Gebarsten milt slagader Aneurysma: Zeldzame oorzaak van shock gediagnosticeerd met echografie aan de bedzijde

Introduction
Case report
Discussion
Conclusion

INTRODUCTIE

Ruptured splenic artery aneurysm (SAA) is een zeldzame aandoening die uitdagend is om te diagnosticeren gezien de aspecifieke presentatie. Niet-specifieke buikpijn komt vaak voor op de spoedeisende hulp (ED) en vertegenwoordigt 4-5% van de klachten.1 De incidentie van SAA’s is laag, incidenteel gezien bij slechts 0,78% van de patiënten die angiografie ondergaan.2 Slechts ongeveer 10% van deze patiënten scheurt.3 Wij rapporteren een geval van scheuring van een miltaderarterie-aneurysma dat de waarde benadrukt van echografie uitgevoerd op de ED in het verkorten van het differentieel, het verkorten van de tijd tot diagnose, en het veranderen van het behandelplan met voordelen voor de uitkomst van de patiënt. Deze studie hoefde niet te worden goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van onze universiteit, omdat casestudies door onze instelling niet worden beschouwd als “onderzoek met menselijke proefpersonen”.”

CASE REPORT

Een 41-jarige vrouw meldde zich op de eerste hulp met scherpe, stekende pijn op de borst die uitstraalde naar de buik en de rug met misselijkheid en diaphorese. Ze meldde dat ze al enkele maanden diffuse buikpijn had en gaf toe slechts af en toe alcohol te gebruiken. Cholecystectomie was haar enige chirurgische voorgeschiedenis.

Initiële vitale functies waren BP 82/60 en pols 110. Lichamelijk onderzoek toonde een diffuus gevoelige buik met toenemende pijn in het linker bovenkwadrant en epigastrische regio’s. De vitale functies verbeterden aanvankelijk met een intraveneuze (IV) vloeistofbolus.

Het initiële differentieel omvatte een gastro-intestinale bloeding, sepsis, myocardinfarct, aortaire noodsituaties, zwangerschapscomplicaties inclusief ectopische en geperforeerde viscus.

De röntgenfoto van de borst en het elektrocardiogram waren normaal. Ondanks aanvankelijke stabilisatie werd de patiënt opnieuw hypotensief met tekenen van diepe shock, waaronder een asgrauw uiterlijk, verminderde mentale status, en zwakke, ijle polsslagen.

Echografie aan het bed werd uitgevoerd om de fysiologie van de patiënt en de mogelijke etiologie van de shock te evalueren. De hartfoto’s waren beperkt, maar toonden geen effusie of duidelijke verwijding van de rechter ventrikel, en de linker ventrikelfunctie leek krachtig (Figuur 1, Frame 1). De gevisualiseerde delen van de abdominale aorta waren van normaal kaliber, zoals te zien is in afbeelding 1, beeld 2. Uitgebreide vrije peritoneale vloeistof met gebieden van verhoogde en gemengde echogeniciteit werd waargenomen in Morison’s zak (figuur 1, Frame 3, en video), de paracolic goten en het bekken (figuur 1, Frame 4, en video). Er was uitgebreide stolselvorming in het epigastrium en linker bovenkwadrant (Figuur 2, Frames 1-3), maar niet rond de milt, die normaal leek (Figuur 2, Frame 4). Er waren geen duidelijke adnexale massa’s (Figuren niet beschikbaar als gevolg van technische machine opslag storing) en de eerder bestelde humaan choriongonadotrofine (HCG) was negatief teruggekeerd.

Op dit punt werd het differentieel gewijzigd en omvatte het een spontane scheuring van de milt, maar op grond van eerdere ervaring van de arts werd dit minder waarschijnlijk geacht omdat de milt er op echografie normaal uitzag. Hemorragische pancreatitis werd overwogen, maar de omvang van de intraperitoneale bloeding en de klinische presentatie leken niet consistent. Gebroken ectopische zwangerschap en hemorragische ovariumcyste werden ook onwaarschijnlijk geacht gezien het ontbreken van een adnexale massa en negatief HCG. SAA werd als de meest waarschijnlijke diagnose beschouwd gezien de algemene klinische en sonografische bevindingen, met name diffuus atraumatisch hemoperitoneum, de gelokaliseerde stolselvorming in het epigastrium en linker bovenkwadrant en het gebrek aan bevindingen om andere differentiële overwegingen te ondersteunen.

