatief aan te passen.17 Andere voordelen zijn een efficiënte operatie met minimale weefseldissectie en een relatief snelle postoperatieve hersteltijd.

De Fasanella-Servat Procedure

Lokale anesthesie van 2% lidocaïne met 1/100.000 eenheden epinefrine wordt toegediend om de huid van het bovenste ooglid subcutaan te infiltreren. Patiënten kunnen onder toezicht intraveneuze sedatie of algehele anesthesie krijgen. Zodra beschermende hoornvliesschilden zijn geplaatst, wordt een typische blepharoplastie incisie gemaakt langs de bovenste ooglidplooi met een #15 mesje. Een conservatieve resectie van huid en preseptale orbicularis oculi spier kan worden uitgevoerd in gevallen van dermatochalasis, gevolgd door het openen van het orbitale septum en het contouren van mediaal en centraal orbitaal vet. Het bovenste ooglid wordt dan geëvert (figuur 7) en twee symmetrisch gevormde, gebogen hemostat klemmen worden van tip tot tip geplaatst voor een tarsoconjunctivale resectie van 2, 4, of 6 mm, overeenkomend met de vereiste hoeveelheid lift (1, 2, of 3 mm, respectievelijk; figuur 8). Er wordt voor gezorgd dat het centrale deel van het ooglid overeenkomt met de grootste hoeveelheid tarsale resectie. Een 5-0 nylon hechtdraad wordt door het centrale aspect van de ooglidwond gehaald en lateraal gehoekt om net onder de klemmen langs het posterieure aspect van het ooglid naar buiten te gaan (afbeelding 9). De hechtdraad wordt dan onder de hemostaten doorgebracht op een lopende, ingegraven manier van lateraal naar mediaal. Elke uitgang van een pass wordt behandeld als het ingangspunt voor de volgende pass, waardoor begraven alle lussen van de hechtdraad (figuur 10). Nadat de hechtdraad onder de gehele lengte van de twee klemmen is doorgevoerd, wordt een mesje #15 gebruikt voor een tarsoconjunctivale resectie van het weefsel distaal van de klemmen (figuur 11). De hemostaten fungeren als geleiders voor het #15 mes, om veilig de gewenste hoeveelheid weefsel te verwijderen terwijl de lopende hechtdraad wordt beschermd. De 5-0 nylon wordt vervolgens doorgegeven vanaf het posterieure en mediale aspect van de tarsus en onder een hoek om net naast de tegenoverliggende arm van de hechtdraad in de ooglidwond naar buiten te gaan. De hechtdraad is gebonden met meerdere knopen en lang gelaten voor externalisatie en gemakkelijk terug te halen. De ooglidwond wordt gesloten met een lopende 5-0 nylon subcuticulaire hechting, met onderbroken 6-0 nylon hechtingen lateraal. Het ooglid wordt gekleed met mastisol en Steri-strips (3M Healthcare, St. Paul, Minnesota).

.

.

;

:

–

;

.