Voldoende intraveneuze toegang werd verzekerd en reanimatie met bloed werd gestart terwijl de patiënt onmiddellijk naar radiologie werd gebracht voor computertomografie (CT) angiografie, die meerdere SAA’s en aanhoudende bloeding toonde. Interventieradiologie en chirurgie werden geraadpleegd. De patiënt werd naar een dubbele angiografie/operatiekamer gebracht waar embolisatie van de miltader werd uitgevoerd, gevolgd door open evacuatie van het hematoom, splenectomie, distale pancreatectomie en verdere bloedingcontrole. De reanimatie volgde een massaal transfusieprotocol, resulterend in de toediening van in totaal zeven eenheden verpakte rode bloedcellen, vier eenheden vers ingevroren plasma, één eenheid bloedplaatjes en cryoprecipitaat, naast autotransfusie tijdens de operatie. Ze deed het goed postoperatief.

DISCUSSIE

Geruptureerde SAA’s zijn een ongewone oorzaak van hemorragische shock, maar de miltader is goed voor 60% van de viscerale aneurysma’s.2 SAA’s hebben een 4:1 vrouw tot man ratio statistisch gerelateerd aan multipariteit met een gemiddelde van 3,5 zwangerschappen.2 Dit wordt verondersteld te zijn gerelateerd aan hormonale invloeden en verhoogde miltaderwand stress van portale hypertensie tijdens de zwangerschap. Er wordt ook verondersteld dat portale hypertensie door andere oorzaken een bijdragende factor is.2 Onze patiënte had geen bekende risicofactoren voor een gescheurde SAA anders dan haar vrouwelijk geslacht, waardoor ze een lage waarschijnlijkheid had voor deze diagnose.

Na scheuring veroorzaken SAA’s aanzienlijk bloedverlies met hemodynamische instabiliteit die typisch optreedt in 6-96 uur, wat tijd geeft voor reparatie als de diagnose wordt gesteld. Het sterftecijfer varieert van 10-36% bij niet-zwangere patiënten3-4 , maar verdubbelt bij zwangere patiënten en patiënten met reeds bestaande portale hypertensie.4 Snelle diagnose en interventie zijn van cruciaal belang.

Initiële presentatie van ruptuur is pijn op de borst gevolgd door hemodynamische instabiliteit 6-96 uur later. Het vertraagde bloedverlies wordt veroorzaakt door het “dubbele ruptuurfenomeen”, waarbij het bloed aanvankelijk in de kleine ommentale zak blijft, waardoor het begin van de intraperitoneale bloeding wordt vertraagd.5 Dit biedt een venster voor diagnose en behandeling dat het huidige sterftecijfer kan verminderen.

Geruptureerd SAA wordt het vaakst gemeld tijdens de zwangerschap. Slechts enkele gerapporteerde gevallen beschreven het gebruik van echografie aan het bed om hemoperitoneum vast te stellen voorafgaand aan een open laparotomie. Jackson et al.4 beschreven twee gevallen van vrouwen met hemodynamische collaps: een bij een patiënt bij 35-weken zwangerschap en een andere bij een vrouw met tekenen van shock en een vermoedelijke obstetrische etiologie. Grousolles et al.5 melden een vrouw met een zwangerschapsduur van 6 weken die zich presenteerde met tekenen van shock en een aanvankelijke vermoedelijke diagnose van een gescheurde ectopische zwangerschap. Heitkamp et al.6 melden een vrouw met een zwangerschapsduur van 31 weken die klaagde over plotselinge hevige buikpijn en hypotensie, met hemoperitoneum op echografie, die een laparotomie onderging waarbij een vermoedelijk gescheurd SAA werd geïdentificeerd en chirurgisch behandeld.

De diagnose SAA treedt voornamelijk op wanneer een CT met contrast wordt besteld als onderdeel van de work up van buikpijn of tijdens een exploratieve operatie voor niet-traumatisch hemoperitoneum.

Etiologieën van niet-traumatisch hemoperitoneum met hemodynamische instabiliteit zijn onder meer een gescheurd vasculair neoplasma in een vast orgaan, een spontane ruptuur van de milt, een gescheurde ectopische zwangerschap, een ruptuur van de baarmoeder tijdens de zwangerschap, een ruptuur van de baarmoederslagader of een intraperitoneale abdominale aorta-aneurysmaruptuur. Een gescheurde hemorragische ovariumcyste kan hemoperitoneum veroorzaken, maar hypotensie is atypisch.7 Wanneer SAA zich tijdens de zwangerschap voordoet, wordt 70% aanvankelijk gediagnosticeerd als een uterusruptuur.8

Bij het gebruik van echografie om gevallen van niet-traumatische shock met hemoperitoneum te beoordelen, kan een zorgvuldige overweging van de differentiële diagnose met een snelle maar systematische sonografische evaluatie de meest waarschijnlijke etiologie suggereren. In dit geval impliceerde de afwezigheid van stolsel of vocht rond de milt dat een spontane miltruptuur onwaarschijnlijk was. Deze overtuiging was vooral gebaseerd op ervaring van de arts, maar er zijn ook rapporten van spontane miltruptuur die splenomegalie, perisplenisch hematoom en/of vochtcollecties als veel voorkomende sonografische bevindingen rapporteren.9 De afwezigheid van adnexale massa’s en negatief HCG maakten ectopische of andere adnexale etiologieën onwaarschijnlijk. De normale diameter van de aorta maakte een intraperitoneale abdominale aorta ruptuur onwaarschijnlijk. Andere baarmoederpathologie werd onwaarschijnlijk geacht gezien de grosso modo normale grootte van de baarmoeder en het feit dat dit typisch complicaties van latere zwangerschap zijn. Tenslotte wees de gelokaliseerde, uitgebreide stolselvorming in het epigastrium en linker bovenkwadrant sterk op een gescheurde SAA. Aanvullende analyse met kleur en Doppler modaliteiten kan worden overwogen voor vergelijkbare gevallen, maar werden in dit geval niet uitgevoerd. Voorlopige diagnose gemaakt met behulp van een gemodificeerde snelle echografie in shock10 protocol bij patiënten met hemodynamische instabiliteit correleert sterk met de uiteindelijke diagnoses,11 wat suggereert dat echografie potentieel heeft in het begeleiden van de eerstelijns therapeutische aanpak, zoals het in dit geval deed.

CONCLUSIE

We rapporteren een patiënt die zich presenteerde met aspecifieke klachten en ongedifferentieerde hypotensie waarbij echografie aan het bed hielp bij het drastisch veranderen van het differentieel. Vroegtijdige identificatie van de zeldzame diagnose van een gescheurd aneurysma van de miltslagader leidde tot een snelle interventie en een gunstiger resultaat voor de patiënt. Dit geval illustreert verder het nut van echografie aan het bed bij de evaluatie van kritisch zieke patiënten, in het bijzonder bij ongedifferentieerde shock. Wij stellen een snelle maar systematische echografische evaluatie voor om te helpen bij het bepalen van de etiologie van een niet-traumatisch hemoperitoneum dat shock veroorzaakt. De afwezigheid van sonografische tekenen van andere etiologie gecombineerd met de vondst van uitgebreide stolselvorming in het epigastrium en linker bovenkwadrant kan wijzen op een gescheurd splenisch arterieel aneurysma in een vroeger stadium van het beloop van de patiënt, wat de diagnose en het beheer kan bespoedigen, en mogelijk het resultaat kan verbeteren.

Voetnoten

Sectie-editor: Rick A. McPheeters, DO

Volledige tekst beschikbaar via open access op http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Correspondentieadres: Joseph Minardi, MD, West Virginia University, Department of Emergency Medicine, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. E-mail: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765

Submission history: Revisie ontvangen 12 maart 2015; Ingediend 6 juni 2015; Geaccepteerd 24 juli 2015

Conflicts of Interest: Door de WestJEM artikel indieningsovereenkomst, zijn alle auteurs verplicht om alle affiliaties, financieringsbronnen en financiële of management relaties die kunnen worden opgevat als potentiële bronnen van bias bekend te maken. De auteurs maakten er geen bekend.

1. Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med. 1995;13(3):301.

2. Berceli SA. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005;18:196-201.

3. Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, et al. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-757.

4. Jackson HT, Diaconu SC, Maluso PJ, et al. Ruptured splenic artery aneurysms and the use of an adapted FAST protocol in reproductive age women with hemodynamic collapse: a case series. Case Reports in Emergency Medicine. 2014.

5. Groussolles M, Merveille M, Alacoque X, et al. Ruptuur van een arteria splenica aneurysma in het eerste trimester van de zwangerschap. JEM. 2011;41(1):e13-e16.

6. Heitkamp A, Dickhoff C, Nederhoed J, et al. Gered van een fatale vlucht: Een gescheurd arteria splenica aneurysma bij een zwangere vrouw. Int J Surg Case Rep. 2015(8):32-34.

7. Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, et al. Spontaan hemoperitoneum: een bloederige puinhoop. Emerg Radiol. 2007;14(2):65-75.

8. Barrett JM, van Hooydonk JE, Boehm FH. Zwangerschapsgerelateerde ruptuur van arteriële aneurysma’s. Obstetrical and Gynecological Survey. 1982;37(9):557-566.

9. Gedik E, Girgin S, Aldemir M, et al. Non-traumatic splenic rupture: report of seven cases and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(43):6711-6.

10. Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. Het RUSH onderzoek: Rapid ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.

11. Volpicelli G1, Lamorte A, Tullio M, et al. Point-of-care multiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department. Intensive Care Med. 2013;39(7):1290-8.